hubungan kepatuhan terapi kelasi dengan kadar feritin seum pasien beta-talasemia di RSUP Dr M Djamil Padang.docx

HUBUNGAN KEPATUHAN TERAPI KELASI DENGAN KADAR FERITIN SERUM PASIEN β-TALASEMIA ANAK  DI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG TAHUN 2010-2014

Skripsi

Diajukan ke Fakultas Kedokteran Universitas Andalas sebagai Pemenuhan Salah Satu Syarat untuk Mendapatkan  Gelar Sarjana Kedokteran Oleh

S!"#A$!A S!"#A$!A MA!S%A MA! S%A F!&'!  $o()P(  $o()P(*+*,-*-,.*

FAKU"&AS K/DOK&/'A$ U$!#/'S!&AS A$DA"AS PADA$G +,*0

1

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

A)S&'A1& '/"A&!O$S2!P )/&3//$ 1OMP"!A$1/ OF 12/"A&!O$ &2/'AP% A$D F/''!&!$ S/'UM "/#/" !$ 45&2A"ASS/M!A 12!"D'/$ PA&!/$&S PA&!/$&S A& D'(M(D6AM!" PADA$G PADA$G 2OSP!&A" %/A' +,*,5+,*7 + ,*,5+,*7 )y SILVANIA SILVANIA MAISYA MAI SYA FITRI

1hro 1hroni ni88 tran trans9u s9usio sion n 8ause 8ause iron iron overl overloa oad d in 45th 45thala alasse ssemi miaa patie patient nt(( &here9ore: &here9ore: 8helation 8helation therapy administratio administration n ;ill e pasien 45talasemia anak memiliki kepatuhan sedang( 'erata kadar 9eritin serum pasien 45talasemia anak adalah 7*,+ ± 7*0*:- ng?ml( Pasien 45talasemia anak dengan kepatuhan sedang memiliki kadar 9eritin serum +@00 +@00 ± *@.:* ng?ml( &erdapat hubungan kepatuhan terapi kelasi dengan kadar  9eritin serum pasien 45talasemia 45talasemia anak dengan p dengan  p value ,:,,7 Bp C ,:,0: dimana semakin rendah kepatuhan terapi kelasi: maka semakin tinggi kadar 9eritin serum( )egitu juga sebaliknya( Kata kun8i 45talasemia: kepatuhan terapi kelasi: kadar 9eritin serum

3

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

DAF&A' !S! 2alaman Samp ampul Da DalamE amEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE((( i Perny ernyat ataa aan n Oris Orisin inal alit itas asEE EEEE EEEE EEEE EEEE EEEE EEEE EEEE EEE EE( ii Penge engesa sah han Skrip kripsi siEE EEEE EEEE EEEE EEEE EEEE EEE EEEEE EEEEEE EEE E iii iii Kata Pen PengantarEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE(( iv Abstr stra8tEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE( vi Abstr strakEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE(( vii Da9tar !siEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE viii Da9tar &abelEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE(( < Da9tar GambarEE rEE((( EEEEEEEEEEEEEEEEEE(( : di beberapa negara seperti !tali dan Mesir men8apai *0>5-,>( Prevelensi tertinggi ditemukan pada masyarakat keturunan Amerika BFerri: +,*0( 2.2.*

K"a(,,#a(,

Ta/!" 2.1

K"a(,,#a(, #",$,( β-ta"a(!',a

6enis &alasemia 45&alasemia mayor

45&alasemia intermedia

45&alasemia minor

1iri51iri *()ersi9at homo=igot +(Ketidakseimbangan rantai globin J4 yang signi9ikan -(Anemia berat mun8ul pada a;al a;al kehidupan 7(Membutuhkan trans9usi darah seumur hidup 0(6ika tidak diterapi menyebabkan kematian pada dekade a;al kehidupan *(&erjadi interaksi genetik yang berma8am5ma8am +(Gangguan produksi rantai globin yang ringan -(Anemia ringan terdiagnosis pada remaja akhir  *()ersi9at hetero=igot +(Asimptomatik  -(2anya membutuhkan konseling genetik  B1appellini: +,*+(

45&alasemia juga dapat diklasi9ikasikan berdasarkan kebutuhan trans9usi darah regular yaitu talasemia mayor: membutuhkan trans9usi darah lebih dari 5 *+ kali per tahun dan talasemia intermedia: dalam keadaan normal mampu

18

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

memelihara kadar 2b adekuat: dan hanya membutuhkan trans9usi darah kurang dari  kali pertahun pada saat stres 9isiologi BMartin dan &hompson: +,*-( 2.2.4

Pat,(,"%,

45talasemia terjadi akibat de9ek gen rantai 4 yang menyebabkan produksi rantai 45hemoglobin relati9 berkurang dibandingkan rantai J5hemoglobin( 'antai J5hemoglobin akan beredar bebas dalam darah dan terakumulasi di prekusor  eritroid( 'antai J5hemoglobin yang bebas tidak bisa membentuk tetramer yang stabil sehingga akan membentuk badan inklusi dan merusak membran sel darah merah yang menyebabkan destruksi prekusor eritroid di sum5sum tulang belakang B $neekti eritropoesis( $neekti eritropoesis memi8u terjadinya ekspansi sum5sum tulang: anemia: hemolisis: splenomegali: dan peningkatan absorbsi besi B1appellini: +,*+( 2.2.

G!+a"a K",$,(

2.2..1 β-ta"a(!',a 'a3

45&alasemia mayor sering ditemukan pada anak berumur . bulan sampai +7 bulan dengan klinis anemia berat BAtmakusuma: +,,@( Gagal tumbuh: pu8at yang progresi9: masalah menyusui: diare: iritabilitas: hepatomegali: splenomegali  juga terjadi( Pada negara berkembang: dimana 9asilitas trans9usi darah yang tidak  lengkap terjadi retardasi pertumbuhan: kelemahan otot: ikterus: perubahan tulang: de9ormitas tulang dan perubahan kranio9asial yang tipikal( 6ika trans9usi darah se8ara regular dilakukan maka konsentrasi hemoglobin tetap dalam ambang @:0 5*,:0 sehingga pertumbuhan dan perkembangan akan 8enderung normal sampai umur *,5*+ tahun BGallanello dan Origa: +,*,(

19

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

2.2..2 β-ta"a(!',a ,$t!'!,a

Gambaran klinik bevariasi dari ringan sampai berat( Anemia bervariasi dari sedang sampai berat sehingga tidak dapat mentoleransi akti9itas berat BAtmakusuma: +,,@( Pada keadaan yang berat gejala mun8ul antara umur + Q . tahun: ;alaupun mereka dapat bertahan tanpa trans9usi darah rutin: gangguan  pertumbuhan dan perkembangan tetap terjadi( Pada keadaan yang sedang: gejala  pasien bersi9at asimptomatik sampai de;asa muda dan terkadang dengan anemia ringan( 2ipertro9i eritroid sum5sum tulang belakang dan peningkatan eritropoesis ekstramedular terjadi sebagai mekanisme kompensasi terhadap anemia kronik( Akibatnya: timbul de9ormitas tulang dan ;ajah: osteoporosis dengan 9raktur   patologis tulang panjang dan pembentukan masa eritropoetik yang menyerang lim9a dan nodus lim9e( /kstramedular eritropoesis juga menyebabkan masalah neurologi seperti kompresi sum5sum tulang belakang: paraplegia dan masa intratorakal( Pasien talasemia intermedia sering mengalami ulkus kaki dan meningkatkan predisposisi untuk trombosis dibandingkan talasemia minor: terutama jika dilakukan splenektomi BGallanello dan Origa: +,*,( 2.2..* β-ta"a(!',a ',$

45&alasemia minor memiliki tampilan klinis normal( 2epatomegali dan splenomegali ditemukan pada sedikit penderita BAtmakusuma: +,,@(

20

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

2.2.

P!'!,#(aa$ La/at,&'

2.2..1 β-ta"a(!',a 'a3

Kadar hemoglobin rendah sekitar - atau 7 g>( Pada apusan darah tepi ditemukan eritrosit hipokrom: sangat poikilositosis: sel target: sel teardrop: eliptosit: eritrosit stippled   dan banyak sel eritrosit bernukleus( Fragmen eritrosit dan mikros9erosit terjadi akibat ketidakseimbangan sintesis rantai globin( M1# terentang antara 0, Q ., 9"( Sel darah merah khas berukuran besar dan sangat tipis: biasanya 1rinkled   dan olded ( 2itung retikulosit berkisar antara *> 5 > dimana nilai ini kurang berkaitan dengan hiperplasia eritroid dan hemolisis yang terjadi BAtmakusuma: +,,@( /lektro9oresis hemoglobin menunjukan terutama 2bF dengan sedikit  peningkatan 2bA+( 2bA tidak ada sama sekali ataupun menurun( Sum5sum tulang menunjukan hiperplasia eritroid dengan perbanding rasio eritroid dan mioloid kurang lebih +,*( )esi serum sangat meningkat: tetapi total iron 2inding capacity B&!)1 normal atau sedikit meningkat( Saturasi trans9erin ,> atau lebih( Feritin serum biasanya meningkat BAtmakusuma: +,,@( 2.2..2 β-ta"a(!',a ,$t!'!,a

Mor9ologi eritrosit pada 45talasemia intermedia menyerupai talasemia mayor( /lektro9oresis hemoglobin menunjukan 2bF +5*,,>( 2bA + sampai > dan 2bA,5,> bergantung pada 9enotip penderita( 2bF didistribusikan se8ara heterogen dalam peredaran darah BAtmakusuma: +,,@(

21

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

2.2..* β-ta"a(!',a ',$

Penderita 45talasemia minor ditemukan anemia hemolitik ringan yang asimptomatik( Kadar hemoglobin terentang antara *,5*-> dengan jumlah eritrosit normal atau sedikit tinggi( Darah tepi menunjukan gambaran mikrositik  hipokrom: poikilositosis: sel target dan eliptositosis: termasuk kemungkinan ditemukannya peningkatan eritrosit  stippled ( Sum5sum tulang menunjukan hiperplasia eritroid ringan sampai sedang dengan eritropoisis yang sedikit tidak  e9ekti9( Umumnya kadar 2bA + tinggi Bantara -:05>( Kadar 2bF biasanya terentang antara *50>( Pada bentuk varian lainnya jarang ditemukan 2bF antara 0  Q +,> BAtmakusuma: +,,@( 2.2.5

D,a%$(,(

Pemeriksaan sel darah merah lengkap termasuk hemoglobin: indeks sel darah merah dan hitung retikulosit berguna untuk skrining talasemia( Pasien talasemia menunjukan mikrositosis dan hipokromia( 2itung sel darah merah relati9 meningkat( 2asil apusan darah tepi pasien talasemia bentuknya aneh:  ber9ragmentasi: sel darah merah yang mikrositosis: adan ya badan inkulsi sel darah merah Brantai globin setelah pe;arnanan supra9ital BMartin dan &hompson: +,*-( /lektro9oresis hemoglobin atau high-perormance liuid chromatography B2P"1 bisa menjadi poin diagnostik untuk talasemia dengan dominant 2bF: rendah atau tidak adanya 2bA dan peningkatan 2bA +( 2b/ bisa juga terdeteksi  pada pasien 2b/ 45&alasemia( Untuk pasien penyaki 2b2 atau bentuk lain talasemia: 2P"1 bisa mendeteksi peningkatan 2b  %arts  saat lahir: 2b2 pada

22

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

akhir kehidupan( Se8ara umum tes berbasis5D$A penting untuk diagnosis de9eniti9 BMartin dan &hompson: +,*-( 2.2.6

D,!!$(,a" D,a%$(,(

&erdapat beberapa kondisi yang memiliki kemiripan dengan 45talasemia 2.2.6.1 A$!',a (,!/"a(t,# 

Anemia sideroblastik dibedakan dengan 45talasemia dengan adanya 8in8in sideroblast pada sum5sum tulang belakang dan adanya peningkatan serum konsentrasi

protopor9irin

eritrosit(

2ampir

semua

anemia

sideroblastik 

 berhubungan dengan de9ek sintesis heme terutama sintesa asam delta5 aminolevulinik BGallanello dan Origa: +,*,( 2.2.6.2 A$!',a ,(!,t,t,# #$%!$,ta"

Anemia diseritropoitik kongenital tidak menunujukan peningkatan 2bF dan mempunyai 8iri khas lainnya seperti pada apusan darah tepi terlihat prekusor  sel darah merah yang multinukleasi BGallanello dan Origa: +,*,( 2.2.6.* K$,(,-#$,(, ,aat "a,$$3a 2al5hal yang berhubungan dengan peningkatan 2bF seperti leukemia

mielomonositik kronik juvenile: anemia aplastik kongenital dan didapat BGallanello dan Origa: +,*,( 2.2.6.4 B!$t&# a$!',a ',#(,t,# "a,$$3a (!!t, a$!',a !,(,!$(, /!(,7 a$!',a ,$"a'a(,.

2.2.8

Tata La#(a$a

2.2.8.1 Ta$(&(, aa)

23

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

&rans9usi darah bertujuan untuk mengkoreksi anemia: menghambat absorbsi besi di gastrointestinal( !ndikasi untuk dilakukan trans9usi darah adalah anemia berat B2b C g?dl selama lebih dari + minggu: akan tetapi pasien dengan 2bRg?dl yang disertai perubahan ;ajah: pertumbuhan terhambat: dan bukti ekspansi tulang serta splenomegali harus dipertimbangkan lebih lanjut untuk  dilakukan trans9usi darah( Penelitian menyimpulkan konsentrasi hemoglobin pre5 trans9usi antara @5*, g?dl dan post5trans9usi *-5*7 g?dl( Penetapan konsentrasi hemoglobin ini men8egah kerusakan organ dan de9ormitas tulang: sehingga pasien talasemia dapat melakukan aktivitas se8ara normal dan mendapatkan kualitas hidup yang bagus( Frekuensi trans9usi biasanya +57 minggu BGallanello dan Origa: +,*,(  6umlah darah yang ditrans9usikan tergantung berat badan pasien: target  peningkatan hemoglobin dan kadar hematokrit( Se8ara umum jumlah sel darah merah yang ditrans9usikan tidak melebihi *05+, ml?kg?hari: dan diin9uskan dengan ke8epatan maksimum 0 ml?kg?jam untuk menghindari peningkatan 8epat volume darah( 3alaupun trans9usi darah dapat mengatasi anemia pada talasemia namun: trans9usi darah juga dapat menyebabkan berbagai ma8am komplikasi BGallanelo dan Origa: +,*,( Komplikasi tersering adalah kelebihan besi tubuh: komplikasi lainnya dapat dilihat pada tabel +(+(

&abel +(+

Komplikasi &rans9usi5dependent 45talasemia Komplikasi

1ontoh

24

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Kelebihan besi tubuh !n9eksi

&ersering 5 #irus B2!#: 21#: 2)#: 2&"#!: West 3ile virus 5 )akteri 5 Parasit 6arang 5 Penyakit Greut=9eld56a8ob 5 Patogen kombinasi dan baru

'eaksi hemolitik

'eaksi hemolitik akut 'eaksi hemolitik tertunda Anemia hemolitik autoimun

'eaksi non5hemolitik

'eaksi alergi dan ana9ilaksis 'eaksi non5hemolitik 9ebril #ransusion-related acute lung in+ury (#"A!$) #ransusion-associated grat-versushost disease Kelebihan sirkulasi Purpura post5trans9usi BGallanello dan Origa: +,*,(

2.2.8.2 S"!$!#t',

Splenektomi dapat mengatasi anemia pada talasemia trans9usi nondependent : namun untuk 45talasemia intermedia dan mayor jarang dipakai( 2al ini di sebabkan karena potensi in9eksi dan resiko kejadian trombotik sering terjadi  pas8a splenektomi( Generasi trombin meningkat dan protein 1 dan S menurun yang berkontribusi pada keadaan protrombolitik( Kadar trombosit meningkat setelah splenektomi: tapi tidak terlalu berhubungan dengan ke8enderungan  pembentukan trombus( Pasien yang mengalami pneumokokus: meningokokus dan in9eksi 2(!n9luen=ae sebelum splenektomi harus mengkonsumsi penisilin seumur  hidup sebagai pro9ilaksis BMartin dan &hompson: +,*-(

25

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

2.2.8.* S&"!'!$ 9,ta',$ *( Asam askorbat B#itamin 1 Peran asam askorbat dalam metabolisme besi dan terapi kelasi masih

kontroversial dan kompleks( De9isisiensi vitamin 1 jaringan sering terjadi pada hemosiderosis akibat metabolisme yang diper8epat( Pemberian vitamin 1 se8ara signi9ikan bisa menambah ekskresi besi sebagai respon terhadap DFO: terutama  pasien yang mengalami de9isiensi vitamin 1( Asam askorbat memperlambat ke8epatan

konversi

9eritin

menjadi

hemosiderin(

Asam

askorbat

juga

meningkatkan peroksidasi di5mediasi besi pada membran lipid yang menyebabkan kerusakan membran pada kultur sel miokardial BOrkin et al.: +,,@( +( #itamin / De9isiensi vitamin / terlihat pada pasien talasemia yang melakukan trans9usi sel darah merah kronik( Keadaan ini menyebabkan kerusakan membran sel darah merah sehingga memi8u hemolisis( Pemberian vitamin / dapat mengurangi hemolisis dan kerentanan membran sel darah merah BOrkin et al.: +,,@( -( Asam 9olat Anemia megaloblastik akibat de9isiensi asam 9olat sering terjadi pada 45 talasemia berat( Sebaliknya de9isiensi vitamin )*+ jarang pada talasemia( De9isiensi asam 9olat terjadi akibat penurunan absorbsi: konsumsi yang rendah dan kebutuhan sum5sum tulang yang sangat besar( Asam 9olat diberikan sebanyak  * mg BOrkin et al.: +,,@(

2.2.8.4 I$&#(, H/F

2bF penting dalam memperbaiki gejala dari 45thalasemia intermedia( &iga klasi9ikasi medikasi umum telah diperkenalkan dalam meningkatkan kadar 2bF(

26

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

*( 2idro pasien talasemia: yang ditandai dengan keterlambatan perkembangan organ reproduksi( Kera8unan kelebihan besi menjadi penyebab hipogonadisme dan gangguan 9ungsi endokrin lainya seperti 9ertilitas( 3alupun jarang: hipoparatiroidisme bisa berhubungan dengan gangguan metabolisme kalsium( Oleh karena itu: ketika dilakukan trans9usi sel darah merah: pasien talasemia juga di berikan vitamin D dan kalsium yang adekuat terutama saat perkembangan skeletal( &erapi pengganti hormon

29

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 pertumbuhan: hormon tiroid dan insulin: dapat diberikan untuk mengatasi gangguan endokrin BMartin dan &hompson: +,*-( 2.*.2.* K'",#a(, H!a

Penyakit hepar terkait 45talasemia bisa disebabkan oleh virus hepatitis terkait trans9usi: kelebihan besi tubuh: toksisitas obat Buideline or the clinical  care o patients 1ith thalassemia in anada ( 2epatomegali merupakan tanda khas pasien talasemia akibat trans9usi kronik( 2epatomegali terjadi akibat  pembengkakan parenkima hepar dan sel 9agosit dengan hemosiderin( 2epatitis  berulang menunjukan dis9ungsi hepar dan bisa memi8u 9ibrosis yang berakhir   pada sirosis hati( Kadar bilirubin pasien talasemia yang telah menerima trans9usi  biasanya tidak pernah melebihi + mg?dl BOrkin et al.: +,,@( 2.*.2.4 H,!#a%&"a/,",ta(

2iperkoagulabilitas terjadi akibat peningkatan aktivasi dari trombosit serta endotel pembuluh darah( Kelebihan besi tubuh akibat trans9usi berulang menyebabkan sel darah merah rentan untuk han8ur baik di intravaskuler maupun ekstravaskular sehingga akan menambah kekentalan darah BSira8ainan: +,*-( Splenektomi bisa meningkatkan resiko trombosis pada anemia hemolitik kronik( Pasien yang menjalani splenektomi akan menunjukan penurunan kadar protein 1 dan S serta peningkatan generasi trombin BMartin dan &hompson: +,*-( 2.*.2. K'",#a(, Ja$t&

%$Kematian akibat gagal jantung dan aritmia sekitar .> dari seluruh  penyebab kematian talasemia (uideline or the clinical care o patients 1ith

30

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

thalassemia in anada). Kardiomiopati juga termasuk salah satu komplikasi  jantung pada 45talasemia( Kardiomiopati pada 45talasemia diklasi9ikasikan menjadi + bentuk yaitu bentuk dilatasi dengan dilatasi ventrikel kiri dan gangguan kontraktil: dan bentuk konstrikti9 dengan penurunan pengisian ventrikular: hipertensi pulmonal dan gagal jantung kanan BKrematinos: +,,@( Peningkatan tekanan arteri pulmonal se8ara progresi9 meningkatkan morbiditas dan mortalitas talasemia B Martin dan &hompson: +,*-( Keadaan hiperkoagulabilitas: peningkatan trombosit: sel endotelial dan sel in9lamasi memi8u pembentukan trombosis BSira8ainan: +,*-( &rombosis pada paru memi8u hipertensi

pulmonal( 2ipertensi

pulmonal

dapat

menyebabkan

dis9ungsi

ventrikular BOrkin et al.: +,,@( 2.*.*

T!a, K!"a(,

&ubuh manusia tidak memiliki 8ara yang e9ekti9 dalam memindahkan kelebihan besi tubuh: maka diperlukan pengikat besi Bkelasi: yang meningkatkan ekskresi besi melalui urin dan 9eses( &erapi kelasi harus dimulai ketika 9eritin serum mendekati *,,, ng?dl( Pada praktek sehari5hari kadar tersebut terlihat setelah +5- tahun melakukan trans9usi darah rutin B Poggiali et al./ +,*+ )eberapa jenis terapi kelasi yang dapat digunakan dalam mengikat kelebihan besi tubuh 2.*.*.1 D!!:a',$

DFO merupakan salah satu terapi kelasi yang se8ara signi9ikan meningkatkan kualitas hidup dan angka harapan hidup sampai *, tahun B!ian"iulli, 200#). $O *e*ili&i bioaaibilitas oral ang rendah

31

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

dan a&tu 'aruh ang 'ende& *a&a $O diberi&an se"ara 'arenteral B!brahiem dan &habet: +,*-( !n9usi DFO dilakukan dalam 5*+ jam: selama 05 hari per minggu( Pemberian DFO se8ara parenteral dan 8ukup lama menimbulkan nyeri sehingga menurunkan kepatuhan pasien dalam melakukan  pengobatan BPoggiali et al.: +,*+( Penyakit jantung tetap menjadi penyebab utama kematian pada pasien yang tidak patuh dalam pengobatan DFO BPignatti: +,,.( 2.*.*.2 D!!,$!

DFP merupakan agen kelasi oral pertama yang di8iptakan dan e9ekti9  dalam mengikat kelebihan besi dan mengeluarkannya dari dalam tubuh sehingga dapat menggantikan peran DFO dalam mengatasi kelebihan besi tubuh B6amuar  dan "ai: +,*+( Angka kepatuhan DFP oral terbukti lebih tinggi daripada in9us DFH

subkutaneus

B !ian"iulli,

200#).

e*berian

$

sebagai

*onotera'i atau tera'i &o*binasi dianjur&an 'ada ana& ana& dan deasa dala* *engurangi &elebihan besi jantung (!el", 2011). /era'i &o*binasi $ dan $O dila&u&an &eti&a tera'i $ *onotera'i tida& *e*uas&an atau 'asien *engala*i *ortalitas dan *orbiditas ang tinggi B!ian"iulli, 200#). /era'i kombinasi in9us subkutan DFO dan DFP oral dapat mengurangi besi miokardium dan meningkatkan 9ungsi jantung B&anner: +,,( 2.*.*.* D!!a(,:

DFH merupakan salah satu agen kelasi oral baru yang diminum hanya sekali sehari B!ian"iulli, 200#). +tudi lain *enata&an 'asien lebih

na*an *eng&onsu*si $ dari'ada $O BPoggiali et al.: +,*+(

32

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

2.*.4

K!at&)a$ T!a, K!"a(,

Kepatuhan terapi merupakan penentu utama keberhasilan suatu terapi( Ketidakpatuhan terapi merupakan masalah serius yang akan menyebabkan  perburukan penyakit: dan kematian( )eberapa metode dapat digunakan sebagai alat untuk menilai kepatuhan: yaitu metode langsung dan tidak langsung B6immy dan jose: +,**( Metode langsung dilakukan dengan pengamatan langsung terhadap pasien: mengatur kadar obat dalam darah atau urin( Metode tidak langsung dilakukan dengan kuisioner: laporan langsung pasien: perhitungan pil: penilaian respons klinis pasien: pengukuran marker 9isiologis B6immy dan jose: +,**(  Morisky medication adherence scale (MMAS) merupakan salah satu kuisioner yang digunakan untuk menilai kepatuhan obat( Kuisioner ini sudah divalidasi untuk  hipertensi: namun juga digunakan pada berbagai ma8am kondisi medis( #ersi a;al dari MMAS   ini adalah Morisky medication adherence scale-4 (MMAS-4)/ namun sekarang terdapat versi baru yaitu Morisky medication adherence scale-0 (MMAS0) BPedersini dan #ietri: +,*7( Pemenuhan kepatuhan terapi kelasi menjadi salah satu 9aktor yang mempengaruhi kadar 9eritin pasien talasemia( DFO merupakan jenis terapi kelasi yang berkontribusi terhadap ketidakpatuhan pasien dalam terapi( 2al ini disebabkan karena pemberiannya se8ara intrasubkutan sehingga menimbulkan nyeri dan membutuhkan ;aktu yang lama BPoggiali et al.: +,*+( Penelitian di !ran terhadap +7- pasien 45talasemia mengenai kepatuhan  pasien terhadap DFO dengan kadar 9eritin serum menunjukkan hasil yang  beragam( Pemenuhan kepatuhan terlihat pada 7. pasien B*:+> dengan kadar 

33

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

9eritin kurang dari +,,, g?l: kepatuhan sedang terlihat pada  pasien B-*:-> dengan kadar 9eritin +,,,57,,, g?l: sedangkan yang tidak patuh terlihat pada **@ B7:> pasien dengan kadar 9eritin lebih dari 7,,, g?l( 2al ini menjadikan  pemenuhan kepatuhan terhadap terapi DFO menjadi salah satu 9aktor keberhasilan terapi kelasi yang tergambar dengan pen8apaian kadar 9eritin yang diinginkan oleh klinisi BPedram et al (: +,*,(

 /ransusi di*ulai

7onitoring &elebihan besi

•

•

34

+etelah 10- 20 transusi adar eritin seru* 1000200 g*l

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

$i *ulai tera'i &elasi

$eero8a*in 20-90 *g&ghari lebih &urang

 /ida& ee&ti dan &e atuhan

$eerasiro8 10-30 *g&ghari 7onitoring &elebihan besi

adar eritin seru* 1000200 g*l 45! -1 *g eg  ;antung /2<

•

•

•

•

•

•

=or*al enilaian ungsi jantung bnor*al

adar eritin seru* >200 g*l 45! >1 *g eg  ;antung /2< ?10 deti&

Ga'/a 2.1

 /era'i &elasih agresi  1.5nusi $ >0*g&ghari (*a8 6 g29 ja*) 2./era'i &elasih oral 3.erti*bangan

S#!'a T!a, K!"a(,

(uidelines or the linical are 5 'atient 1ith #halassemia in anada)

BAB III KERANGKA K;NSEPTUAL DAN HIP;TESIS PENELITIAN *.1

K!a$%#a K$(!t&a" P!$!",t,a$

35

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

#ariabel independen

#ariabel dependen

Kepatuhan terapi kelasi

Kadar 9eritin serum

Gambar -(* *.2

Kerangka Konseptual

H,t!(,( P!$!",t,a$   &erdapat hubungan kepatuhan terapi kelasi dengan kadar 9eritin serum

 pasien 45talasemia anak di 'SUP D'(M Djamil Padang(

BAB IV MET;DE PENELITIAN 4.1

J!$,( P!$!",t,a$

36

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Penelitian ini merupakan penelitian cross-sectional   analitik untuk melihat hubungan kepatuhan terapi kelasi dengan kadar 9eritin serum pasien 45talasemia anak di 'SUP Dr(M( Djamil Padang tahun +,*,5+,*7( 4.2

T!'at a$

 **+

+7:+ -@:7 -.:7

* *.

0*:0 7:0

-,

*,, ,

Dari tabel 0(* didapatkan bah;a penderita 45talasemia anak terbanyak   pada kelompok umur .5*, tahun yaitu sebanyak *- orang B-@:7>( 'ata5rata umur penderita adalah :+7  -:7 tahun dengan umur terendah + tahun dan umur  tertinggi adalah * tahun( )ila ditinjau dari jenis kelamin: penderita 45talasemia

41

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

anak yang berjenis kelamin perempuan hampir sama proporsinya dengan laki5laki yaitu * orang B0*:0> pada ;anita dan *. orang B7:0> pada laki5laki( Semua penderita 45talasemia anak pada penelitian ini merupakan 45 talasemia mayor B*,,>( Sedangkan penderita yang tergolong 45talasemia intermedia tidak ditemukan( &abel 0(+

Gambaran kepatuhan terapi kelasi penderita 45talasemia anak 

Kepatuhan terapi kelasi

6umlah 9 @ +* --

Kepatuhan rendah Kepatuhan sedang Kepatuhan tinggi &otal

> +:.-: . @:* *,,

&abel 0(+ di atas menunjukan kepatuhan terapi kelasi terbanyak adalah kepatuhan sedang .-: .>( &abel 0(-

Gambaran kadar 9eritin mendapatkan terapi kelasi(

#ariabel Kadar 9eritin serum Bng?ml

penderita

'erataSD 7*,+ ± 7*0*:-

45talasemia Ma< +*7,,

anak

yang

Min 7-

Dari tabel 0(- diatas didapatkan rerata kadar 9eritin serum dari -- sampel adalah 7*,+ ± 7*0*:- ng?ml ( Untuk mengetahui hubungan antara kepatuhan terapi kelasi dengan kadar  9eritin serum: dilakukan analisis statistik one 1ay anova( Setelah dilakukan uji normalitas didapatkan sebaran data tidak normal( Oleh karena itu: digunakan uji alternati9 yaitu uji Kruskal53allis(

42

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

&abel 0(7

2ubungan kepatuhan terapi kelasi dengan kadar 9eritin serum

Kepatuhan terapi kelasi Kepatuhan rendah Kepatuhan sedang

9 @ +*

Kepatuhan tinggi &otal

-

6umlah kadar 9eritin serum Bng?ml Mean SD Min Ma< *:-  .++:. -,,, +*7,, +@00  *@.:* 7..-*: @ *,@0 +77:, @,*-,

p ,:,,7

&abel 0(7 di atas menunjukan nilai rerata kadar 9eritin serum pasien 45 talasemia anak yang memiliki kepatuhan rendah adalah *:- ± .++:. ng?ml: kepatuhan sedang sebanyak +@00 ± *@.:* ng?ml dan kepatuhan tinggi sebanyak  *,@0 @+77:, ng?ml( &erlihat bah;a terdapat perbedaan rerata kadar 9eritin serum  pada ketiga tingkat kepatuhan( Perbedaan tersebut se8ara statistik dinilai  bermakna dengan p value ,:,,7 Bp C ,:,0( 2asil statistik ini menunjukan terdapat hubungan kepatuhan terapi kelasi dengan kadar 9eritin serum sesudah terapi kelasi( &abel 0(0

$ilai  p Value uji perbandingan ganda ketiga derajat kepatuhan terhadap kadar 9eritin serum( Kepatuhan rendah

Kepatuhan rendah Kepatuhan sedang Kepatuhan tinggi

Kepatuhan sedang ,:,*,

,:,*, ,:,*+

Kepatuhan tinggi ,:,*+ ,:,7@

,:,7@

Selanjutnya: setelah dilakukan uji perbandingan ganda pada ketiga derajat kepatuhan tersebut: didapatkan perbedaan hasil yang signi9ikan dengan semua nilai p value C ,:,0(

43

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

BAB VI PEMBAHASAN

)erdasarkan penelitian yang telah dilakukan di !nstalasi 'ekam Medis 'SUP Dr( M( Djamil Padang: didapatkan 0- penderita 45talasemia anak yang melakukan trans9usi darah rutin di )angsal Anak periode 6anuari +,*, sampai Desember +,*7( Dari 0- penderita 45talasemia anak hanya -- B.+:+> yang mendapatkan terapi kelasi dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi( )ila dilihat dari umur: penderita 45talasemia anak yang mendapatkan terapi kelasi rata5rata  berumur :+7 tahun( 2asil ini tidak jauh berbeda dengan penelitian 'ia=: et al (: B+,** di Pakistan yang menemukan penderita 45talasemia rata5rata berumur *,: tahun( Penelitian yang dilakukan &ealth #echnology Assessment $ndonesia B +,,@ di FKU!5'S1M juga menunjukan hasil yang tidak jauh berbeda yaitu ** tahun( Pada penelitian ini: perbandingan penderita 45talasemia anak perempuan dan laki5laki hampir sama yaitu *:* *( 2asil ini sama dengan hasil penelitian &ra8htenbery: et al./ B+,*+ di USA yang mendapatkan perbandingan perempuan dan laki5laki *:**( Penelitian 'o9ail: et al./ B+,,@ di Kanada mendapatkan  perbandingan penderita 45talasemia perempuan dan laki5laki sebanyak *:7*( Semua penderita 45talasemia anak pada penelitian ini merupakan 45 talasemia mayor B*,,>( Sedangkan penderita yang tergolong 45talasemia intermedia tidak ditemukan( 2al ini terjadi akibat gejala 45talasemia intermedia tidak terlalu parah sehingga membuat pasien tidak rutin melakukan pengobatan(

44

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

.1

A$a",(,( U$,9a,at

.1.1

Ga'/aa$ K!at&)a$ T!a, K!"a(, Pa(,!$ β-ta"a(!',a A$a# , RSUP D. M. D+a'," Paa

%$)erdasarkan kuisioner yang dimodi9ikasi dari #he Morisky Medication  Adherence Scale 4 (MMAS-4)/  penderita 45talasemia anak yang memiliki kepatuhan rendah sebanyak +:->: kepatuhan sedang sebanyak

.-: .> dan

kepatuhan tinggi sebanyak @:*>( 2asil ini sedikit berbeda dengan penelitian Pedram: et al./ B+,*, di !ran yaitu kepatuhan rendah 7:>: kepatuhan sedang -*:-> dan kepatuhan tinggi *:+>( Kepatuhan terapi kelasi dipengaruhi oleh beberapa 9aktor diantaranya adalah 9aktor psikologikal dan sosial( )erdasarkan teori #he $normation/ motivation/ %ehavior Skills Model kepatuhan dipengaruhi oleh * in9ormasi yang akurat tentang kondisi dan terapi: + motivasi untuk patuh seperti per8aya akan komplikasi dari ketidakpatuhan dan hasil yang diperoleh dengan kepatuhan: serta kepatuhan akan norma sosial yang ada: - keterampilan sikap yang dibutuhkan untuk kepatuhan BPorter: +,**( )erdasarkan teori  Medication Adherence Model kepatuhan terdiri atas elemen yaitu * tindakan terarah merupakan saat pasien memutuskan untuk  melakukan terapi sesuai kebutuhan: e9ekti9itas dan keamanan: + keteladanan merupakan saat dimana individual memulai dan mempertahankan perilaku dalam  pengobatan: -  eed2ack merupakan masa dimana berbagai in9ormasi: 9akta mempengaruhi kepatuhan BPorter: +,**( Penelitian Kidson5Gerber B+,, menyatakan ketidakpatuhan terapi kelasi terjadi akibat terlalu sibuk B-0>: terjadi reaksi lokal B+.>: injeksi yang nyeri

45

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

B*@>: terlalu lelah B*+>: lupa B*+>: alasan sosial B*+> dan ketersediaan obat yang tidak adekuat B*+>( .1.2

Ga'/aa$ Kaa F!,t,$ S!&' Pa(,!$ β-ta"a(!',a A$a# , RSUP D. M. D+a'," Paa$% Ta)&$ 2010-2014

'erata kadar 9eritin serum yang ditemukan peneliti adalah 7*,+ ± 7*0*:ng?ml( Kemudian rerata kadar 9eritin serum pasien 45talasemia anak yang memiliki kepatuhan rendah adalah *:- ± .++:. ng?ml: kepatuhan sedang sebanyak +@00 ± *@.:* ng?ml dan kepatuhan tinggi sebanyak *,@0 @+77:, ng?ml( 2asil ini tidak jauh berbeda dengan penelitian 'ia=: et al./  B+,** yang mendapatkan rerata kadar 9eritin serum sebanyak 7+-. ng?ml( Penelitian Pedram: et al./ B+,*, menunjukan kepatuhan terapi kelasi tinggi memiliki kadar 9eritin kurang dari +,,, ng?ml: kepatuhan terapi kelasi sedang memiliki kadar 9eritin +,,,57,,, ng?ml: sedangkan kepatuhan terapi kelasi rendah memiliki kadar  9eritin lebih dari 7,,, ng?ml( 'erata kadar 9eritin pada kepatuhan sedang dan rendah mengindikasikan terjadinya kelebihan besi tubuh jauh dari kadar normal B2emosiderosis(  $ormalnya tubuh manusia memiliki kadar 9eritin antara *,,5*0, ng?ml( )erdasarkan teori: hemosiderosis terjadi akibat trans9usi kronik: dimana setiap kantong trans9usi darah mengandung +0, mg besi( Ditambah lagi: tubuh manusia tidak memiliki mekanisme khusus untuk mengeluarkan akumulasi besi lebih dari * mg per hari BMishra dan &i;ari: +,*-( &erapi kelasi membantu ekskresi dan men8egah akumulasi besi tubuh: namun akibat kepatuhan yang rendah hemosiderosis tetap terjadi(

46

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Menurut uidelines or the linical are 5 'atient 1ith #halassemia in anada  diharapkan: setelah terapi kelasih di mulai kadar 9eritin berada dalam rentang *,,,5*0,, ng?ml( Kadar ini terpenuhi pada kepatuhan terapi kelasi tinggi dimana kadar 9eritinnya adalah*,@0 ng?ml( .2

A$a",(, B,9a,at

.2.1

H&/&$%a$ K!at&)a$ T!a, K!"a(, !$%a$ Kaa F!,t,$ S!&' Pa(,!$ β-ta"a(!',a A$a# , RSUP D. M. D+a'," Paa$% Ta)&$ 20102014.

2asil penelitian ini memperoleh nilai  p value ,:,,7 Bp C ,:,0 setelah dilakukan uji statistik Kruskal Wallis( 2al ini menunjukan terdapatnya hubungan kepatuhan terapi kelasi dengan kadar 9eritin serum pasien 45talasemia dengan semakin rendah derajat kepatuhan pasien maka semakin tinggi kadar 9eritin serum: begitu juga sebaliknya( Setelah dilakukan uji perbandingan ganda pada ketiga derajat kepatuhan tersebut: didapatkan perbedaan hasil yang signi9ikan dari rerata kadar 9eritin serum pada kepatuhan rendah terhadap kepatuhan sedang dengan  p value ,:,*, Bp C ,:,0: kepatuhan rendah terhadap kepatuhan tinggi dengan  p value ,:,*+ Bp C ,:,0: dan kepatuhan sedang terhadap kepatuhan tinggi dengan  p value ,:,7@ Bp C ,:,0( 2al ini menunjukan terdapat perbedaan rerata kadar 9eritin serum yang  bermakna pada ketiga derajat kepatuhan tersebut( 2al ini sejalan dengan penelitian Porter dan /vangelii B+,** di Kairo dimana kepatuhan terapi kelasi yang rendah akan menyebabkan kelebihan besi tubuh dan kepatuhan tinggi akan men8egah kelebihan besi tubuh sehingga meningkatkan kesehatan: kualitas hidup dan ekonomi penderita( Penelitian

47

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

&ra8htenberg et al./ B+,*+ juga menunjukan kadar 9eritin yang tinggi pada pasien 45talasemia mengindikasikan kepatuhan rendah terhadap terapi kelasi( Menurut Porter dan /vangelii B+,** terdapat beberapa 9aktor yang mempengaruhi kepatuhan terapi kelasi diantaranya adalah 9aktor regimen dan  penyakit itu sendiri( !n9us subkutan yang berlangsung lama: 9rekuensi terapi: ;aktu yang dipergunakan untuk terapi: keterbatasan akti9itas selama terapi: e9ek  samping pengobatan: terapi kelasi seumur hidup termasuk dalam 9aktor ini( Sehingga dengan adanya 9aktor59aktor diatas kejadian iron overload akan tetap terjadi( Porter dan /vangelii B+,** juga mengemukakan beberapa teknik yang  bisa digunakan untuk meningkatkan kepatuhan terapi kelasi( Salah satunya dengan membentuk tim multidisiplin yang terdiri dari dokter: pera;at: psikiatri: dan penasehat pasien( Diharapkan timbul hubungan interakti9 antara pasien dengan komponen tim ini: sehingga dapat memberikan pengaruh positi9 terhadap keputusan pasien dalam pengobatan( Selain itu: penilaian rutin kepatuhan dan  penge8ekan jumlah pil se8ara berkala merupakan teknik lain yang dapat digunakan( Faktor sosiodemogra9i seperti umur dan jenis kelamin juga mempengaruhi kepatuhan terapi kelasi( 2ampir semua pasien 45talasemia adalah anak5anak: dimana pemberian terapi kelasi diatur oleh orang tua atau pengasuh( De;asa sudah memiliki si9at kebebasan dan individualisme: ketika di berikan paksaan dalam terapi kelasi: mereka menjadi tidak patuh( Sehingga kepatuhan pada usia anak5anak lebih baik dibandingkan de;asa BPorter dan /vangelii: +,**( Menurut

48

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

'ia= et al./  B+,** perempuan lebih patuh terhadap terapi kelasi dibandingkan laki5laki( Penelitian

ini

memiliki

beberapa

keterbatasan

diantaranya

tidak 

memperhatikan lama pasien menderita 45talasemia: jumlah trans9usi yang diterima serta 9aktor59aktor lain yang mempengaruhi kadar 9eritin serum seperti 9ase reaksi akut dan lain5lainnya(

49

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

BAB VII PENUTUP 5.1

K!(,'&"a$

)erdasarkan hasil dan pembahasan dalam penelitian ini: maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut *( Kepatuhan terapi kelasi pada pasien 45talasemia anak terbanyak  adalah kepatuhan sedang( +( 'erata kadar 9eritin serum pasien 45talasemia anak meningkat sangat jauh dari normal( -( &erdapat hubungan yang bermakna antara kepatuhan terapi kelasi dengan kadar 9eritin serum pasien 45talasemia anak dengan semakin rendah derajat kepatuhan pasien maka semakin tinggi kadar 9eritin serum: begitu juga sebaliknya 5.2 5.2.1

Saa$ Ba%, #",$,(, *( Disarankan kepada klinisi agar memberikan pemahaman yang

lebih dalam kepada orang tua pasien agar melaksanakan terapi kelasi se8ara teratur dan memeriksa kadar 9eritin serum se8ara  berkala( 5.2.2 Ba%, P!$!",t, La,$ *( Disarankan agar penelitian yang akan datang dilakukan dengan menjadikan kadar 9eritin serum sebagai sumber data primer( +( Menggunakan desain penelitian desain kohort   dalam pemantauan kepatuhan( -( Disarankan agar penelitian yang akan datang dilakukan dengan memperhatikan 9aktor59aktor yang mempengaruhi nilai kadar  9eritin serum seperti kejadian reaksi 9ase akut(

50

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

DAFTAR PUSTAKA

( Alymara: #(: )ourantas: D(: 1haidos: A(: )ouranta: P(: Gouva: M(: #assou: A( et  al ( : +,,7(  6ectiveness and Saety o om2ined $ron-helation #herapy 1ith eero7amine and eeriprone. &he 2ematology 6ournal( 070Q7@( Atmakusuma: D( +,,@( &halassemiaMani9estasi Klinis: Pendekatan Diagnosis: dan &halassemia !ntermedia( Dalam Sudoyo: A(3(: Setiyohadi: )(: Al;i: !(: Simadibra: M(: Setiati: S( %uku A+ar $lmu 'enyakit alam edisis V ( 6akarta Pusat Penerbitan !lmu Penyakit Dalam: hal *-5*-@-(

51

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

)akr: A(: Al5&onbary: %(: Osman: G(: /l5Ashry: '( +,*7(  "enal omplications o   %eta-#halassemia Ma+or in hildren. Am 6 )lood 'es( 7B**5.( 1appellini: M( D( +,*+( oldman ecil Medicine( /lsavier: *,.,5*,..( 1el8: A(: "aura: M(: Mariagra=ia: F(: Fran8o: )(: Angela: 1(: Mar8ello: 1( et al (: +,** #heManagement o $ron helation #herapy8 'reliminary ata rom a  3ational "egistry o #halassaemic 'atients. 2inda;i Publishing 1orporation Anemia vol +,***5(  .

!haudhar, ., ullar&at, A. 2013. Deferasirox: appraisal of safety  and ecacy in long-term therapy . ; Blood 7ed. (9)C101-10.

1ian8iulli: P( +,,@( !ron helation #herapy in #halassemia Syndromes ( Medit 6 2emat !n9e8t Dis( * B*( 1unningham: M(6(: Sankaran: #(G(: $athan: D(G:: Orkin: S(2( Dalam Orkin S2:  $athan DG: Ginsburg D: "ook A&: Fisher D/: "u< S/(  &ematology o   $nancy and hildhood.9 th 6dition( 1anada( Page *,*05*,0@(

erri, . . 201. Ferri's Clinical Advisor  . Dlseier, hal 116-11. Galanello: '(: Origa: '( +,*,(  %eta-thalassemia. Galanello and Origa Orphanet 6ournal o9 'are Diseases( B***5*0( Gomber: S(: Sa