Hoja de Valoracion y Monitoreo de Enfermeria en La Unidad de Cuidados Intensivos
April 7, 2023 | Author: Anonymous | Category: N/A
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HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
71. HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
72. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Limpieza ineficaz de las vías aéreas Patrón respiratorio ineficaz Deterioro del intercambio gaseoso Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, periférica . Disminución del gasto cardiaco Deterioro de la mucosa oral
73. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Desequilibrio nutricional por defecto Déficit de autocuidado Ansiedad Interrupción de los procesos familiares
74. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Dolor Riesgo de infección Riesgo de aspiración Riesgo de lesión
75. . DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÌA.- ALTERACION DE LA PERFUSION HISTICA R/C alteración de pre carga, ritmo cardiaco. NOC (RESULTADOS NIC (INTERVENCIONES) Perfusión tisular: cardiaca. 0601 Equilibrio hídrico. Hidratación. Control de la reacción transfusional sanguínea. Estado de los signos vitales 0909 Estado neurológico 2080 GESTION DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS. 2620 CONTROL Y SEGUIMIENTO NEUROLOGICO. 2870 CUIDADO POST ANESTESIA. 3990 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA. 4010 PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA. 4020 REDUCCIÓN DE LA HEMORRAGIA. 4030 ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS. 4040 CUIDADO CARDIACO. 4060 CUIDADO CIRCULATORIO. 4120 GESTIÓN DE LÍQUIDOS. 4130 MONITORIZACIÓN DE LIQUIDOS. 4140 REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS. 4150 REGULACIÓN HEMODINAMICA. 4260 PREVENCIÓN DEL SCHOCK. 6680 MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES.
76. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C Inmovilidad física, factores mecánicos. NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES) Control de riesgo. 1902 190201 reconoce el riesgo. Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101 1101.04 hidratación. 1101.13 piel intacta. 3540 prevención de las upp: prevención de la formación de upp en un pac con alto riesgo de desarrollarlas. 3540.01 utilice escala de norton para valorar el riesgo. 3540.02 valore el estado de la piel al ingreso y durante el baño, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas. 3540.12 mantenga la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. 3540.14 uso de colchón neumático. 3540.17 hidrate la piel seca intacta. 3540.18 use agua templada y jabón suave durante el baño, seque sin frotar las zonas de riesgo. 3540.19 vigile las zonas de presión y fricción. 3540.20 aplique protectores en la zona e riesgo.
77. RIESGO DE INFECCIÓN R/C Procedimientos invasivos, vías invasivas. NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES) Estado infeccioso. 0703 0703028 flebitis. 070329 colonización en el cultivo de pta de cvc. Control de riesgo. 1902 190201reconoce el riesgo. 190203 supervisa los factores de riesgo de la conducta personal. 6540 control de infecciones: minimice el contagio y trans misión de agentes infecciosos. 6540.34 valore signos de flogosis. 2440 mantenimiento de dispositivos de accesos venosos :manejo del pac con accesos venosos invasivos prolongados. 2440.07 cambie los sistemas de equipos y llaves de 2 vías de acuerdo con el protocolo de UCI. 2440.14 observe si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).
78. REFERENCIAS Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad APACHE II http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF Manejo de la sepsis pancreática http://remi.uninet.edu/2007/02/REMIA064.htm Prototocolo para el
manejo de Pancreatitis Aguda grave con necrosis http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/gastro/vol25N2/PDF/a06.pdf
79. GRACIAS *
Retención urinaria r/c intervención. Alto Riesgo de infección relacionado con posibles complicaciones a incisión quirúrgica en el hipocondrio derecho r/a colecistitis crónica calculosa Alteración de la nutrición r/c intolerancia a las grasas e/c dolor abdominal, ‘’nauseas’’Diagnósticos
Colecistitis R/A aumento de bilirrubina en sangre E/c esclerótica ictérica Litiasis biliar R/a presentación de cálculos biliares en el conducto cístico E/c dolores abdominales tipo biliar Riego a perforación r/a necrosis celular de la glándula biliar Infección de herida quirúrgica r/c intervención quirúrgica.18. Diagnósticos
La persona mantiene una dieta indicada según restricción medica Cuidados de enfermería Fundamento científico • Valorando peso de la persona • Permite llevar un control sobre la cada 15 días. ganancia / pérdida de peso en la • Valorando los factores causales persona” • Esto ayudara a
conocer los factores del sobrepeso que producen el sobrepeso, de • Coordinando con la nutricionista manera
que puedan evitarse o para que le proporcione una
prevenirse” dieta adecuada para su edad. • El trabajo interdisciplinario favorece • Ayudando a disminuir la ingesta
un cuidado integral a la persona de calorías innecesarias. • La excesiva ingesta de calorías, • Educando sobre la importancia incrementa el IMC de la persona • Informar a la
persona y a sus de una alimentación saludable. familiares acerca de sus necesidades de salud, constituye un papel
primordial pera la enfermera Alteración de la nutrición r/c
intolerancia a las grasas e/c dolor abdominal, ‘’nauseas’’Criterio de resultado19. Cuidados
Después de su intervención quirúrgica su piel cicatrizará sin complicaciones Cuidados de enfermería Fundamentos científicos • Educar a la persona sobre • Los signos de
infección son como detectar signos de Inflamación localizada, infección. Enrojecimiento localizado, Dolor o molestias a la palpación o con el • Enseñar a la persona
sobre la movimiento, Calor palpable en el técnica correcta del lavado de área infectada, localización de manos. exudados. • Enseñar a la persona a que • El lavado de
manos elimina por sepa evaluar el estado de la arrastre mecánico los piel y cualquier otro signo microorganismos, eliminando los acudir a sus controles riesgos de infección. •
Enseñar a la persona a que sepa médicos. evaluar el estado de la piel y cualquier otro signo acudir a sus controles médicos. Alto Riesgo de infección relacionado con posibles complicaciones a incisión quirúrgica en el hipocondrio derecho r/a colecistitis crónica calculosaObjetivos 20. Cuidados
4. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el
abdomen, frotando la parte interior del muslo, haciendo correr agua. 3. Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua. 2. Proporcionar intimidad para la eliminación. Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y la percusión. 21. CuidadosRetención urinaria r/c intervención.ObjetivoEl paciente mantendrá un patrón de eliminación urinaria habitual
Vigilancia de la piel. Valoración de la herida quirúrgica Control y cuidados de los drenajes quirúrgicos Obtención
de exudado de heridas para cultivo. Administración de medicación prescrita (antibioterapia) Cuidados de enfermería ante un paciente con fiebre Valoración de la temperatura corporal Infección de herida quirúrgica r/c intervención quirúrgicaObjetivoLa herida quirúrgica del paciente disminuyan los signos y síntomas de infección. 22. cuidados
Prevenir la peritonitis Cuidados de enfermería fundamento científico • Ayudando a disminuir la ingesta • La excesiva
ingesta de calorías, de calorías innecesarias. incrementa el IMC de la persona • Restricción de comidas ricas en • n o
existe excreción de la bilis por una obstrucción que sirven como grasas detergente y aumenta LDL • Evitar caídas • La
caída brusca puedes producir perforación por la necrosis celular Riego a perforación r/a necrosis celular de la glándula biliarObjetivo23. cuidados
8-10 mg/kg al día de ácido ursodesoxicólico 15 mg/kg al día de ácido quenodesoxicólico Ambos reducen la secreción de colesterol biliar y modifican la solubilidad del colesterol, puede inhibir la actividad del enzima HMGCoAreductasa, que controla la velocidad de síntesis delColesterol Ácidos quenodesoxicólico y ursodesoxicólico24. Tratamiento
VALORACION DE ENFERMERIA INSPECCION
o
Posición antalgica.
o
Paciente inquieto,
o
cambia
frecuentemente de posición. Distensión abdominal.
o
Posible ictericia, (Por
o
la entrada de pigmentos biliares a la circulación, a través de la mucosa vesicular dañada). La presencia de ictericia sugerirá la posibilidad de colédocolitiasis concomitante. PERCUCION
o
Abdomen hipersonoro
o
en caso de perforación de la vesícula (por salida de gas hacia la cavidad peritoneal)
VALORACION DE ENFERMERIA PALPACION
o
Punto cístico
o
(Llamado también punto vesicular) Situado en la intersección del borde costal derecho, con el borde externo del
músculo recto abdominal derecho. Vesícula distendida,
o
(se percibe como una masa más o menos dolorosa). Signo de Murphy o
o
hipersensibilidad de la vesícula: Pte es incapaz de realizar una inspiración profunda cuando los dedos del examinador hacen presión en el punto cístico. Hipersensibilidad en
o
el cuadrante superior derecho, epigastrio o ambos. Rigidez muscular.
o
Defensa en el
o
hipocondrio derecho. Hipersensibilidad de
o
rebote (Dolor en reborde hepático derecho)
VALORACION DE ENFERMERIA AUSCULTACION
o
Presencia de ruidos
o
peristálticos (Íleo paralítico en caso de peritonitis generalizada).
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Alteración de la
o
Nutrición por exceso relacionada con aumento de la ingesta de grasas al organismo. Dolor relacionado con
o
aumento de la presión de las vías biliares evidenciado por posición antálgica. Nauseas relacionado
o
con distensión gástrica debido a distensión biliar.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Déficit de volumen de
o
líquidos relacionado con pérdida activa del volumen de líquidos. Desequilibrio
o
nutricional por defecto relacionado con
dolores cólicos abdominales. Riesgo de
o
desequilibrio de la temperatura corporal r/c proceso infeccioso Protección inefectiva relacionado con perfiles hematológicos anormales.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Riesgo de infección
o
relacionado con alteración de las defensas primarias y proceso invasivo. Perfusion tisular
o
gastrointestinal inefectiva relacionado con distensión abdominal. Ansiedad relacionado
o
con desconocimiento de la enfermedad.
CUIDADOS DE ENFERMERIA PRE QUIRURGICOS Reposo en cama
o
durante el ataque agudo de dolor.
Administración de
o
LEV. Intubación
o
nasogástrica. Administrar
o
analgésicos, sedantes, antieméticos, antibióticos y vitamina K. Administrar ácido
o
quenodesoxicólico y ácido urodexicólico (para disolver cálculos biliares). Dieta baja en grasas
o
con alto contenido de proteína y carbohidratos. Hemoclásificar.
o
CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS Estimular al paciente
o
a que respire profundamente para evitar complicaciones respiratorias.
Control de líquidos
o
administrados y eliminados. Vigilar sangrado.
o
Auscultar abdomen.
o
Realizar curación de
o
la herida quirúrgica. Vigilar signos de
o
infección (Rubor, calor, edema etc.)
CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS Valorar, registrar el
o
volumen y las características del drenaje. Realizar limpieza del mismo (Drenaje de penrose, tubo en T). El volumen de liquido
o
drenado normal es: 200 a 500 cc en el 1er dia, posteriormente disminuye. Mantener la bolsa de
o
drenaje a un nivel mas bajo que la vesícula biliar.
Pinzar el tubo a
o
intervalos antes de retirarlo por completo, valorar la tolerancia del paciente. Retirar el tubo al
o
séptimo dia después de realizar un colangiograma que indique que no existe obstrucción. Vigilar la aparición de
o
complicaciones.
Gracias
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