IAP y Pie Diabético

 

Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético 

Insuficiencia Arterial Periférica Dr. Jesús J. Custodio López Cirujano Cardiovascular Escuela Medicina Universidad Santo Toribio Mogrovejo

1.  Ateroesclerosis:  Término inicial: Arterioesclerosis ( engrosamiento de la pared arteria) Posteriormente: Ateroma (Placas en la luz arterial con contenido graso). OMS: Ateroesclerosis ( ClE: I70.2) Acumulación local de Lípidos, hemorragia, tejido fibroso y calcio en la capa íntima alterada. 2.  Estadíos:  a.  Lesión inicial: Estrías de grasa en la infancia y adolescencia. Estrías = Lípidos (Colesterol) b.  Placas Fibrosas: Lesión permanente. Ateroesclerosis sintomática. Lesiones Complicadas: Necrosis de placa- Ulceración de la superficie  –  Trombo  –   Calcificación- Estrechamiento de la luz arterial. 3.  Fi'ISIOPATOLOGIA:  Envejecimiento normal: Engrosamiento de la íntima y Calcificación de las arterias. Lesiones complicadas influenciadas por los factores de riesgo: Cigarro,, HTA; Dislipidemia,Diabetes y vida sedentaria.  Estenosis critica: 50% del diámetro de la luz del vaso Sintomático Claudicación intermitente. La claudicación se presenta con el ejercicio Importante: Caminar para conocer el estado de nuestras arterias.  

4. Valoración Inicial del Paciente:  Historia Clínica completa Examen físico minucioso Conocimiento básico de IAP

Diagpóstico

Tto. Oportuno -Preventivo -Transferencia El Dx. De la IAP es clínico (Sólo con la anamnesis). El examen físico agrega certeza al Diagnóstico. Solo un 20% de los pacientes requerirán de pruebas no invasivas de laboratorio vascular para confirmar el Dx.

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5.  Elementos para una buena evaluación: Labios - Ojos  –  Dedos 6.  Clasificación de la IAP : Clasificación de Fontaine Tipo I Lesiones ateromatosas asintomáticas Tipo II Pacientes con claudicación intermitente II A : Claudicación no incapacitante. Camina 150 m IIB : Claudicación incapacitante. Camina menos de 100 m Tipo III Dolor en reposo Tipo IV Paciente con gangrena 7.  Formas de la enfermedad (Aspecto anatómico) Tipo I

Tipo II Tipo III Tipo IV

Obstrucción de aorta abdominal e iliacas primitivas (Sindrome de Leriche). Claudicación de ambas piernas, impotencia y ausencia de pulsos femorales. Aorta + Iliacas primitivas + Iliacas externas Tipo II + Enfermedad Fémoro Poplítea Enfermedad fémoro poplítea aislada

8.  Datos Clínicos: a.  Claudicación intermitente en la pantorrilla: dolor con la deambulación y que calma con el reposo. b.  Claudicación incapacitante: Claudicación a menos de 100 metros.  –   c.  Dolor en reposo: Síntoma grave. d.  Ulceraciones en áreas de presión: Evaluación minuciosa. e.  Gangrena: Evaluación inmediata del especialista.

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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético  9.  Examen Físico:  a.  Inspección: Evaluación minuciosa del pie. b.  Buscar signos que informen de la gravedad de la lAP. c.  Palpación: Temperatura d.  Llenado capilar e.  Pulsos arteriales: Pedio, Tibial anterior, tibial posterior, poplíteo y femoral. f.  La palpación es el procedimiento más importante y crítico del examen vascular. 10. Pruebas Diagnósticas:  a.  Doppler arterial: Evalúa flujo arterial en las arterias en las que no se palpan pulsos. b.  Arteriografia: se solicita para ver posibilidad quirúrgica y planear el tipo de revascularización.

Claudicación de la extremidad inferior:   Molestias en la pierna durante la deambulación y que cede con el reposo.

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  Molestias: Dolor, calambres y pesadez.

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  Síntoma más importante a precisar durante la anamnesis.

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  Puede afectar músculos de la cadera y muslo.

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  Manifestación más frecuente de la lAP.

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Causas: -  Vasculares -  Neurológicas -  Óseas -  Articulares

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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético  Evaluación: l.-Precisar duración de claudicación: Agudo o crónico. 2.-Evaluar incapacidad: A cuantos metros aparece el dolor. 3. -Progresión de la claudicación. Maneio de la Claudicación Claudicación no invalidante con o sin úlcera: 1.-Antiagregantes plaquetarios:   Aspirina 100 mg en el almuerzo, de por vida. 2..-Tto. Tópico de la úlcera: crema con antibióticos. Debridación de tejido desvitalizado. 3.-Programa de caminatas progresivas: Iniciar con 500 metros hasta llegar a 1 o 2 Km diarios. 4.-Reevaluar cada 2 meses. Si en 6 meses no hay mejoría, pensar en un tratamiento quirúrgico. 5.-Control de factores de riesgo: - Supresión del tabaco: Absoluto. - Control de Diabetes. 

- Control de HTA. - Control de dislipidemias.

Maneio de la claudicación invalidante sin úlcera: 1.- Antiagregantes plaquetarios:   Cilostazol 100 mg cada 12 horas por 06 meses. 2.- Programa de caminatas intensivo. 3.- Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: Transferido a centro especializado. 

Claudicación invalidante con úlcera: Transferido a un Centro Especializado. Peligro de pérdida de Miembro inferior: Problema arterial agudo o crónico que si se deja sin tratamiento o si se actúa tardíamente puede llevar a la amputación del MI. Se considera una urgencia quirúrgica. Muy importante: Anamnesis y Exploración fisica. Esta información nos dará las pautas a seguir. Causas: 1.Neuropatía Diabética 2. Tromboembolia arterial 3.Insuf. Arterial Periférica: Ateroesc1erosis Dr. Jesús Custodio López

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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético  Presentación Clínica: 1.Dolor en reposo crónico. - Signo de isquemia grave. Dx Dif: Neuropatía diabética, Osteocondritis, Insuf. Venosa crónica. 2. Úlceras cutáneas que no curan en pie y pierna. 3. Presencia de gangrena: Seca: Escara negra, no infectada. Húmeda: Maceración de tejido y pus. 4. Coloración azulada de los dedos del pie por micro émbolos . Muy doloroso. 5. Dolor agudo: isquemia arterial aguda. 6. Comienzo brusco con palidez, parestesias, ausencia de pulsos, parálisis ( a veces). Evaluación con estudios Laboratorio: 1. Estudio doppler : Prueba vascular no invasiva, Detecta calidad del flujo arterial. Ayuda a valorar el dolor en reposo isquémico y las probabilidades de curación. Criterios dolor en reposo isquémico . Presión Tobillo ( mm Improbable Hg) No diabético >55 Diabético >80

Probable

Seguro

35-55 55-80

< 35 < 55

Criterios de curación de úlceras del pie: Presión Tobillo ( mm Hg) No diabético Diabético

Improbable

Probable

Seguro

< 55 < 80

55-65 80-90

> 65 >90

2. Rx simple del pie: Para descartar osteomielitis. Positivo recién a las 2 a 3 semanas. 3. Arteriografia: Estudio más preciso para evaluar la IAP. Sólo debe realizarse para decidir tto. Quirúrgico.

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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético  Tratamiento: A.- Amenaza aguda de pérdida de una extremidad: Causa: Tromboembolia o oclusión súbita de un injerto o de una arteria u obstrucción aguda de una arteria ateroesclerótica. En la IAP crónica: dolor temporal, palidez, parestesias, no progresa a la parálisis. IAP Aguda: Dolor intenso que no cede y que progresa a la parálisis. Tratamiento inmediato: - Heparinización: 5,000 a 10,000 U EV stat previo TCA, TTPA o Tiempo de Coagulación. Deben ser llevados al doble. Luego 1,000 a 1,500 U x h. - Después de anticoagularlo enviarlo a un Centro especializado. B.- Amenaza crónica de pérdida de una extremidad: - Anticoagularlo: Heparina - Protección del pie. - Transferirlo a centro especializado.

Pie Diabético:

Importancia del Problema: -Complicaciones del pie Diabético en el Perú: HNGAI : 9.15 Hosp. 2 de Mayo: 17.8 % -De las complicaciones: 63,8% amputados. -66% mueren a 5 años después de 1era. amputación. -Paciente Diabético: Riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones. -70-85% de amputaciones > 40 años: Pacientes diabéticos. -Infección del pie diabético: 2 meses hospitalización. -EEUU: > 1,000 millones de dólares -Frecuencia mayor de presentar IAP, anuales. aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva.

Definición Pie Diabético: Pie con lesión o úlcera de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida (> 130 mg) y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia. Evaluación: Todo paciente con Diabetes tiene alto riesgo de hacer complicaciones en los pies. Se debe evaluar: .. Estado Polineuropatía. Estado Neurológico: Vascular : Isquemia. Dr. Jesús Custodio López

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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético  . Estado Pre ulceroso : Consecuencia de los 2 estados anteriores. Pie Neuropático: Predomina pérdida de la sensibilidad Atrofia muscular, deformidad de los dedos y de las articulaciones, pérdida del arco plantar (Pie de Charcot). Pie Isquémico : Frialdad, palidez hiperemia reactiva, Disminución o ausencia de pulsos arteriales. Riesgo de ulceración : Pie Neuropático + Pie Isquémico + Factores de Riesgo Ries go no controlados.

Lesiones Pre ulcerosas : 1.Áreas con pérdida de la sensibilidad. 2.Defonnidades del pie. 3.Aumento de la temperatura cutánea en fonna local en áreas de roce y presión. 4.Comificación excesiva focal plantar o de bordes del pie (callos). 5.Ampollas. 6.Hematomas. 7.Uñas encarnadas. .Mecanismos patológicos implicados: Neuropatía Infección

Isquemia

Ulcera

Reflejo Nociceptor Disminuido Hiperglcemia y dislipidemia

Cuadro Clínico: Síntomas Pie Neuropático   Insensibilidad   Ausencia de dolor   Parestesias: Ardor Examen Físico   Oiel caliente   Pulsos presentes   Reflejos ausentes 

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Pie Isquémico   Claudicación   Dolor en reposo   Frialdad, 

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  Piel fría   Pulsos ausentes   Reflejos presentes

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dolor    Ausencia Pie Charcot

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   Hiperestesia Gangrena Página 7

 

Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético 

Características de la Ateroesclerosis: Características Histopatología Presentación Evolución Pronóstico Sexo Compromiso vascular

Diabéticos Similar Edad temprana Rápida Peor pronóstico Ambos Coronario y Mis

No diabéticos Similar Edad tardía Prolongada Grave Hombres Cerebral y renal

Diferencias entre las angiopatias: Clínica

HombreMujer Oclusión Vasos Colaterales Ramas Adyacentes Miembros Inferiores Vasos Afectados Gangrena Mortalidad Hospitalaria

Diabética :Más frecuente -Pacientes más jóvenes -Presentación rápida 2: 1

No Diabética - Menos frecuente -Pacientes mayores -Menos rápida .30: 1

Multisegmentaria Afectados

Uni segmentaria No afectados

Afectadas

No afectadas

Bilateral

Unilateral

Tibiales, Peroneos, y arteriolas

Aorta,Iliaca, femorales.

Focalizada pies y dedos

Extensa

10%

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