ICH

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Pendahuluan Perdarahan intracerebral atau Intracerebral haemorrhage (ICH) adalah penyakit yang sering dengn insiden dari 11-23 kasus dari 100,000 pertahun.walaupun ia termasuk 10-15% dari semua strokes,tetapi ia adalah paling fatal subtype stroke yang

bisa

mengakibatkan kematian lebih dari 40%.Perdarahan intracranial dapat diklasifikasikan dari aspek anatomi dan aspek etiologi.Berdasarkan dari anatomi terdapat beberapa perdarahan seperti perdarahan parenkim,subarachnoid,subdural,epidural,perdarahan supra dan infratentorial.Berdasarkan aspek etilogi perdarahan primer atau spontan boleh dibedakan dengan perdarahan sekunder.Perdarahan primer merupakan perdarahan spontan yang mana disebabkan oleh penyakit hipertensi arteri.Perdarahan sekunder terjadi akibat trauma,tumor, dan akibat pengunaan obat1.

Gambar 1 :Perdarahan intrserebral2

1

Gambar : Perdarahan intraserebarl2 Perdarahan intracerebral adalah tipe stroke yang disebabkan oleh perdarahan yang disebabkan oleh perdaharahan dari jaringan otak itu sendiri.Stroke terjadi apabila jaringan otak kekurangan oksigen kerana adanya gangguan pada suplai darah3.ICH paling senang terjadi disebabkan oleh Hipertensi,arterivenous Malformasi (AVM)4, atau trauma kepala. Pengobatan harus di fokuskan pada penghentian pendarahan ,membersihkan hematom dan menurunkan tekanan pada otak3.

Gambar 1 : Perdarahan intraserebral (ICH) biasanya disebabkan oleh pecahnya arteri kecil di dalam jaringan otak (kiri).Darah yang terkumpul, hematoma atau darah bekuan menyebabkan peningkatan tekanan pada otak. Malformasi arteri (AVMs) dan tumor juga bisa menyebabkan perdarahan ke dalam jaringan otak (kanan)3.

2

Spontan (adalah non-traumatik) perdarahan intracerebral adalah penyebab semakin sering dan perdarahan subarachnoid adalah 15% dari semua jenis stroke dengan insiden 15-30/1000004.

Gambar 2 : Intrakranial Hematoma5 II.2. EPIDEMIOLOGI Analisis pada 3 tahun dari data mortalitas nasional untuk pasien stroke intracerebtral oleh ayala dan teman-temannya mengungkapkan eksiden terbesar dari ICH

pada

Africa Amerika , Alaska Natives, Asian pacific Islander (API) dan

kumpulan Hispanic ethnic. Juga mengunkap bahwa porporsi yang tinggi dari kematian akibat stroke terjadi pada orang dewasa. Berdasarkan jenis kelamin, kes fatality rate untuk strokehemoragik adalah sama untuk perempuan dan laki-laki.walaupun begitu, sercara keseluruhan mortalitas stroke lebih tinggi dari lelaki6. Insidensi di seluruh dunia dari perdarahan intracerebral menunjukan 10-20 kasus dari 100,000 populasi dan termasuk peningkatan umur.Perdarahan intracerebral lebih

3

banyak terjadi pada lelaki berbanding perempuan terutama umur lebih 55 tahun dan juga termasuk populasi termasuk orang kulit hitam dan japan. Pada penelitian selama 20 tahun oleh National Health dan Nutrition examination survei epidemiologi insiden perdarahan intracerebral diantara orang kulit Hitam 50/100,000 dua kali lipat insiden pada pada orang kulit putih.Insiden populasi di Japan 55/100,000 sama dengan orang kulit hitam. Prevelansi Hipertensi dan pengunaan alcohol yang tinggi pada populasi Japan meningkatkan insidensi.Hipertensi adalah faktor risiko spontan perdarahan intraserebral terutama pada pasien yang tidak menggunakan obat hipertensi,pasien umur 55 tahun,anak muda dan perokok7. II.3. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 3 : Otak terdiri dari tiga bagian: batang otak, cerebrum, dan cerebelum. Cerebrum dibagi menjadi empat lobus: frontal, parietal, temporal dan oksipital8. Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak dan terdiri dari belahan kanan dan kiri.Ini melakukan fungsi yang lebih tinggi seperti menafsirkan sentuhan, penglihatan dan pendengaran, serta pidato, penalaran, emosi, belajar, dan kontrol baik dari gerakan.Cerebellum

terletak

di

bawah

4

otak

besar.Fungsinya

adalah

untuk

mengkoordinasikan gerakan otot, menjaga postur tubuh, dan keseimbangan.Batang otak termasuk otak tengah, pons, dan medula. Ini bertindak sebagai pusat estafet menghubungkan otak dan cerebellum ke sumsum tulang belakang.Ia melakukan banyak fungsi otomatis seperti bernapas, denyut jantung, suhu tubuh, bangun dan tidur siklus, pencernaan, bersin, batuk, muntah, dan menelan. Sepuluh dari dua belas saraf kranial berasal di batang otak8.

Gambar4 : common carotid arteries sampai leher dan membagi kepada arteri karotid internal dan eksternal. Sirkulasi anterior otak diberikan oleh arteri karotis interna (ICA) dan sirkulasi posterior diberi makan oleh arteri vertebralis (VA). Kedua sistem terhubung di Lingkaran Willis (lingkaran hijau)8 II.4. ETIOLOGI3 

Hipertensi 80% 9: Meningkatnya

tekanan darah yang dapat menyebabkan

pembuluh darah kecil pecah di dalam otak. 

Blood thinner therapy : obat-obatan seperti coumadin, heparin, dan warfarin digunakan untuk mengobati jantung dan kondisi stroke.



AVM: jalinan arteri dan vena yang abnormal tanpa kapiler

5



Aneurisma: tonjolan atau melemahnya dinding arteri.



Trauma kepala : Patah tulang pada tengkorak dan luka tembus (tembak) dapat merusak arteri dan menyebabkan perdarahan.



Gangguan perdarahan: hemofilia, anemia sel sabit, DIC, trombositopenia.



Tumor : Tumor yang sangat vaskular seperti angioma dan tumor metastasis dapat menyebabkan terjadinya perdarahan ke dalam jaringan otak.



Amyloid angiopathy 80% 9: penyakit degeneratif arteri.



Penggunaan obat: kokain dan obat terlarang lainnya dapat menyebabkan perdarahan intraserebral.



Spontan: ICH oleh penyebab yang tidak diketahui.

II.5. KLASIFIKASI STROKE DIKLASIFIKASIKAN SEBAGAI BERIKUT10 : 1.Bedasarkan kelainan patologis a) Stroke hemoragik - Perdarahan intra serebral - Perdarahn ekstra serebral (Subarachnoid) b) Stroke non-hemoragik (stroke iskemik,infrak otak,penyumbatan - Stroke akibat thrombosis serebri - Emboli serebri - Hipoperfusi sitemik

6

2. Berdasarkan waktu terjadinya a) Transient Ischemic Attack (TIA) b) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

7

c) Stroke in evolution (SIE)/ Progressing stroke d) Completed stroke 3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler a) Sistem karotis -motorik: himeparese kontralateral, disartria -sensorik : Hemihipestesi kontralateral, parestesia -Gangguan visual : Hemianopsia homonym kontralateral,amaurosis fugaks -gangguan fungsi luhur : afasia,agnosia b) Sistem vertebrobasiler -motorik : hemiparese alternans, disartria -sensorik : hemihipestesi alternans,parestesia -Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia II.6. PATOFISIOLOGI Etiologi

dan

patofisiologi

perdarahan

intracerebral

primer

masih

kontroversi.Perdarahan intraserebral primer adalah disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah arterioles, pada kebanyakan kasus dengan hipertensi arterial.Pecahnya pembuluh darah spontan adalah disebabkan berkurangnya elastisiti pembuluh darah dan meningkatnya suseptibiliti. Cerebral amyloid angiopati adalah penyakit yang tersering pada orang berusia.Perdarahan intrserebral mengambil jalan yang paling rendah resistensinya dan menyebar sepanjang neuronal fiber.Perdarahan intrserebral yang belokasi pada suprtatentorial menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial jika volume lebih dari 60cc atau adanya lebih banyak atrofi pada otak.Akhirnya meningkatkan tekanan pada jaringan dan hemostasis akhirnya menghentikan perdarahan. Meningkatnya tekanan pada jaringan seterusnya ICH menyebabkan bahaya Iskemik pada area tersebut dimana menyebabkan sitotoksik edema otak dalam waktu 24

8

sampai 48 jam.Mekanisme ini menyebabkan peningkatan intracranial sekunder dimana merosakkan neurologis sekunder dan memerlukan pengobatan yang lebih.1 Perdarahan terkumpul dan membeku disebut sebagai hematom,dimana akan terus membesar dan meningkatkan tekanan pada jaringan sekitar otak.Peningkatan tekanan intracranial menyebabkan pasien konfius dan letargi. Pada tempat perdarahan suplai darah berkurang dan menyebabkan stroke.Sel darah yang mati melepaskan toksin dan menambahkan lagi

kerusakan jaringan

di

sekitar hematoma.Perdarahan

intraserebral bisa terjadi pada superfisial atau terjadi lebih dalam pada otak.Perdarahan yang dalam boleh menyebar sampai ke ventrikel3. Efek Patologis

Gambar3 : Efek patologis9 1. Efek dari space occupaying – Otak bergeser 2. Hematoma dapat menyebabkan pelebaran untuk beberapa jam pertama jika perdarahan terus berlanjut. Dalam waktu 48 jam darah dan plasma akan mengelilingi otak dan menyebabkan gangguan pada sawar darah otak, edema vasogenik dan sitotoksik, kerusakan neural dan nekrosis. Resolusi hematoma terjadi dalam 4-8 minggu meninggalkan kavitas kista8.

9

II.7. DIAGNOSA Faktor Resiko (Perdarahan Intracerebral Spontan11) Sering

Jarang

Hipertensi

Trombosis vena cerebral

Umur

Infeksi (aneurisme mikotik,vaskulitis)

Ras

Neoplasma

Pengunaan alcohol yang berlebihan

Malformasi vascular

Pengunaan Tembakau

Apolipoprotein E

Pengunaan obat antikoagulan/ penyakit koagulopati kokain Tabel 1 : Faktor risiko ICH11 Evaluasi Riwayat Semua percaya Pasien dengan ICH mempunyai gejala yang berat mirip acute ischemic stroke (AIS) dan perdarahan subarachnoid (SAH), beberapa penelitian menunjukkan kebanyakan dari pasien memiliki gejala yang progresif dari mula. Penyelidikan konsisten dari tahun 1990s, dimana menunjukkan perdarahan bertambah kira kira 40% dari pasien dalam masa 3 jam dari onset.Permulaan gejala ICH termasuk bekurangnya kesadaran (medekati 50%), sakit kepala (40%), muntah (40-50%) dan hipertensi (80-90%).Pasien ICH di rekomendasi pemeriksaan neuroimaging untuk membezakan iskemik atau stroke perdarahan11. Gejala Klinis10 a) Onset perdarahan bersifat mendadak,terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala,mual muntah,gangguan memori,bingung,perdarahan retina dan epistaksis. b) Penurunan kesadarn yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparase dan dapat disertai kejang fokal/umum

10

c) Tanda-tanda penekanan batang otak,gejala pupil unilateral,reflex pergerakan bola mata menghialang dan deserebrasi d) Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intracranial (TTIK), misalnya papilledema dan perdarahan subhialoid. Mendiagnosa dengan

Cepat ICH sangat penting . Perkembangan klinis yang

cepatselama beberapa jam pertama dengan cepat dapat menyebabkan kerusakan neurologis dan ketidakstabilan kardio - paru .Presentasi klasik dalam ICH adalah timbulnya progresif defisit neurologis fokal selama menit ke jam dengan disertai sakit kepala, mual , muntah, penurunan tingkat kesadaran dan peningkatan tekanan darah.Relatif ,pada stroke iskemik dan perdarahan subarachnoid , ada biasanya

lebih

mendadak fokus deficits.Gejala sakit kepala dan muntah juga diamati lebih sering pada stroke iskemik dibandingkan dengan ICH. Gejala ICHbiasanya karena peningkatan ICP . Hal ini sering dibuktikanmelalui kehadiran triad Cushing – hipertensi , bradikardia dan respirasi tidak teratur - dipicu oleh Cushing refleks. Dysautonomia juga sering terjadi di ICH ,termasuk juga hiperventilasi , takipnea , bradikardia , demam , hipertensi dan hyperglycemia12. Pemeriksaan Fisis Pada pemeriksaan fisis dicari ada tidaknya tanda-tandanya trauma, yang bisa menyebabkan terjadinya ICH dan tanda-tanda cedera. Spesifik neurologi defisit berkolerasi dengan lokasi ICH dan defisit mirip pada AIS berhubung juga dengan distribusi vaskular11. Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium harus dilakukan termasuk pemeriksaam darah lengkap, parameter koagulasi ( fibrinogen,PT,PTT,INR), serum elektrolit,pemeriksaan fungsi hepar. Pemeriksaan lab tambahan dan diagnostik ( foto rontgen thorax dan EKG)11.

11

Neuroimaging

Gambar 4 :CT-scan adalah X-ray non-invasif untuk melihat struktur anatomi dalam otak untuk melihat apakah ada darah di otak. Sebuah teknologi baru yang disebut CT angiography melibatkan injeksi kontras ke dalam aliran darah untuk melihat arteri otak3.

Gambar : CT scan pada AVM Pemeriksaan CT-scan adalah gold standard untuk permulaan neuroimaging pada suspek ICH dan akankekal beberapa decade kedepan. CT imaging bukan sahaja memeriksaa saiz dan lokasi pada perdarahan tetapi boleh memberitahu penyebab lain perdarahan dan komplikasi kedua11

12

Angiography/ CT angiography dilakuakan secepatnya jika didapatkan gejala klinis yang memerlukan operasi secepatnya.Untuk mengidentifikasi penyebab sekunder seperti AVM dan aneurysma atau vaskulitis9.Pemeriksaan imaging lain seperti MRI atau cerebral angiography diperlukan untuk mengetahui lebih lanjut perdarahan pada kasus tidak khas11. Metode yang mudah untuk mengetahui volume hematom yang pertama kali di publisi oleh Kothari dan kawan-kawan adalah, mereka eringkaskan rumus volume ellipsoid menjadi ABC/2 , dimana A B dan C merupakan diameter diameter terbesar di setiap aksis ortoganal, dengan C sebagai dasar penomoran CT slide hematom yang dilihat berdasarkan tingkat ketebalan potongannnya.Pengukuran sangat berguna dalam perkembangan hemoragik dan penentuan prognosis awal11. SKOR ICH Komponen

Skor ICH

Skor GCS 3-4

2

5-12

1

13-15

0

Volume ICH,cm3 ≥ 30

1

60 cm3) karena, ketika diuji, ini tidak meningkatkan akurasi Skor ICH dan akan diwakili sama dengan skor GCS, yang tidak dibenarkan pada dasar kekuatan asosiasi hasil dalam logistic model regresi.

14

Skor ICH adalah dari 0-5 dari kohort yang dari berbagai kategori. Semakin bertambah Skor ICH semakin bertambah kematian dalam masa 30 hari.Pasien dengan Skor ICH 0 biasanya tidak ada yang mati, dan Skor ICH 5 kebanyakan semua pasien meninggal. Tingkat kematian tiga puluh hari untuk pasien dengan Skor ICH dari 1, 2, 3, dan 4 adalah 13%, 26%, 72%, dan 97%, masing-masing. Tidak pasien di UCSF ICH kohort memiliki Skor ICH dari 6 karena tidak ada pasien dengan ICH infratentorial memiliki hematoma Volume ≥ 30 cm3. Namun, mengingat bahwa tidak ada pasien dengan ICH Skor dari 5 selamat, Skor ICH dari 6 akan diharapkan untuk dikaitkan dengan risiko mortalitas yang sangat tinggi13.

Gambar5 :Lokasi perdarahan Intraserebral14

15

II.8. Penanganan Step 1 Pasien harus dirawat dan distabilisasi menurut ATLS  Pasien dengan GCS dibawah 9 dilakukan pemasangan ETT Step 2 Riwayat Penyakit- Pertanyaan sebaiknya mencakup riwayat trauma, riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes, merokok, alcohol, riwayat pengobatan (khususnya kokain, warfarin, aspirin, antikoagulan yang lain), penyakit hematologi, penyakit hati, neoplasma, dan infeksi, atau AVM Step 3 Penilaian gejala dengan menggunakan skala ROSIER (skor > 0,90 % berpotensi untuk stroke) untuk diagnose, dan ICH (skor yang lebih besar, hasil yang lebih jelek) dan skor FUNC (skor yang lebih besar,berpeluang mempengaruhi kualitas hidup) untuk prognosis. Step 4 Tes laboratorium dilakukan untuk pemeriksaan penunjang, menilai faktor resiko ICH dan penyebab lain yang dapat menyebabkan ICH, pemeriksaannya meliputi darah rutin, elektrolit, INR, PT, tes kehamilan, tes toksikologi, matrix metalloproteinase, foto thorax dan ECG. Step 5 Pemeriksaan Radiologi- CT-scan dan MRI merupakan pilihan pertama untuk pemeriksaan radiologi. Dengan menggunakan CTA “spot sign” dapat diindikasi dimana merupakan faktor risiko terhadap perluasan hematom dan sebagai peringatan terhadap prognosis yang jelek jika tidak segera ditangani. Step 6 Terapi 2  Terapi potensial untuk ICH: menghentikan atau memperlambat perdarahan dini pada awal kejadian setelah onset (farmakoterapi, pembedahan, coiling endovaskular)  Penatalaksanaan terhadap gejala,tanda,dan komplikasi seperti peningkatan intra cranial,penurunan perfusi otak, dan terapi suportif untuk pasien dengan trauma kepala berat. 16

Tabel 3: Flowchart untuk pendekatan stroke, khususnya perdarahan intraserebral (ICH), dalam pengaturan perawatan akut dimulai dengan riwayat, pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostic dan pengobatan akut12. Komponen Volume ICH (m3) 60 Umur (thn) 80 Lokasi ICH Lobus Perdarahan yang lebih dalam Infra tentorial Skor GCS ≥9 ≤8 Gangguan kognitif pre-ICH Ada Tidak ada

Poin 4 2 0 2 1 0 2 1 0 2 0 1 0

Tabel 4 :The FUNC (Functional outcome risk stratification)skor menilai pasien untuk risiko gangguan fungsional pada 90 hari pasca-stroke. Skor berkisar 0-11 berdasarkan pada volume ICH, usia, lokasi ICH, skor GCS, dan pra-ICH gangguan kognitif. Sebuah skor yang lebih besar dikaitkan dengan kesempatan lebih besar untuk kemandirian fungsional, yang didefinisikan sebagai GCS > 4, pada 90 hari12. Komponen Kelemahan wajah asimetris Kelemahan lengan asimetris Gangguan bicara Gangguan lapangan pandang Kejang Hilang kesadaran

Poin 1 1 1 1 -1 -1

Tabel 5 : Rosier Skala adalah alat penilaian stroke yang cepatyang menggunakan tandatanda klinis untuk membantu menyingkirkan mimik stroke. Itu berkisar skala dari -2 ke +5 poin, dengan skor pasien lebih besar dari 0 menjadi cenderung memiliki stroke.12 17

Penanganan 1. Non operatif 2. Operatif Non Operatif Tanda-tanda

vital

pasien

harus

segera

distabilkan

guidelines.Pasien dengan ICH sering mempunayi masalah pada

menurut jalan napas

ATLS dan

mungkin perlu intubasi endotrakeal (kriteria intubasi, GCS 3 cm, GCS < 14 pasien umur muda dengan dengan perdarahn yang sedang atau perdarahan lobaris yang besar dan gejala klinis yang memburuk atau pasien dengan perdarahan gangglion basalis jika volume perdarahan lebih dari 30 ml, perluasan hematom atau perburukan kondisi neurologis yang progresif.

pasien dengan GCS < 8 dengan kesulitan menjaga air way atau disfungsi batang otak harus di lakukan pemasangan ETT dan ventilasi mekanik

pasien dapatdiekstubasi jika terdapat perbaikan klinis dalam waktu 14 hari selanjutnya dapat dilakukan trakeostomi

pasien dengan herniasi trantentorial, kompresi batang otak, atau efek massa yang berat, harus diberikan hiperventilasi dan mannitol intarvea (terapi ini tidak anjurkan untuk dilakukan lebih sering)

terapi lebih lanjut memerlukan evaluasi dari neurosurgical

semua pasien harus dimonitor di dalam ICU

pasien dengan MAP > 130 mmHg diberikan terapi anti hipertensi IV.

pasien yang mengalami kejang selama perdarahan harus diberikan antikonvulsan intravena

pasien dengan hidrocephalus harus diberikan kateter intra ventrikular

setelah 30 hari antikonvulsan dihentikan jika tidak kejang

setelah 3 hari dapat diberikan obat antihipertensi oral jika kondisi pasien stabil.

21

terapi jangka panjang dengan antikonvulsan diberikan jika terjadi kejang lebih dari dua minggu setelah onset perdarahan.

terapi lebih lanjut memerlukan evaluasi neurosurgical

REFERENSI 1.Intracerebral Hemorrhage,Indication for surgical treatment and surgical treatment and Surgical Techniques.R.Raichart and S.Frank.Department of surgery,Jena University Hospital,Friedrich-schiller-University,Erlanger Alle 101,D-07747 Jena Germany. 2.Hemorrhagic stroke,ppt,file3151p79 3.Intracerebral Hemorrhage (ICH).Mayfield clinic and Spine Institute. www. mayfieldclini.com 4.Intracerebral haemorrhage.J M MacKenzie.Department of pathology, Aberdeen Royal Infirmary Foresterhill,Aberdeen AB9 2ZD.Accepted for publication 21 November 1995. 5.Head Injury,SM Tabatabei1, AM Seddighi1, A Seddighi2* Department of Neurosurgery, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Neurofunctional Reseach Center of Shohada Tajrissh Hospital, Tehran, 2Department of Neurosurgery, Shahid Rajaee Hospital, Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran. WWW.ircmj.384 com Vol 13 June 2011.pg 382-91 6.Itracerebral Hemorrhage annotated Biobliography, Cristina Gamboa,University of Illonois at Chicago,college of medicine medical candidate,2010,Department of emergency medicine University of Illionois at Chicago,college of medicine.pg 1-26 7.Spntaneous Intracerebral Hemorrhage.Adnan I Qureshi, dll.The New England Journal of Medicine.N Engl J Med, Vol.344,No. 19. May 10,2001.www.nejm.org 8.anatomy of the brain.Mayfield Certified Health Info materials are written and developed by the Mayfield Clinic & Spine Institute. 9.Cerebrovascular Disease-Intracerebral Haemorhage.Neurology and Neurosurgery illustrated,Kennerh w.Lindsay.Ian Bone.Churchill Livingstone.4th edition.pg 270-1 10.Stroke, Yayan,Fakulti of ,medicine –University of Riau Arifin Achmad General Hospital of Peanbaru, Pekanbaru, Riau 2008.

22

11.Intracerebral Hemorrhage, Edward C. Jauch, Md,Ms.Assistant professor department of emergency Medicine, University of Cincinnati,FERNE, Foundation for education and research in neurological Emergencies.pg 1-10 12.Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management.Fabio Magistris, BMSc,Stephanie Bazak, BScH,Jason Martin.Volume 10 No. 1, 2013 13. The ICH Score: A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage. J. Claude Hemphill III, David C. Bonovich, Lavrentios Besmertis, Geoffrey T. Manley and S. Stroke. 2001;32:891-897 14.http://www.netterimages.com/image/6907.htm 15.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Statementfor Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke CouncilAmerican Heart Association.Stroke. 1999;30:905-915. 16.Intracerebral Haemorrhage,ferne_acep_dc_0905_dorfman_ich_path

23