Hombro Congelado

Instituto Nacional De Rehabilitación

Hombro Congelado

Dra. Tania Nava Bringas Mauricio Pinal Covarrubio Medico Residente de Segundo Grado.

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Hombro Congelado Mauricio Pinal Covarrubio.

Introducción El termino hombro congelado fue introducido por codman en1934 para describir a los pacientes que presentaban una perdida dolorosa de los arcos de movimiento del hombro con estudios radiológicos normales; en 1946 Neviaser la describió como una capsulitis adhesiva basado en los hallazgos durante artrografía y cirugía abierta con la adherencia del pliegue axilar al cuello anatómico del húmero, con limitación del espacio articular y secundaria a fibrosis e inflamación de la cápsula articular, posteriormente en la era artroscópica se demostró la presencia de una capsulitis fibrosa sin presencia de adherencias, actualmente se puede definir como "cualquier condición de etiología no especificada caracterizada por la restricción de los arcos de movilidad tanto activos como pasivos en ausencia de una alteración intrínseca del hombro". 2,6,7,9

 Adherencias entre Superficies Articulares

 Actualmente se definió la capsulitis adhesiva como una pérdida de más del 25% en al menos 2 planos de movilidad juntos en al menos 50% de la perdida de la rotación externa en comparación con el hombro contralateral. 9 La carga socioeconómica causada por la capsulitis adhesiva ha presentado un aumento de manera continua con el envejecimiento de la población. 9 Los pacientes que presentan capsulitis adhesiva se caracterizan por la restricción dolorosa tanto de los arcos de movilidad activos como pasivos en todos los planos. 2,6,7  La restricción en la movilidad de la articulación gleno-humeral puede ocurrir como resultado de múltiples patologías (artritis reumatoide, osteoartritis, inmovilización prolongada) así como por razones desconocidas (hombro congelado idiopático, capsulitis adhesiva). Se asocia con limitaciones en la movilidad y desempeño muscular. 2,9 La capsulitis adhesiva es una común causa de dolor del hombro la cual se relaciona con la pérdida del rango de movilidad en la articulación glenohumeral. Resulta secundaria a la contracción de la capsula articular gleno-humeral y adherencia de la misma a la cabeza del húmero.

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 Aunque la capsulitis adhesiva es un proceso auto limitante en ocasiones puede persistir durante años y puede nunca llegar a resolverse. Se ha caracterizado como un proceso primario (idiopático) o secundario (resultante de una alteración concomitante). 5,7 . La incidencia de la capsulitis adhesiva como un padecimiento primario y aislado no es tan común como se pensaba en el pasado. Actualmente Actualment e la literatura hace énfasis en el diagnóstico de enfermedades concomitantes tales como diabetes mellitus, ruptura o tendinopatía del manguito de los rotadores, bursitis subacromial, tendinopatíaa del bíceps, cirugía de hombro o trauma reciente así como enfermedades inflamatorias. 5 

Capsula Articular Normal

Capsula articular en hombro congelado, se considera que la limitación articular se presenta secundario a la adherencia y formación de pliegues en el polo inferior.

Epidemiología La verdadera incidencia de la capsulitis adhesiva es difícil de determinar ya que una gran cantidad de pacientes no busca atención médica debido al carácter vago e insidioso de la enfermedad. 6,3 Comúnmente se presenta de manera unilateral, sin embargo se puede presentar de manera bilateral, en caso unilateral puede llegar a afectar al lado contralateral años después de el establecimiento de la sintomatología en el primer hombro, no afecta al mismo hombro 2 veces. 6  Se calcula que en estados unidos una incidencia aproximada de 2-5% en la población general. Se considera una patología rara en edades pediátricas. Presentando sus picos de incidencia entre los 40 y 70 años de edad, se ha observado en mujeres un pico de incidencia a partir de los 60 años de edad. 5  Las mujeres se ven más comúnmente afectadas en comparación que los hombres, además de pacientes con intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus insulinodependiente y no insulino-dependiente agregada, hipertiroidismo, enfermedad cardiaca isquémica, espondilosis cervical. 2,5,6  Se ha observado además un riesgo incrementado en pacientes con historia de capsulitis adhesiva adhesiva para el desarrollo de la misma en el lado contralateral. Además de la posibilidad de recurrencia sobre el lado afectado especialmente en pacientes diabéticos.5  El desarrollo de un hombro congelado “idiopatico “ idiopatico”” se ha asociado con inmovilización prolongada, prolongada, trauma t rauma relativamente moderado (desgarro o contusión), trauma quirúrgico (especialmente (especialmente durante procedimientos en tórax. 5,6  La afección bilateral se ha reportado ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes pudiendo elevarse a un 40% en caso de historial de diabetes mellitus insulino-dependiente. 5,6 

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Patofisiología La patofisiología de la capsulitis adhesiva es poco comprendida actualmente, el análisis de especímenes quirúrgicos sugiere el papel de la fibrosis y la hiperplasia capsular como uno de los principales factores, también se ha observado la presencia de citosinas pro-inflamatorias lo que sugiere la posibilidad de un proceso autoinmune se encuentre relacionado con la aparición de esta. Sin embargo esto no se logrado establecer de manera concisa. 5  La capsulitis adhesiva se clasifica como primaria o secundaria. se considera que un paciente presenta capsulitis adhesiva primaria o idiopática si no se encuentran hallazgos en la historia clínica o a la exploración física que justifiquen el desarrollo de la enfermedad; estos casos se pueden encontrar relacionados con desbalances inmunológicos, bioquímicos u hormonales. La capsulitis adhesiva secundaria se desarrolla a partir de casos conocidos de rigidez e inmovilidad, tales como traumatismo o cirugía de hombro previos. 6,8  Comúnmente se encuentra relacionada con la diabetes mellitus, Bridgman describió esta asociación después de observar un incremento en la incidencia de un 10.8% en la población diabética en comparación con un 2.3 en la población no diabética. así como un aumento en la frecuencia de afección bilateral entre la población diabética. 5,9 La existencia de una predisposición genética aun es controversial. sin embargo se ha observado en estudios en pacientes gemelos homocigotos un aumento del riesgo de presentar capsulitis adhesiva de 2 a 3 veces mas que la población general cuando se presenta en al menos uno de los hermanos en comparación con la población general. Sin embargo es de importancia destacar el posible papel del medio ambiente mas que un verdadero componente genético. 6  Se ha descrito últimamente una fuerte asociación entre el desarrollo de capsulitis adhesiva y la enfermedad enferme dad de Dupuytren. llegando a ser 8.27 veces mas común en pacientes con hombro congelado en comparación con la población general.  6  La etiología y la patofisiología de la capsulitis adhesivas aun no se encuentran del todo claras sin embargo se han apoyado el estrés mecánico y la neovascularización como potenciales causas, actualmente se considera al engrosamiento y contractura de la capsula articular como los factores causantes de la sintomatología y no la adherencia del pliegue axilar.  6

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 Anatómicamente  Anatómicamente la contractura del intervalo de los rotadores, el ligamento coracohumeral, coracohumer al, y la cápsula anterior restringen el movimiento movimien to del hombro. Neer y cols demostraron que el ligamento coraco-humeral se encontraba contraído y que el realizar liberación de este restauraba la rotación externa del hombro en todos los pacientes con capsulitis adhesiva. 6  Se considera que la enfermedad es una combinación de inflamación de la sinovial y fibrosis capsular. Se ha demostrado en biopsias realizadas a estas estructuras la presencia de citosinas pro inflamatorias como el factor de crecimiento transformante beta, factor de crecimiento derivado de plaquetas, interleucina 1beta y factor de necrosis tumoral alfa, además de un aumento en la vascularización implicada con la presencia de factor de crecimiento vascular y endotelial. endotelial. 6,10  Los estudios histológicos histológic os e inmunohistoquimicos demuestran demuestra n la presencia de un tejido de colágeno vascularizado con una alta celularidad, compuesto principalmente por fibroblastos y miofibroblastos, muy similar a los encontrados en casos de enfermedad de Dupuytren. 5,6,10 

Historia Natural El hombro congelado es una enfermedad dolorosa y debilitante con un curso prolongado. La historia natural del hombro congelado ha sido controversial a lo largo de los años. 6  Comúnmente la rotación externa es el plano de afección predominantemente predominantemente afectado, sin embargo no en todas las situaciones se llega a producir una limitación funcional, permitiendo la realización de las actividades de la vida diaria de manera adecuada. 6  Se han descrito tres fases secuenciales, con un tiempo de evolución variable, sin embargo se estima una duración para la primera etapa de 3-6 meses, la segunda de 3-18 meses y la etapa final de 3 a 6 meses.  5,6  1. Etapa dolorosa: es dolorosa: es la primera etapa se caracteriza por el desarrollo de dolor en el hombro, el cual es más severo durante la noche y durante las actividades. Se puede ver relacionada con la sensación de molestia (dolor) que se irradia hacia el brazo. En la mayoría de los casos es difícil para el paciente establecer una relación con algún evento traumático; a medida que la sintomatología progresa existen cada vez menos posiciones cómodas para el paciente. La mayoría de los pacientes colocara su brazo en rotación interna y aducción ya que esta posición genera relajación de la capsula glenohumeral inflamada, el bíceps y el manguito de los rotadores. Desafortunadamente muchos de estos pacientes son manejados mediante inmovilización inmovilización lo que empeora el “congelamiento”. 2,6  2. Fase de congelamiento: Durante esta etapa el dolor en reposo tiende a disminuir, sin embargo la limitación progresa hacia una rigidez e inmovilidad en todos los planos de movimiento. Las actividades de la vida diaria se tornan cada vez más limitadas, pudiendo desencadenarse desencadenarse dolor intenso a medida que el paciente trata de movilizar su extremidad superior. Persiste el dolor nocturno. 2,6 

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3. Fase de recuperación: Se caracteriza por una recuperación tardía de los arcos de movilidad del hombro. Durante esta fase un tratamiento agresivo mediante terapia física, liberación quirúrgica pueden acelerar el proceso de recuperación.  2,6 El dolor y la limitación del rango de movilidad se pueden encontrar presente durante todas las fases de la capsulitis adhesiva. Esta limitación de la función y el dolor pueden persistir hasta por 2 años, y hasta un 10% de los pacientes nunca se recupera de manera completa. 2,5,6 

Presentación Clínica El diagnostico de capsulitis adhesiva puede sospecharse a partir de una cuidadosa historia clínica y detallado examen físico. 5,6  La historia clínica debe de hacer énfasis en el tiempo de evolución, la duración de los síntomas, el antecedente de traumatismo y de condiciones médicas asociadas.  5,6 . La característica principal de la capsulitis adhesiva es la pérdida del rango de movilidad y la presencia de dolor. Usualmente no se logra identificar una causa desencadenante y el dolor es generalmente descrito como difuso, en caso de ser localizado usualmente se refiere en la cara anterior o posterior de la capsula articular, con irradiación hacia el área del bíceps. El paciente paciente puede referir dolor y rigidez progresivas al realizar movimientos por encima de la cabeza y al tratar de alcanzar la espalda. La debilidad es comúnmente relacionada con el dolor o tendinopatía tendinopat ía 2,6  concomitante. concomita nte. Puede haber crepitación crepitació n en el hombro hombro afectado. Los hallazgos en la exploración física pueden variar dependiendo de la etapa en la que se encuentre el paciente. 5  “De manera general la pérdida global de los arcos de movilidad activos y pasivos; la perdida de la rotación externa del hombro especialmente la forma pasiva es uno de los principales signos en la capsulitis adhesiva ya que ayuda a diferenciarla de la ruptura del manguito de los rotadores ya que en esta última no es común la limitación de los arcos pasivos.” pasivos.” 2,6  El diagnóstico de capsulitis adhesiva se confirma cuando los estudios radiográficos simples se encuentran normales. 2 

Exploración Física Usualmente los pacientes con capsulitis adhesiva no buscan atención medica de manera inmediata sino hasta semanas o meses después del establecimiento del dolor y la rigidez, principalmente debido al gradual establecimiento de la enfermedad. 6  El reto en el diagnóstico de la capsulitis adhesiva son el diferenciar la verdadera pérdida de movilidad de la articulación glenohumeral de la limitación secundaria al dolor. 5,6

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Los signos y síntomas principales comprenden establecimiento insidioso, dolor desencadenado por movilidad pasiva de la articulación articulac ión escapulo-humeral, escapulo- humeral, dolor de tipo difuso localizado en la inserción del deltoides, de predominio nocturno (patrón secundario a la inervación de la capsula articular por le nervio axilar), restricción a la elevación pasiva de menos de 100 grados y de rotación externa en menos del arco de movilidad movilidad normal. 6,9 Los pacientes en estadios avanzados de capsulitis adhesiva pueden presentar la pérdida del braceo natural durante la marcha. Puede presentarse además atrofia muscular de la cintura escapular. Como resultado de la limitación en el movimiento de la articulación articula ción glenohumeral se puede presentar alteración en el movimiento de la escapula durante la flexión del hombro afectado. 5,6,9,10  La palpación puede referir dolor difuso a nivel de la porción anterior del hombro (sobre la cápsula anterior anterior y posterior) y en la inserción inserción del musculo deltoides, deltoides, el movimiento escapulo-torácico compensatorio a la limitación articular puede generar dolor difuso alrededor de la escapula medial, es de importancia mencionar que la localización del dolor sobre una estructura en especifico se considera rara y sugiere la presencia de otro diagnostico o patología concomitante como lesión del manguito de los rotadores o tendinitis bicipital.  5,6  La perdida de movilidad durante la flexión, abducción, rotación rotació n interna y externa debe de despertar sospecha de capsulitis adhesiva. Es de suma importancia comparar estas maniobras con el lado sano a fin de establecer de manera precisa los grados de rezago articular.  5  Se debe de solicitar al paciente de manera inicial realizar estos movimientos de manera activa, posteriormente en caso de observarse limitación en alguno de estos se deben de valorar de manera pasiva en posición supina con adecuada estabilización escapular a fin de asegurar una adecuada medición del rango de movilidad ya que se considera la parte más critica dentro de la evaluación física, la restricción mecánica a la movilización se caracteriza por un tope firme y reproductible la cual debe de diferenciarse de la resistencia secundaria al dolor.  5,6  La manera más aceptada para valorar la rotación de hombro de manera activa es mediante la prueba del rascado de Appley, la cual se expresa en razón al mas alto nivel vertebral que le paciente alcanza con su mano; un arco de movilidad completo en cualquiera de los planos sugiere otro diagnóstico.  5,6  Debido a que la capsulitis adhesiva no afecta a los estabilizadores dinámicos del hombro (manguito de los rotadores, tendón del bíceps y músculo deltoides), la fuerza se debe de encontrar preservada en todos los planos, sin embargo la limitación en los arcos de movilidad no permite una adecuada evaluación de la fuerza muscular o en otras situaciones puede generar dolor. dolor. Sin embargo en estadios avanzados la limitación articular puede generar atrofia muscular lo que conlleva a debilidad. debilidad. 2,5  Se deben de realizar maniobras especiales a fin de determinar la presencia de otras condiciones tales como artrosis acromio-clavicular, lesión (tendinitis o ruptura) del manguito rotador, tendinopatía del bíceps. Se debe de realizar además valoración neurológica y de la columna a fin f in de descartar afecciónn radicular cervical. 5 

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La inyección intraarticular de lidocaína puede ser de utilidad en la diferenciación de la limitación articular, del dolor y de una contractura. 6  Monitorizar el movimiento durante el curso de la enfermedad puede ayudar a determinar la eficacia del tratamiento y la necesidad eventual de realizar una liberación quirúrgica.6 

Exámenes de Laboratorio. Debido a la alta prevalencia de diabetes mellitus en pacientes con capsulitis adhesiva se recomienda considerar la valoración de glucosa periférica en sangre en aquellos pacientes que no cuenten con el diagnostico de diabetes mellitus. Otro tipo de estudios serológicos no se encuentran indicados, sin embargo pueden aplicarse en caso de sospecha de la presencia de algún proceso inflamatorio o autoinmune . Los niveles de VSG y PCR pueden encontrarse encontrar se elevados en caso de pacientes con capsulitis adhesiva primaria sin embargo no son sensibles o específicos.  5 

Valoración por Imagen El diagnostico definitivo de capsulitis adhesiva se logra solo a través de observación directa transquirurgic transquirurgica, a, sin embargo esto no es usualmente necesario. Los estudios radiológicos se emplean a fin de descartar enfermedades concomitantes que puedan causar el dolor articular (Tendinitis osificante, procesos neoplásicos, osteoartritis glenohumeral y de la articulación acromio-clavicular), otras modalidades de imagen pueden se utilizadas para complementar el interrogatorio interrogatorio y la exploración física. 1,5,6 La cápsula de la articulación glenohumeral se comprende de tejido blando y por lo tanto no es visible en las radiografías simples, sin embargo las radiografías pueden identificar otras condiciones condiciones y patologías concomitantes. concomitantes. Es de utilidad en la detección de casos avanzados de artritis, fracturas patológicas, necrosis avascular y calcificación del manguito de los rodadores y del bíceps.  5,6  La artrografía del hombro puede utilizarse para determinar el volumen articular y para visualizar el pliegue axilar el cual en la capsulitis adhesiva se encontrara contracturado, reduciendo el volumen articular normal cuya capacidad normal se encuentra alrededor de 15 ml. La severidad de la restricción en el rango de movilidad se encuentra relacionada con una reducción del volumen articular. Sin embargo es importante remarcar que un volumen articula normal no descarta la presencia de capsulitis adhesiva (la presencia de ruptura completa del manguito rotador y el flujo de liquido hacia el compartimiento subacromial puede resultar en un volumen intraarticular normal). 6  La resonancia magnética y la artrografía mediante resonancia magnética pueden proveer indicadores confiables para la detección de capsulitis adhesiva, los cuales se ha demostrado correlacionan con los hallazgos transquirúrgicos.

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Los hallazgos en la RMN sugestivos de hombro congelado comprenden engrosamiento del ligamento coracohumeral y a capsula articular del intervalo de los rotadores, engrosamiento de la capsula de del receso axilar, obliteración del triangulo graso (grasa subcoracoidea) entre el proceso coracoideo y el ligamento coracohumeral coracohumeral (signo ( signo del triangulo subcoracoideo). Sin embargo a pesar de los signos antes mencionados la RMN no se considera como el estudio inicial para el diagnóstico diagnóst ico de capsulitis adhesiva.  6  El ultrasonido también ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico de hombro congelado ya que es posible realizar mediciones del grosor del ligamento coracohumeral, la presencia de regiones hipoecoicas con aumento de la vascularidad en el intervalo de los rotadores correlaciona con tejido inflamatorio fibrovascular el cual provee un temprano y adecuado diagnostico de capsulitis adhesiva.  6

Diagnósticos Diferenciales  A pesar de la gran cantidad de pacientes con hombro congelado, congelado, el entendimiento entendimiento actual es limitado. En el pasado el término de hombro congelado fue utilizado para describir otras condiciones del hombro como la bursitis subacromial, tendinitis calcificante, tenosinovitis bicipital, artritis glenohumeral y subacromial o cualquier patología que conduzca dolor y rigidez del hombro. Es de importancia recordar que todas estas patologías no presentan limitación en los arcos de movilidad pasivos y contractura de la cápsula articular. 2,5,6,10  El diagnostico de capsulitis adhesiva se realiza mediante hallazgos clínicos, existen otras condiciones que se deben de considerar en pacientes que presentan rigidez y dolor de hombro como artropatía artropat ía acromio-clavicular, acromio- clavicular, enfermedades autoinmunes autoinmune s (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), tendinopatía del bíceps, osteoartritis glenohumeral, tendinopatía o ruptura del manguito de los rotadores. Radiculopatía cervical, bursitis subacromial y subdeltoidea. subdeltoid ea. En caso de presentarse capsulitis adhesiva en conjunto con alguna otra condición asociada asociada se denomina como síndrome 2,5,6,10  de hombro doloroso. La luxación posterior de hombro también puede presentarse limitación en la rotación externa y la abducción de hombro sin embargo en la radiografía de hombro en proyección axilar se puede visualizar la cabeza humeral luxada. 2 

Tratamiento  A pesar de que la capsulitis capsulitis adhesiva se considera como un proceso “auto limitante” puede requerir de distintas intervenciones para el manejo de sus síntomas. 6  No existe a la fecha un respaldo con alto nivel de evidencia sobre el tratamiento utilizado comúnmente en los casos de capsulitis adhesiva, especialmente en el manejo quirúrgico; generalmente se inicia por un periodo de terapia conservadora, seguido por procedimientos más invasivos.  6,9 El objetivo de la terapia conservadora es la reducción del dolor, tratando de permitir al paciente recuperar el ciclo de sueño. 6,9

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Manejo conservador Codman describió originalmente un curso auto limitante, es por esto que los pacientes son manejados usualmente con manejo analgésico, terapia física y/o infiltración con esteroides. 6,8,9 Independiente del manejo de elección se debe de tratar inicialmente un periodo de 6 meses con manejo conservador supervisado antes de considerar tratamientos mas invasivos. 1,3 El uso de analgésicos no esteroideos se utilizan de manera rutinaria en las fases inflamatorias iniciales a fin de proveer una mejoría de la sintomatología a corto plazo, sin embargo no se ha demostrado un beneficio mayor en comparación con el uso de placebo, el uso de corticoesteroides orales ha demostrado mejorar el dolor, especialmente el dolor nocturno y la limitación en los arcos de movilidad, el uso de infiltración intraarticular intraarticular con corticoesteroides corticoesteroides dentro del espacio glenohumeral o subacromial ha demostrado resultados similares al manejo invasivo (manipulación cerrada e hidrodilatación). hidrodilatación). 1,3,6 

Tratamiento Rehabilitatorio El manejo rehabilitatorio se ha considerado en varias revisiones sistemáticas como el manejo primario en conjunto con la educación al paciente, uso de esteroides intraarticulares intraarticulares y el uso de antiinflamatorios no esteroideos. 1,3,9 El objetivo es el control del dolor, mejorar la funcionalidad y los rangos de movilidad. La mayoría de los protocolos se basan en movilización articular y estiramiento. 9 Los principios para el tratamiento de los pacientes se definen a partir de la capacidad del tejido para soportar el estrés (irritabilidad tisular), sirviendo para determinar la modalidad terapéutica de utilidad, que intensidad aplicar, duración y frecuencia se puede realizar una técnica especifica. 4,9 Los niveles de irritabilidad se clasifican en Alta (Dolor EVA 7-10/10, persistente, nocturno, con limitación y dolor antes del final de los arcos de movilidad tanto activos como pasivos), moderada (Dolor Eva 4-6/10 dolor nocturno intermitente, limitación moderada dolor al final del arco de movilidad pasivo) y baja (Dolor EVA