I - Hành Chính
August 7, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download I - Hành Chính...
Description
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
I - HÀNH CHÍNH Họ và tên BN: Huỳnh Thị Mườ i B. Tuổi: 38
Giớ i:i: Nữ
Nghề nghiệp: Buôn bán Dân t ộc: Kinh Địa chỉ: Kiên Giang Ngày nhập viện: 10 giờ 45 45 phút ngày 26/03/2021 Ngày làm BA: 01/04/2021
1
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
II - LÝ DO NHẬP VIỆN Chuyển viện t ừ BV Vạn Hạnh do bạch cầu cao (411K/uL)
2
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ - Cách nhập viện 2 tháng: BN bắt đầu cảm thấy chán ăn, buồn nôn nhợ n ói sau ăn, ăn ít mỗi ngày khoảng 2 bữa, có bữa ch ỉ u ống sữa, u ống sữa nhiều, sụt cân 4kg trong 2 tháng, mặc quần rộng hơ n. n. - Cách nhập viện 1 tháng: Bn đi khám ở BV Vạn Hạnh đượ c chẩn đoán viêm loét dạ dày (nội soi loét nhẹ) đang điều trị, không xét nghiệm CTM
3
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ - Cách nhập viện 4 tiếng: BN đi tái khám bệnh viêm loét dạ dày ở BV Vạn H ạnh. Tại BV Vạn Hạnh, BN không sốt, đượ c xét nghiệm công thức máu, kết quả công thức máu bất thườ ng ng (WBC: 411 K/uL) nên đượ c BS giớ i thiệu qua Bệnh viện Truyền máu huyết học. Trong quá trình bệnh, BN không giảm mức độ gắng sức, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không chảy máu răng, mũi, đi tiểu không gắt buốt, nướ c tiểu vàng trong, đi phân vàng, không đau đầu, không đau bụng. Cảm giác chán ăn, buồn nôn nhợ n ói, ăn ít, sụt 4kg trong 2 tháng
4
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ Tình tr ạng lúc nhậ p vi ện:?
ễn ti ế ến t ừ ừ lúc lúc nhậ p vi ện đế n lúc khám: Di ễ - Ngày nhập viện: BN t ỉnh, tiếp xúc t ốt, niêm hồng vừa, không sốt, không xuất huyết, gan to, lách to, tim đều, phổi trong không ran. - Ngày 2: bn t ỉnh, sinh hiệu ổn, than đau nhức cột sống - Ngày 5: bn t ỉnh, sinh hiệu ổn, vẫn chóng mặt nặng đầu, ăn uống đượ c đỡ bu buồn nôn
5
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ
6
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ
7
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ
8
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ
9
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ
10
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ
11
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
III - BỆNH SỬ
12
12
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
IV - TIỀN CĂN *Bản thân
Nội khoa: 1 năm cách nhập viện, BN đượ c chẩn đoán Bướ u tuyến giáp nhân lành tính (BV Ung bướ u), u), điều trị n ội khoa không rõ loại, không rõ chức năng tuyến giáp, tái khám mỗi 2-3 tháng, tuân thủ trị. điều 6 tháng trướ c, c, BN thỉnh thoảng chóng mặt, truyền nướ c ở trạm xá.
13
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
IV - TIỀN CĂN Sản khoa: PARA 2002, sinh thườ ng. ng. Kinh đều 30 ngày, hành kinh 3 ngày, l ần hành kinh cuối ngày 22/3, lượ ng ng và tính chất không Ngoại khoa: chưa t ừng phẫu thuật Sử dụng thuốc: không sử dụng thuốc đông y Dị ứng và tiếp xúc: chưa ghi nhận dị ứng *Gia đ ình ình: chưa ghi nhận bệnh lí di truyền huyết học.
trướ c
đổi. đây ây..
14
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
V - LƯỢ C QUA CÁC CƠ QUAN QUAN - Thần kinh: đỡ chóng chóng mặt nặng đầu - Tim mạch – Hô hấp: không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, không khó thở , ho khan giảm - Tiêu hóa: Không đau bụng,, tiêu phân vàng khuôn, không vàng da niêm. Ăn uống đượ cc,, đỡ bu buồn nôn, - Tiết niệu – Sinh dục: không gắt buốt, nướ c tiểu vàng trong. - Tứ chi: vận động t ốt, đỡ đau nhức cột sống
15
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
VI - KHÁM ( 1/4/2021 ) 1. Tổng trạng: - Sinh hiệu: mạch 75 l/p, nhiệt độ 37 độ, huyết áp 110/80, nhịp thở 18 lần/phút. - Cân nặng 44 kg, chiều cao 1m50, BMI: 19,5 kg/m2. - Niêm mạc mắt hồng, không có ban da, không chấm/ban xuất huyết. - Hạch: SL 1, bờ trong trong cơ ức đòn chũm trái (phân nhóm hạch cổ III), 0,5*1 cm, giớ i hạn rõ, chắc, bề mặt trơ n láng, di động, ấn không đau. - Tuyến giáp: 1 khối, thùy phải, 2*1 cm, di động theo nhịp nuốt, bề mặt trơ n láng, không đau - Không phù.
16
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
VI - KHÁM ( 1/4/2021 ) 2. Lồng ngực: - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không lồng ngực hình thùng - Tim: mỏm tim khoang liên sườ n IV đườ ng ng trung đòn trái, diện đập 2*2 cm, T1 T2 đều, không âm thổi. - Phổi: rung thanh đều hai bên, gõ trong, âm phế bào rõ 2 bên, không ran.
17
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
VI - KHÁM ( 1/4/2021 ) 3. Bụng - Bụng cân đối không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dướ i da. -
Gan: Lách:
Bụng mềm, không ấn đau. 3cm dướ i bờ sườ n phải, chiều cao 11cm. độ III (dướ i bờ sườ n trái, chưa qua rốn)
dấuthấch m tính thận âm tính, dấu cầu bàng quang âm tính ận: -- GõThđụ c vùng p ạâm
18
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
VI - KHÁM ( 1/4/2021 ) 4. T ứ chi, thần - Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau đều 72 lần/phút. - Tứ chi không biến dạng, không yếu liệt. - Không sưng đỏ, không xuất huyết, không biến dạng các khớ p p.. - Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
kinh
19
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
VII - TÓM TẮT BỆNH ÁN N ữ, 38 tuổi nhập viện có các d ấu hiệu sau : Triệu chứng cơ năng: chán ăn buồn nôn sụt cân, đau nhức cột sống, ho khan, chóng mặt Tri - ệu -CLS Tiền -
chứng
th Da thựcniêm hồng vừểa: Gan to, lách to độ III 1 hạch cổ bên T
Pcc:: cổ ở vùng nuốt tuy1ếnkhối bên trướ Bạch tuyến cgiáp ầu di chuy 411ển khi K/uL căn: Đang điều trị bướ u giáp nhân (không rõ điều trị) Đang điều trị viêm loét dạ dày
Chán ăn khoảng 2 tháng nay
-
20
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
VIII - ĐẶT VẤN ĐỀ Nữ, 38 tuổi nhập viện vì chuyển viện t ừ BV Vạn Hạnh do bạch cầu cao: -
WBC: 411K/ul + gan to lách to, nổi hạch
-
Hội chứng cận ung (sụt cân, chán ăn buồn nôn)
-
Chóng mặt, nặng đầu
21
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
IX - CHẨN ĐOÁN SƠ B BỘ Tăng bạch cầu cấp cứu- Theo dõi Bạch cầu mạn dòng t ủy
22
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
X - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Bạch cầu cấp - Bạch cầu mạn dòng lympho - Hội chứng t ủy t ăng sinh: Xơ t t ủy nguyên phát toàn phát, Đa hồng cầu nguyên phát và t ăng tiểu cầu nguyên phát - Bệnh lý ác tính di căn t ủy xươ ng. ng.
23
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XI - BIỆN LUẬN LÂM SÀNG ●
BN nhập viện có bạch cầu 411K/uL (>300K/uL) => Tăng bạch cầu cấp cứu cần xử trí chiết tách bạch cầu trướ c khi lấy máu xét nghiệm -> huyết đồ, đông máu, siêu vi, XQ ngực, siêu âm tim, ECG
BN có tình trạng bạch cầu t ăng cao cùng vớ i các triệu chứng gan to, lách to, nổi hạch, hội chứng cận ung. Các bệnh lý có thể ngh ĩ đến trên bệnh nhân này: + Bạch cầu cấp: các triệu chứng như gan to, lách to, đặc biệt là bạch cầu t ăng rất cao (411K/uL) có thể gặp trong bệnh lý bạch cầu cấp. Tuy nhiên khám lâm sàng ghi nhận có tình trạng thiếu máu không rõ ràng ( ch ỉ có chóng mặt nhưng khám da niêm hồng vừa), không có hội chứng xuất huyết hay hội chứng nhiễm trùng. Vì vậy ít ngh ĩ t ớ ớ i nhưng đây là bệnh lý cấp tính cần xử trí cấp nên chưa thể loại trừ
●
hoàn toàn, cần làm thêm: huyết đồ, phết máu ngoại biên, tuỷ đồ, FISH, NST đồ,
PCR
24
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XI - BIỆN LUẬN LÂM SÀNG + Hội chứng t ủy t ăng sinh: ngh ĩ nhiều là bệnh bạch cầu mạn dòng t ủy do BC t ăng rất cao, kèm theo bệnh sử diễn tiến chậm, m, các triệu chứng hầu như không rõ ràng: sụt cân, chán ăn, và qua thăm khám, BN có: gan, lách to, n ổi hạch. Ngoài ra cũng không loại trừ đượ c những bệnh khác trong hội chứng t ủy t ăng sinh như Xơ t ủy nguyên phát giai đoạn toàn phát, Đa hồng cầu nguyên phát và t ăng tiểu cầu nguyên phát=> thêm phếtmáu, máu men ngoạgan, i vi, Tacid , FISH, ủy đồ đồ, PCR để bổ sung chẩnlàm đoán, chứhuy c nếătngđồđ, ông uric, LDHNST creatinine, siêu âm bụng
25
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XI - BIỆN LUẬN LÂM SÀNG + Bạch cầu mạn dòng lympho: có thể có các triệu chứng nêu trên của BN. Tuy nhiên thườ ng ng gặp hơ n ở ng ngườ i > 50 tuổi và phần lớ n trườ ng ng hợ p BN có nổi hạch to vùng vùng cổ, ngo thượ ni gvi,đòn nách. ở CầnNST làmđồthêm ph Tủyvàđồ , FISH, , PCRxét nghiệm để bổ sung chẩn đoán: ết máu ạng ● Bệnh lý ác tính di căn t ủ y x ươ ươ ng ng ít ngh ĩ đến và t ầm soát khi không tìm ra nguyên nhân gây t ăng bạch cầu do huyết học
26
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XII - ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG - Huyết đồ, Nhóm Nhóm máu máu ABO,Rh, Phết máu ngoại biên. - Tủy đồ, t ế bào học t ủy đồ, FISH/NST đồ tìm NST Ph, RT-PCR, RQ-PCR - Đông máu: TQ, TCK, Fibrinogen - Sinh hóa máu: ion đồ; AST, ALT; Creatinin máu; CRP; LDH; Acid Uric; - Tổng phân tích nướ c tiểu - Siêu âm bụng, Siêu âm tim, ECG, Xquang ngực thẳng.
27
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIII - K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
28
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIII - K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
29
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIV - K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG PHẾT MÁU NGOẠI VI (26/3/2021) Nhóm máu: B+ Rh D Hồng cầu Aniso + Hypochromic ++ NRBC 3 Ti u cầu Sốể lượ ng ng CAO Độ t ập trung tiểu cầu BÌNH THƯỜNG
Bạch cầu Myelocyte 7 % Metamyelocyte Metamyel ocyte 10 % Segment neutrophile 58 % Lympho 10 % Mono 6 % Segment Eosinophils 2 % Promyelocyte 3% Blast 4 %
30
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIII - K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG SINH HÓA MÁU : (26/3/2021) AST
24,12
(0 - 35 U/L)
ALT 17,62 Glucose
(0 - 35 U/L) (3,89 - 6,38 mmol/L)
Crea eattinin ininee 76, 76,81 Bilirubin TP Bilirubin TT
(44 - 133 133 umol/ ol/L)
5,72 1,41
(3,40 - 18,8 umol/L) (0.00 - 3,4 umol/L l/L)
Định lượ ng Albumin
(35-52 g/L)
Định lượ ng protein TP
(57-83 g/L)
Acid uric 305,22 (143-416 umol/L) CRP 6,4 (0 - 5,0 mg/L) LDH 960,97 (135 - 440 U/L) Na 137,92 (136 - 146 mmol/L) K 2,77 (3,5 - 5,1 mmol/L) Canxi 1,24 Cl 99,91
(1,13 - 1,35 mmol/L) (98,0 - 107,0 mmol/L)
31
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIII - K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm đông máu (26/3/2021): trong giớ i hạn bình thườ ng ng Tổng phân tích nướ c tiểu (26/3/2021) : trong giớ i hạn bình thườ ng ng Sinh học phân t ử ử : Ph(+) Xét nghiệm miễn dịch (26/3/2021): VGB (-), VGC(-), HIV(-)
32
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIII - K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Siêu âm bụng: - GAN: Kích thướ c T= 9,2 cm; P= 17,4 cm. Đồng nhất, bờ đều. Thấy rõ các t ĩ nh nh mạch trên gan. - LÁCH: d= 20,4 cm. Cấu trúc đồng nhất.
K ết luận: Td Gan to. Lách to.
Siêu âm tim: - Hở van 2 lá, van 3 lá ¼ - Áp lực tâm thu động mạch phổi, PAPs: 26 mmHg - Chức năng tâm trươ ng, ng, tâm thu thất trái (EF): 72%, FS: 42% - Không rối loạn vận động vùng. - Không dày giãn buồng tim. - Không tràn dịch màng ngoài tim.
X-quang ngự c thẳng: Đám mờ đáy phổi phải, chưa loại trừ viêm phổi.
33
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIII - K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm t ế bào học t ủy xươ ng: ng:
Công
thức
t ủy
%:
Neutrophil series 90
(49,2-65.0)
Eosinophil series 04
(1.2-5.3)
Erythroid series 03 Lymphocytes Ly mphocytes 02
Megakaryocyte 300 diện
(18.4 – 33.8) (11.1-23.2) Hiện
_ Hình thái t ủy: Hạt t ủy trung bình đến giàu, mật độ t ế bào giàu. Mẫu tiểu cầu khoảng 300 t ế bào trên lam, đầy đủ giai đoạn. Dòng hồng cầu giớ i hạn thấp, chủ yếu E.poly - acidophile. Dòng bạch cầu hạt: t ăng, đầy đủ giai đoạn ưu thế Myelocyte-Sneutrophil. Tỉ lệ Blast khoảng 3%. Không gặ p t ế bào lạ. - Lam máu: Hồng cầu aniso-poikilocytosis. Tiểu cầu t ụ đám. Bạch cầu hạt t ăng, hiện diện đầy đủ giai đoạn, t ỉ lệ blast 1%. K ết luận: hình ảnh huyết t ủy đồ: Hướ ng ng
34
CML, giai đoạn mạn.
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIV - BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG ●
●
●
●
●
Hb: 7.2 g/dl => bệnh nhân có thiếu máu + MCV trong giớ i hạn bình thườ ng, ng, MCH hơ i giảm nhẹ => thiếu máu đẳng sắc đẳng bào Phlách ngoBCM ết máu ại vi có đầy đủ giai đoạn BC +ko có giảm TC + siêu âm gan to to => NST Ph (+) => BCM dòng t ủy BC: 387.9K/uL (>25 K/uL), TC : 1026K/uL, %Baso: 10.2% (14.45%) t ăng hồng cầu lướ i gợ i ý nguyên nhân thiếu máu ko phải t ại t ủy do BCM thườ ng ng ko chèn ép t ủy. Thiếu máu có thể do cườ ng ng lách
35
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIV - BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG XQ phổi : + X-quang có đám mờ đáy phổi P ●
=> theo dõi viêm phổi + Kali máu giảm mức độ trung bình (2,77 mmol/L) LDH t ăng, acid uric t ăng
LâmTheo sàngdõi có Hhộạch trái => i chcứổng lyIII giải u
36
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIV - BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Tủy đồ: + Bạch cầu t ăng đầy đủ những giai đoạn vớ i blast 4:1 => Kết luận : chẩn đoán xác định Bạch cầu mạn dòng t ủy ,giai đoạn mạn
37
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XIV - BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG ●
Loại trừ xơ t t ủy nguyên phát do bạch cầu và tiểu cầu sẽ không t ăng nhiều trong giai đoạn sớ m, m, còn trong giai đoạn toàn phát: thườ ng ng BC t ăng cao và giảm 2 dòng còn lại. Loại trừ Tăng tiểu cầu nguyên phát do thườ ng ng sẽ có BC không t ăng trong máu ngoại vi, và không có NST Ph (+). Lo ại trừ Đa hồng cầu do BC, Hb giảm; t ủy đồ t ăng dòng bạch cầu, không t ăng
●
dòng ngcầcuầu.mạn dòng lympho do huyết đồ: lymphocyte thườ ng Loại bhạồch ng vượ t quá 10K/uL, t ủy đồ có dòng bạch cầu hạt: t ăng, đầy đủ giai đoạn ưu thế Myelocyte-S.neutrophil, không có t ăng dòng lymphocyte. TC không
t ăng
38
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
Ệ Ậ Ậ XIV - BI N LU N C N LÂM SÀNG
Phân t ầng nguy cơ : : Tuổi : 38 Lách : 20,4 cm
Số tiểu cầu : 1026 K/uL Blast : 3% => ELTS : 2,11 -> nguy cơ trung trung bình
39
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XV - CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Bạch cầu mạn dòng t ủy, giai đoạn mạn, nguy cơ trung trung bình (theo ELTS), Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào - Theo dõi viêm ph ổi - Hội chứng ly giải u
40
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XVI -CĐI cứU u:TR chiếỊt tách bạch cầu. ấp Ề ●
●
Hóa trị: thuốc ức chế BCR/ABL tyrosine kinase: Imatinib 400 mg/ngày
●
Kháng sinh : 1/ 0,625g 1v 1v 2/ Augmentin Scanax (Ciprobay) (Ciproba y) 0,5g ●
● ●
Theo dõi đáp ứng điều trị bằng ng RQ-PCR, FISH, định lượ ng ng gen BCR-ABL, NST Ph sau mỗi 3 tháng cho t ớ ớ i khi không phát hiện đượ c bản sao < 10^-6 ( đáp ứng hoàn toàn về sinh học phân t ử ) Theo dõi t ủy đồ mỗi 3 tháng Hydroxyure: 0,5g TT 3 v x 3 u, sau đó chuyển sang liều thấp nếu bạch cầu trở về bình thường ( ngưng điều trị nếu WBC < 2,5x10^9/ 2,5x10^9/LL hoặc TC
ầ ở ề ườ < 100x10^9/L )
ư
đề 41
ị ế
ặ
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
XVI - ịĐI Đi hỗỀ trU ều tr ợ TRỊ Truyền dịch, bổ sung dịch bằng đườ ng ng uống, kiềm hóa nướ c tiểu + ●
● ● ●
●
Furosemid. Allopurinol 300mg/ngày (u) để phòng ngừa,điều trị t ăng acid uric máu Truyền HC lướ i Điều trị hạ kali máu : Kaldyum (KCL) 600mg 6 v x 3 l ần / ngày, theo dõi mỗi 3-5 ngày, theo dõi tim mạch Kháng sinh : Augmentin 0,625g 1v 1v,, Scana Scanaxx (Ciprobay) 0,5g 1v
42
BỆNH ÁN HUY ẾT HỌC
Tổ 5 Y2016B CẢM Ơ N
View more...
Comments
