Icu Askep Post Op Laparatomi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI DI RUANG ICU RS PELABUHAN JAKARTA Tanggal Masuk

:

22-08-2015

No. Register

:

00 15 19

Tanggal Operasi

:

17-08-2015

Nomor Bed

:

3

Tanggal Pengkajian

:

22-08-2015

Ruang/Kelas

:

Intensive

Diagnosa Medis

:

Post Op Laparatomi

Care/non kls

IDENTITAS KLIEN Nama

:

Tn. S

Umur

:

72 tahun

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Agama

:

Islam

Suku/Bangsa

:

Jawa//Indonesia

Bahasa

:

Indonesia

Pendidikan

:

SMA

Pekerjaan

:

Pensiunan PP II

Alamat

:

Jl. Kp. Korajan rt 01/02 penggilingan

Alamat yang mudah dihubungi

:

-

Ditanggung oleh

:

BAPEL

I.

PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda kesadaran somnolen keadaan umum lemah.

II.

PENGKAJIAN KESADARAN Saat dilakukan pengkajian kesadarannya somnolen GCS =.E 3 V 2 M 5

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada kemungkinan fraktur cervical. B. Breathing dan Ventilasi Frekuensi napas 20 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada bunyi napas tambahan. C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan Nadi 99 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma D. Disability Tingkat kesadaran klien

: somnolen

GCS

: Eye Verbal

: 3 (dengan panggilan) : 2 (mengerang)

Motorik : 5 (terlokalisir ) Total GCS Sensorik

: 10  Pupil

Keadaan ekstremitas

: isokor +/+ : kemampuan motorik klien mengalami Lemah

Refleks

: normal

Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang. IV. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Riwayat Penyakit Klien kiriman dari RS I dengan post op laparotomy perforasi gaster 1 minggu yang lalu dengan kesadaran somnolen . 1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy 2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen 3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen 4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4)

Keterangan: 0 : Tidak nyeri 1 sampai 3 : Nyeri ringan 4 sampai 6 : Nyeri sedang 7 sampai 10 ; Nyeri berat 5. Time

: nyeri timbul pada saat klien bergerak

B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur 1. TD

: 101/66 mmhg

2. Nadi

: 99 x/mnt

3. Pernafasan

: 20 x/mnt

4. Suhu

: 36,50C

5. Saturasi

: 99%

C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki) 1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah Rambut klien berwarna hitam, lurus, ada luka dan tidak perubahan pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing. b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna kemerah-merahan (kering). c. Periksa leher Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan. 2. Pengkajian Dada Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi 3. Abdomen dan Pelvis

Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op. P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4) Keterangan : 0 = Tidak nyeri 1 sampai 3 = Nyeri ringan 4 sampe 6 = Nyeri sedang 7 sampe 10= Nyeri berat T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak. 4. Ekstremitas Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang infuse 2, Line I RL + 50 Meq drip II Nacl 0,9% 2000/24 jam Fasorbid 2Mg /jam/syring pump Vascon 0,05 Micro/jam /syring pump Pada ekstremitas bawah bagian kiri 5. Tulang Belakang Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet maupun luka. 6. Psikososial Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hasil pemeriksaan pada tanggal 22-08-2015 Pemeriksaan Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV

12,9 17,45 4,95 37,5 142

11.0 – 15.0 4.0 – 10.5 4.50 – 6.00 40 – 50 150 – 350 11.5 – 14.7

g/dl ribu /ul juta/ul vol% ribu/ul %

MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC

75 26 35

80.0 – 97.0 27.0 – 32.0 32.0 – 38.0

fl pg %

Kimia Hati dan Jantung Albumi

2,0

3.5 – 5.0

g/dl

2. Rontgen Pada tanggal 25-08-2015 CT Scanning hasil atropi cerebri 3. Pengobatan Pada tanggal 22-08-2015

V.

-

Infus RL + KCL 50 Meq

-

Infus Nacl 0,9%

-

Vascon 0,05 Micro /jam/syringe pump

-

Fasorbid 2 mg/jam/syringe pump

-

Aminofluid : Evelip 100cc 1;2;1

-

Meropenem

-

Cravit

3 x 750 mg

-

Enzimplex syrup

3 x 2 cth

-

Nefrisol

6 x 250 cc

ANALISA DATA

3 x 1 gr

No Data Subjektif & Objektif 1 DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : 101/66 R : 20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,50C - Inf. Rl + KCl 50 Meq - Inf. 2 : Nacl 0,9% Total 15002000 / 24 jam - Pembuangan drainase 150 cc/24 jam 2

DS: Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak O:

-

3

-

4

DS

-

Intake yang tidak adekuat

Masalah Kekurangan volume cairan dan elektrolit

Insisi pembedahan

Nyeri (akut)

Adanya insisi pembedahan Laparatomy

Resiko terjadi nya infeksi

Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 4 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 sampe 3 : nyeri ringan 4 sampe 6 : nyeri sedang 7 sampe10 : nyeri berat

DS: DO: -

Etiologi

Tanda-tanda vital TD : 101 R : 20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 500 mg Merofenem 3 x 1 gr

DO

Klien tampak berbaring di tempat tidur - Klien tanpak terlihat lemah - TTV : TD : 101/60 R :20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,50C - Inf. Rl + KCL 50 Meq - Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 15002000 /24 jam Pembuangan drainase  150 cc/24 jam -

VI. DAFTAR MASALAH No Diagnosa Keperawatan 1 Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan: DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : 101/60 R :20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,50C - Inf. Rl + KCL 50 Meq - Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 15002000 /24 jam - Pembuangan drainase  150 cc/24 jam 2 Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan ditandai dengan: DS: Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak DO: - Klien terlihat gelisah - Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 4 (nyeri sedang) Keterangan :

Tanggal Muncul 22 Agustus 2015

Tanggal Teratasi

22 Agustus 2015

0 : tidak nyeri 1 sampe 3 : nyeri ringan 4 sampe 6 : nyeri sedang

7 sampe 10 : nyeri berat No

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Muncul

Tanggal Teratasi

3

Resiko terjadi nya infeksi berhubungan dengan adanya insisi pembedahan Laparatomy ditandai dengan: DS: DO:

-

4

22 Agustus 2015

Tanda-tanda vital Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (status tirah baring) ditandai dengan : DS: Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus DO:

-

22 Agustus 2015

Klien bed rest total Klien terlihat lemah

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1

Hari/Tgl/ Jam Sabtu, 22 Agustus 2015

Dx. Kep.

Tujuan Dalam 3x24 jam perawatan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dikembalikan dengan kriteria hasil: - Input dan output seimbang - TTV stabil

Intervensi Keperawatan 1) Monitoring vital sign 2) Ukur intake dan out put cairan 3) Berikan cairan pengganti 4) Pertahankan infuse tetap terpasang 5)

Obs turgor kulit pasien

Rasional 1. Mengkaji status kesehatan klien 2. Mengetahui intake dan output cairan 3. Pemberian cairan yang benar mempercepat keseimbangan 4. Mempertahankan keseimbangan cairan 5. Membantu pemulihan

No 2

3

4

Hari/Tgl/ Jam Sabtu 22 Agustus 2015

Sabtu 22 agustus 2015

Sabtu 22 agustus 2015

Dx. Kep.

Tujuan

Intervensi Keperawatan

Rasional

Dalam 3x24 jam perawatan diharap kan nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi dengan kriteria: - Klien tidak gelisah lagi - Pada daerah bekas operasi tidak terlihat lagi kemerahan - Klien tidak meringis lagi - Skala nyeri 0

1. Kaji skala nyeri pasien 2. Lakukan tehnik relaksasi nyeri 3. Berikan support 4. Berikan penkes 5. Berikan analgetik sesuai prosedur

1. Untuk mengetahui tingkat / skala nyeri pasien 2. Mengurangi rasa nyeri 3. Mengurangi rasa nyeri 4. Mengurangi rasa nyeri

Tidak terjadinya infeksi selama perawatan dengan kriteria evaluasi: - Tidak ada tandatanda peradangan

1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji tanda-tanda peradangan

1. Tanda awal adanya telah terjadi infeksi 2. Penanganan diri terhadap adanya infeksi 3. Menghindarkan terjadinya infeksi

Klien kembali dapat beraktivitas secara normal dalam 3 hari perawatan dengan kriteria: - Klien mampu mengidentifikasi faktor yang memperberat aktifitas - Klien mampu beraktivitas dalam terapi - Klien mendemonstrasikan kekuatan untuk beraktivitas

3. Rawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4. Pertahankan teknik sterilisasi 5. Kolaborasi penggunaan antibiotic 1. Kaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2. Bantu melaksanakan aktifitas 3. Latih aktifitas secara bertahap

4. Menghindarkan terjadinya infeksi 5. Membunuh kuman bakteri 1. Mengidentifikasi kemampuan klien 2. Mempermudah dalam aktifitas klien 3. Melatih aktifitas anak mengembalikan ke aktifitas normal

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1

Hari/Tgl/Jam Sabtu 22 agustus 2015

Dx. Kep.

Tindakan 1) Memantau tanda-tanda vital dan catat 2) Mengukur haluaran dan masukan 3) Memberikan cairan pengganti 4) Mempertahankan infuse tetap terpasang

Evaluasi S:

-

O:

-

-

2

Sabtu 22 Agustus 2015

1) Mengkaji pola istirahat 2) Melakukan tehnik relaksasi nyeri 3) Mensupport pasien 4) Memberikan analgetik sesuai prosedur

Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah TTV : TD : -101/60 mmhg N : 99 x/mnt RR : 20 x/mnt SH : 36,30C Klien tampak kurus Pembuangan drainase  150 cc/24 jam Inf RL + KCL 50 Meq Inf jalur 2 Nacl 0,9 % Total 15002000 /24 jam

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak

O:

-

Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

No 3

4

Hari/Tgl/Jam Sabtu 22 agustus 2015

Sabtu 22 agustus 2015

Dx. Kep.

Tindakan 1) Mengobservasi tandatanda vital 2) Mengkaji tanda-tanda peradangan 3) Merawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4) Mempertahankan teknik sterilisasi 5) Berkolaborasi penggunaan antibiotic

1) Mengkaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2) Membantu melaksanakan aktifitas

DAFTAR PUSTAKA

Evaluasi S:

-

O:

-

-

Tanda-tanda vital TD : 101/66 HR : 99 x/mnt RR : 20 x/mnt SH : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 500 mg Meropenem 3 x 1 gr

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S: O:

-

Klien bed rest total Klien terlihat lemah

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC. Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. Soeparman. Dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.