ICDAS CARIES pediatria

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DETECCIÓN DE LA CARIES

POR DANIEL McCANN

Herramientas visuales innovadoras y alta tecnología para detectar la caries de forma temprana. OCTUBRE 2006

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na tarde de principios de enero de 2002, dos eminentes investigadores odontológicos cenaron juntos en un hotel de Glasgow, en Escocia, y estuvieron hablando sobre un posible remedio para el eterno problema de la detección de la caries.

Prácticamente al mismo tiempo, científicos odontólogos de la Universidad de Indiana profundizaban en sus estudios con la promesa de dar con una nueva tecnología denominada QLF (Quantitative Light-Induced Fluorescence), diseñada para proporcionar puntos de vista subclínicos acerca del procedimiento de las caries. El resultado, tanto en Indiana como en Escocia, fueron dos diferencias en cuanto a nuevas herramientas para detectar la caries de forma temprana, potencialmente compatibles entre sí. Dar con la caries en fase temprana fue el centro de los esfuerzos de las investigaciones de amplio rango, que resultaron ser casi coincidentes. Desde mediados de la década de 1990, epidemiólogos como Brian Burd hallaron que las décadas de declive en la prevalencia de la caries parecían estar descendiendo con los esfuerzos para la erradicación de la enfermedad, que había empezado a hacerse patente. El uso del flúor y los estilos de vida cambiantes habían tenido también parte de responsabilidad, con lo que los objetivos eran incidir en las bolsas de población más desfavorecidas y hallar vías de detección de

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la enfermedad en fase tan temprana como fuera posible.

Prevención La detección temprana abriría la puerta a intervenciones también tempranas, lo que podía advertir, a su vez, sobre la cavitación, y ayudando a la remineralización a través del uso de colutorios con flúor, clorhexidina o chicles que contuvieran xylitol. Las implicaciones de un desarrollo como éste eran obvias: el papel preventivo de los odontólogos asumía una amplia importancia; los días en que la turbina perforadora y el empaste estaban contados. Como suele ser norma en odontología, los avances tecnológicos prometían soluciones que “amenazaban” con aparecer pronto. En 1999, la firma Electro-Optical Sciences Inc., de Irvington, Nueva York, introdujo el llamado DIFOTI (Digital Imaging Fiber-Opting Transillumination), un dispositivo basado en la transiluminación que ayudó a los dentistas a realizar detecciones de caries incipientes, francas y recurrentes, en superficies dentales oclusales e interproximales. El DIFOTI captaba imágenes degenerativas que podían de-

tectarse a simple vista, radiográficamente o mediante el explorador, un monitor computarizado para la operatoria. Después, en febrero de 2000, la empresa Kavo Dental Corp., de Lake Zurich, en Illinois, introdujo el DIAGNOdent, un láser diseñado para detectar caries de forma temprana, al iluminar las porfirinas, un bioproducto metabólico de las bacterias de la parte interior del diente. Steven Steinberg, de Skokie, Illinois, que utilizó el DIAGNOdent durante tres años, afirmó que era “excelente para utilizar en casos como los indicados, y especialmente para ayudar en el diagnóstico de caries oclusales”. Cuando la detección de la caries parecía que avanzaba desde el punto de vista tecnológico, y se buscaba un estándar y un método visual fiable para diagnosticar caries incipientes, la actividad topó con un intrincado problema. Es decir, hasta aquella tarde en Glasgow, hace cuatro años, cuando los dos investigadores se sentaron para

LO QUE HAY QUE SABER

» Con la caries en pleno —aunque lento— declive, los investigadores han hallado nuevas vías para combatir la enfermedad.

» Nuevos criterios visuales de detección permiten a los dentistas detectar —y remediar— una caries incipiente.

» Las nuevas herramientas de alta tecnología para la detección proporcionan unas incomparables perspectivas subclínicas de desmineralización.

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DETECCIÓN DE LA CARIES cenar juntos. Los odontólogos Nigel Pitts, de la Escuela Universitaria de Odontología, en Escocia, y Amid Ismail, de la Escuela de Odontología de la Universidad de Michigan, se hallaban en Glasgow para formar parte de un seminario de tres días, que se centraba en alcanzar un acuerdo acerca de los protocolos para diseñar bien unos ensayos clínicos sobre caries. Como los aproximadamente 150

expertos dentales que asistieron sabían perfectamente todo aquello de lo que se hablaba, el seminario en cuestión versó sobre el potencial de realizar un estudio de otra clase. A pesar del largo camino recorrido hasta entonces por la odontología, la detección visual de la caries era un terreno plagado de inconsistencias. El doctor Ismail, que también era el director de la Aso-

ciación Dental Americana para Estudios Científicos (ADA), presentó un papel en una conferencia en el que figuraban detallados 29 sistemas diferentes de evaluación clínica de la caries. Las metodologías seguidas en cada unos de ellos iban desde las que definían la caries únicamente como una cavitación, hasta otras que incluían en sus definiciones la caries diagnosticada de forma temprana y las fases de la

Criterios ICDAS sobre la caries Empleando un estudio basado en la evidencia, investigadores odontológicos de todo el mundo seleccionaron una serie de criterios a partir de los 29 métodos de evaluación de la caries para crear el Sistema Internacional de Detección y Diagnóstico de la Caries (ICDAS, International Caries Detection and Assessment System), presentado aquí por primera vez. Esta nueva herramienta para la detección visual permitía a los dentistas: numerar gradualmente el estado de salud dental; establecer una escala empezando por 0 (dientes sanos) hasta 6 (cavitación extensiva); detectar el alcance de la lesión y, en particular, identificar una caries temprana para iniciar el tratamiento de inmediato. Para conocer la historia 1 = Primer cambio visual en el esmalte completa, leer el texto principal. (opacidad de la caries, lesión blanca o marrón), detectado tras la aspiración dentro del área de la fisura.

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0 = Salud. No hay evidencia de caries alguna después de la aspiración (durante 5 segundos). Superficies con desarrollo de defectos; esmaltes, hipoplasias, fluorosis, recubrimiento del diente y manchas extrínsecas o intrínsecas se registraron sonoramente.

2 = Cambio distintivo blanco o marrón en el esmalte, visto en seco (antes de la aspiración), extendiéndose más allá del área de la fisura.

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DETECCIÓN DE LA CARIES propia cavitación. Otros sistemas de evaluación diferían ampliamente en cuanto a la consideración del enjuague y la limpieza de los dientes, o el uso de exploradores, como algo necesario para un completo diagnóstico. Esto llevó a la discusión sobre si eran los propios dentistas quienes convertían en un dilema todos los intentos de afrontar las caries y su diagnóstico. Por tanto, el doctor Ismail, retomando el momento de la cena con el doctor Pitts, dijo: “Esto es una locura; tenemos 29 sistemas de evaluación de la caries y seguro que no son los únicos. ¿Podemos quedarnos con la manera estándar de detección de la enfermedad?”.

Por entonces, recién terminada aquella cena, ambos odontólogos decidieron formar un comité de expertos en odontología que seleccionara los mejores criterios basados en la evidencia a partir de los diferentes sistemas, y los incorporara en un método único. El objetivo era desarrollar un método visual para la detección de la caries, en fase tan temprana como fuera posible, y que además detectara la gravedad y el nivel de actividad de la misma. Además de hacer públicos sus criterios clínicos, los odontólogos nunca apartaron la mirada de los beneficios que podía aportar la nueva tecnología en el terreno del diagnóstico temprano de la ca-

3 = Localización de esmalte partido. No se aprecia dentina en la zona de la fisura. Puede usarse una sonda para confirmar la ruptura localizada.

5 = Cavidad distintiva con dentina expuesta en la base de la primera. 6 = Cavidad extensiva con dentina visible en la base y paredes de la cavidad.

4 = Sombra oscura semiescondida de la dentina, con o sin localización de esmalte partido.

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ries.“La idea”, dice el doctor Ismail, “era desarrollar un sistema clínico de detección unificado, y añadirle entonces diferentes tecnologías”. Desde 2002 hasta 2004, los trece miembros del nuevo Sistema Internacional de Detección y Diagnóstico de la Caries (ICDAS, International Caries Detection and Assessment System) se reunieron cuatro veces para trabajar juntos en la nueva metodología. Finalmente expusieron los criterios, tras un arduo trabajo que finalizó en abril del pasado año en Baltimore, encuentro patrocinado por la American Dental Association (ADA), el National Institute for Dental and Craneofacial Research

MÁS INFORMACIÓN SOBRE ICDAS

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Incluyendo los datos de evaluación de estudios, visite la página web de la Universidad de Dundee: www.dundee.ac.uk/dhsru/news/ icdas.htm

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DETECCIÓN DE LA CARIES (NIDCR) y la International Association for Dental Research (IADR). Desde entonces, el nuevo método de evaluación de la caries, denominado ICDAS (pronunciado “I see das”) se ha introducido sólo en seminarios odontológicos con audiencias limitadas. La publicación del sistema, debajo de estas líneas, supone la primera presentación del mismo para la práctica dental general.

Nuevos criterios En síntesis, el ICDAS determina la gravedad de la lesión y permite al profesional establecer numéricamente el grado de desarrollo de la enfermedad dental, usando las cifras que van de 0 (salud dental) a 6 (cavitación extensa). Las características y actividad de las lesiones, según estos criterios, incluyen el color de las piezas dentales, desde el blanco hasta el amarillento; la apariencia sin brillo y opacidad; sensación de rugosidad al desplazar lentamente el cabezal del explorador; y el hallazgo de áreas de estancamiento de la placa; y áreas con huecos o fisuras, cerca del borde gingival o por debajo del punto de contacto. Las lesiones inactivas tienen el esmalte de aspecto blanco, marrón o incluso ennegrecido brillante; sensación de dureza y rugosidad; y también se localizan a poca distancia del borde gingival. Haffsteinn Eggertsson, miembro del comité ICDAS, explica que antes de establecer la gradación numérica, muchos dentistas evaluaban las caries “por la dicotonomía de su aspecto: podía haber cavitación o no. Miraban la superficie del diente y decían:“Sí”y “No”. Pero ahora, en lugar de estas dos opciones, tenemos unos códigos que nos sirven para diagnosticar,

sobre todo, la detección y gravedad de una lesión. La mejor analogía que podría hacerse entre el sistema antiguo y este nuevo sería como tener dos medidores, uno en yardas y otro que, además, lo hace en pulgadas”. Cuándo y cómo hacer un tratamiento, continúa diciendo, son decisiones que se centran en los riesgos que pueda presentar el paciente, e incluyen todos los demás factores que pueden afectar al diagnóstico, como la edad, los hábitos saludables, etc.“Quiero hacer hincapié en el punto referente a que los códigos forman parte del propio diagnóstico y que muchos otros factores influyen en las decisiones para establecer aquél, sobre todo en el momento de empezar a intervenir”, dice el doctor Eggertsson, profesor adjunto de la Escuela de Odontología de la Universidad de Indiana, así como presidente

electo por el grupo de cardiología IADR. “No se supone que haya un vínculo entre la gravedad que indican los códigos y la opción elegida como tratamiento”. Como ejemplo, continúa, un paciente de 15 años de edad con una superficie oclusal clasificada como Código 2 (apreciación visual del cambio distintivo del esmalte) requeriría una intervención inmediata, como una terapia de fluorización, de sellado, etc. Mientras que una persona de 50 años con la misma condición probablemente no necesitará posterior tratamiento, a no ser que la salud de sus dientes empeorase. (En este caso, por tanto, determinar la actividad de la lesión sería un factor de gran importancia). Como norma general, el doctor Eggertsson dice que la intervención operativa hay que considerarla para códigos de numeración 3 en adelante.

CÓMO… Educar al paciente sobre la caries El entrenamiento de los padres para que ayuden a sus hijos a mantener la salud bucodental a lo largo de sus vidas debe empezar a una edad muy temprana. Los padres son los encargados de que los niños se cepillen los dientes hasta los cinco o seis años. Después también es conveniente recordarles que para mantener los dientes sanos necesitan flúor para que éstos maduren, desde los 6 meses hasta los 16 años. Cuando llegan a la adolescencia, la mayoría come “sobre la marcha”. Están todo el día ocupados con las clases y la práctica de deportes, y constantemente beben refrescos de cola y bebidas deportivas. Con el enorme consumo de refrescos que llevan a cabo, los buenos hábitos de casa no son suficientes. Desde que beben el primer sorbo, estos líquidos aumentan los minerales en los dientes, estropeando el esmalte. Si se les advierte de ello hoy, se protegerán para el futuro y educarán a su vez a la siguiente generación sobre los efectos de tomar dichos refrescos. Los adultos también necesitan que se les aconseje sobre el modo de mantener hábitos saludables para sus dientes y para que practiquen una nutrición sana. Y los expertos en dentición tienen la obligación de mantener el estatus médico-bucal y procurar otros cambios que puedan tener influencia en la salud dental de este sector de la población. OCTUBRE 2006

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