NÚMERO
ENVIAR ESTA HOJA CUMPLIMENTADA JUNTO AL JUSTIFICANTE DEL INGRESO AL EMAIL:
[email protected] Cierre de Inscripciones:
CAMPEONATO DE ANDALUCIA DE RALLYES 2011
30 / 9
/2011 - 20:00 hrs.
(no rellenar)
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y VERIFICACIONES ADMINISTRATIVAS PRUEBA: I RALLYSPRINT "CIUDAD DE BERJA"
FECHA:
7 y 8 / 10 /2011
CONCURSANTE NOMBRE Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL LICENCIA
-
DNI/NIF COPIA
-
TELF. MÓVIL
EMAIL
PILOTO
COPILOTO
NOMBRE Y APELLIDOS
NOMBRE Y APELLIDOS
LICENCIA
LICENCIA
-
-
-
DNI/NIF
DNI/NIF
TELF. MÓVIL
TELF. MÓVIL
EMAIL
EMAIL
ASISTENCIA 1
ASISTENCIA 2
NOMBRE Y APELLIDOS LICENCIA
-
COMPARTE ASISTENCIA, Si es así, indique pilotos o equipos con los que la comparte, o que la ubicación, sea contigua:
NOMBRE Y APELLIDOS TELÉFONO MÓVIL:
-
-
DNI/NIF
LICENCIA
-
-
TELÉFONO MÓVIL:
DNI/NIF
DATOS DEL VEHÍCULO MARCA
MODELO
MATRICULA
TURBO
SI
NO
CILINDRADA
FICHA HOMOLOGAC.
SI ES TURBO, INDICAR LA CILINDRADA DESPUÉS DE MULTIPLICAR POR 1,7
El concursante declara que el vehículo debe quedar inscrito como: (Grupo N y Diesel) Agrupación I (Grupo A, Súper 1600, Súper 2000, F2000, GT, Vehículos R(Todos) y N+ Agrupación II (Históricos) Agrupación III
✔
AGRUPACIÓN I AGRUPACIÓN II AGRUPACIÓN III
CLASE CLASE CLASE
SELECCIONAR SELECCIONAR SELECCIONAR
DERECHOS DE INSCRIPCIÓN PAGO DE LOS DERECHOS Con publicidad facultativa
190 €
Sin publicidad facultativa 380 € Observaciones:
Número de cuenta para el ingreso:
(Cajasol) 2106
0134 51 2167830222
Adjuntar justificante de ingreso o transferencia indicando en concepto, el nombre del piloto junto a esta solicitud. En cumplimiento de lo dispuesto con la Ley de Protección de datos de carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, le informamos de la incorporación de los datos comunicados al formalizar su inscripción, a los ficheros automatizados de esta Prueba, así como de la cesión a la Federación Andaluza de Automovilismo de los datos necesarios para la obtención de aseguramiento y clasificaciones. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, tiene usted derecho en cualquier momento a acceder, rectificar o cancelar los datos referentes a su persona incluidos en nuestras bases de datos en la siguiente dirección: Federación Andaluza de Automovilismo Cl. San Álvaro Nº 8 3º-11 14003 Córdoba. El piloto firmante declara conocer el CDI, las Prescripciones Comunes y los Reglamentos del Campeonato de Andalucía de la especialidad, así como el Reglamento Particular de la Prueba y se compromete a aceptarlo sin ninguna reserva, por lo que solicita su inscripción en la prueba. Así mismo declara que los datos reflejados en esta hoja son ciertos y se compromete a utilizar el equipamiento de seguridad según se detalla y conforme a la normativa F.I.A., vigente.
_______/_________/AN Conforme Verificaciones Administrativas Firma y licencia oficial responsable
Firma Piloto (en verificaciones administrativas)
CAMPEONATO DE ANDALUCIA DE RALLYES 2011 (no rellenar)
EQUIPAMIENTO DE SEGURIDAD y VERIFICACIONES TÉCNICAS PRUEBA: I RALLYSPRINT "CIUDAD DE BERJA"
FECHA:
7 y 8 / 10 /2011
EQUIPAMIENTO DEL PILOTO Y COPILOTO OBLIGATORIO RELLENAR POR EL EQUIPO
HOMOLOGACIÓN
Por medio del presente declaro que todo el equipamiento personal cumple con la Norma/Standard 8856-2000 de la FIA. MONO IGNIFUGO. Número de homologación FIA CALZADO GUANTES SOTOCASCO CAMISETA CALZONCILLO CALCETINES CASCO. *Normas admitidas FIA 8860-2004, SNELL SAH2010, SNELL SA2010, SNELL SA2005, SNELL SA 2000, SFI 31.1, SFI 31.1A, SFI 32.2A, BS6658-85 TYPE A/FR, SNELL M 2010, SNELL M 2005, SNELL M 20000 HANS. Norma admitida 8858-2002
Arneses Nº Homologación
Piloto /
Norma
/
Fecha Revisión
. /
.
RS.
Fecha Revisión
. SI SI SI SI SI SI
SI
SI
Norma* Marca Modelo
Piloto /
Copiloto /
Norma
-
-
Fecha Fabricación
-
-
-
Extintor Manual .
COPILOTO
SI SI SI SI SI SI
EQUIPAMIENTO DEL VEHÍCULO Copiloto Asientos / Nº Homologación
Marca
Nº Homologación
RS.
Marca Modelo Anclajes y tirantes con marca FIA
/
Año caducidad Sistema de Extinción
PILOTO
Depósito de Seguridad /
Tanto la extinción automática como la manual caducan a los 2 años de la revisión.
Norma
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Fecha Fabricación
-
//// A PARTIR DE AQUÍ A RELLENAR EN VERIFICACIONES POR LOS COMISARIOS //// VERIFICACIONES TÉCNICAS Arco de Seguridad Aspecto Carrocería Arnés Habitáculo Bacquets Hueco motor Extinción Números, publicidad, placas Desconectador Neumáticos Firma Piloto: Observaciones: (en Verificaciones Técnicas)
Comisario Técnico OC_________AN Firma Copiloto:
(en Verificaciones Técnicas)
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