IC Restrain

Ruang/K uang/Kela elass :

LABEL PASIEN

Nama Pasien Pasien::  Tgl_Lahir : No. RM : PEMBERI INFORM!I PENERIM INFORM!I  JENI! INFORM!I % In&i'asi (i (in&a'an

Diagnosa

:

 Tanggal/Jam  Tanggal/Jam

:

1.

I!I INFORM!I Pasien asien )ang )ang *er'e *er'elia liaran+ ran+ mem,un mem,un)ai )ai gangguan gangguan

2.

men(al. Pasien sien (i&a (i&a' '

3.

mele,as'an ala( me&is &ari (u*uhn)a. Pasien asien &enga &engan n hi,era hi,era'( '(ii-i(a i(ass mo(o mo(ori' ri' )ang )ang (a' (a'

res(rain(

sa&a sa&ar' r'a an

&ir &iri+

*eru *erusa saha ha

TNDI "#$

un(u' n(u'

(er'on(r (er'on(rol+ ol+ mengham*a( mengham*a( / menola' menola' im,lemen(asi im,lemen(asi ,ela)anan 'linis. . Pasien asien &enga &engan n ,eri ,erila la'u 'u agres agresi i (erh (erha& a&a, a, &irin) &irin)a a 0

Fa'(or risi'o

sen&iri a(au orang lain %. Dam,a' Dam,a' 1si' 1si' : (ro1 (ro1 o(o(+ o(o(+ hilangn)a hilangn)a / *er'uran *er'urangn)a gn)a

res(rain(

&ensi(as (ulang+ ul'us &e2u*i(us+ ine'si noso'omial+ s(ra s(rangu ngulas lasi+ i+ ,enuru ,enuruna nan n ungs ungsion ional al (u*uh (u*uh++ s(re s(ress ss 'ar&ia'+ in'on(inensia 0. Dam, Dam,a' a' ,si' ,si'ol olog ogis is : &e,r &e,res esi+ i+ ,enur ,enuruna unan n ungs ungsii 'ogni(i+

3 

Tin&a'an re res(rain( Tu5uan (in&a'an

isolasi

emosional+

'e*ingungan

"confusion)  &an agi(asi Fi'sasi ,ergelangan (angan / 'a'i+ Isolasi &an res(rain( 'imia "o*a(4o*a(an$ Men)e&ia'an ,ela)anan )ang *er,usa( 'e,a&a ,asien

res(rain( &an memas(i'an 'eselama(an ,asien. 6 Lain4lain Dengan ini men)a(a'an *ah7a sa)a (elah menerang'an hal4hal &ia(as se2ara

 Tan&a  Tan&a

*enar &an 5u5ur &an mem*eri 'esem,a(an un(u' *er(an)a &an/ a(au

 Tangan  Tangan

*er&is'usi .

Dengan ini men)a(a'an *ah7a sa)a/ 'eluarga (elah menerima inormasi

 Tan&a  Tan&a

se*agaimana &ia(as )ang sa)a *eri (an&a/ ,ara &i 'olom 'anann)a+ &an (elah

 Tangan  Tangan

memahamin)a ser(a a'an men5alan'an (in&a'an ,en2egahan sesuai &engan inormasi )ang &i*eri'an.