Historia Psicologica

HISTORIA PSICOLÓGICA Nº H.Ps.…………. I. DATOS DE FILIACION •

Nomb Nombre re y Apell Apellid idos os

: ……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……............... .................

•

Sexo: ……….

Edad: ……

•

DNI: …… ………………

Estado ci ciil il: …… …………..

•

#cupaci"n: ………………..

•

Deriado por: ………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………….. ……..

•

Dire Direcc cci" i"nn %arti articu cula lar: r: .… .……………… …………………… …………… ……………… ………

•

%ersona responsable:……………………… responsable:…………………………………………… …………………… %arentesco: ………………………………… …………………………………

•

Direcci"n: …… …………………………………………………………

&el'fono: …… …………………………

•

Luga Lugarr de de ent entre rei ist sta: a: ……… …………………… …………………… ……………… ………….. …..

(ech (echaa de de ent entrreis eista ta:… :……… ……… ……..

•

%sicoterapeuta: ……………………………………… …………………………………………………. ………….

Lugar y fecha de nacimiento: …………………………………. !rado de de in instrucci"n: …… ……….……………………….

$eligi"n: …………………………………. ………………………………….

&el'f el'fon ono: o:… …………… ……….…… .……………

OBSERVACIONES  

………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

II. ANTECEDENTES ANTECEDENTES INICIALES )istoria de *onsumo Edad y droga de inicio: ………….. &odas las Drogas +ue ha consumido: ………………………………….. ………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..………….. Droga,s- de uso compulsio: …………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………… …………………… Efecto,s- +ue consegua con la,s- sustancia,s-: a. b. c. d. e. f.

Ser Ser ace acept ptad adoo por por los los ami amigo goss /ayo /ayorr feli felici cida dadd Sent Sentirirse se m0s m0s rel rela1 a1ad adoo Sent Sentirirse se m0s m0s exit exitos osoo Ser Ser m0s m0s efic eficie ient ntee Aliiar el el do dolor

Su consumo era:

g. h. i.  1. 3.

Des Desinhibirse %ote %otenc ncia iarr su sex sexua ualilida dadd Ser m0s fu fuerte Superar su timide2 Serenarse

a. Solo

d. En fiestas

g. *on desconocidos

b. *on Amigos

e. En el &raba1o

c. *on %are1a

f.

En centro de Estudios

45u' efectos fsicos y psicol"gicos buscaba con el consumo de drogas6 (sico

: …………………………………………………………………………………………………

%sicol"gico

: …………………………………………………………………………………………………

4A consultado al psic"logo7 psi+uiatra o neur"logo anteriormente6 4A +u' edad y cual fue el motio6........................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 4A tenido tratamientos anteriores6 ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. 45u' hubiera tenido +ue pasar hipot'ticamente para +ue usted no consumiera drogas6 ………………... ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

Primera tarea: Técica !e C"tr"# Ec$%iert" C"sec$ecias Ne&ati'as 's. C"sec$ecias P"siti'as !e C"s$mir Dr"&as( A i'e# Pers"a#( S"cia#( Fami#iar ) Aca!émic" La%"ra#. III. SISTE*A BIO + CL,NICO 4Alg8n miembro de su familia Sangunea ,padres7 hermanos7 abuelos7 primos7 tos7 etc.- ha tenido alg8n tipo de alteraci"n psicol"gica o enfermedad mental6 …..………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… 4Alg8n miembro de su familia Sangunea ,padres7 hermanos7 abuelos7 primos7 tos7 etc.- ha tenido o tiene abuso de alcohol7 drogas ilegales o medicamentos7 y9o alg8n tipo de adicci"n no conencional como el 1uego patol"gico7 adicci"n al internet7 sexo7 etc.6 ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Embara2o: 4Sabe usted si su madre tuo problemas cuando lo esperaba6 Especifi+ue ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… *uando usted Naci" el parto fue: a. Normal b. %rematuro

c. &ardo d. %or ces0rea

e. *on principio de asfixia

f. *on f"rceps g. #tros

Indi+ue si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desa1uste: a. b. c. d. e.

%ara aprender a andar %ara aprender a hablar %ara aprender a leer y escribir %ara aprender a controlar esfnteres )iperactiidad o hiper3in'sis

f. g. h. i.  1.

Dislexia &errores nocturnos Sonambulismo (obia al colegio #tros

Especificar …………………………………………………………………………………………………………. /encione si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desa1ustes: a. b. c. d. e. f.

/eningitis &.E.* Epilepsia Diabetes )ipetiroidsmo ocio

g. h. i.  1. 3. l.

*ardiopatas )ipertensi"n arterial &umores Asma bron+uial Alergias ;lceras

m. *olon irritable n. Artritis reumatoide o. Soriasis p. #tro

Re'isi- !e Primera tarea. IV. HISTORIA PSICO + SE/AL a. 4A +u' edad y como se experimenta su curiosidad sexual6 ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. b. 4A +u' edad y como obtiene su primera informaci"n sexual6 ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. c.

4A +u' edad y como se da su primera relaci"n afectia6 ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………..

d. 4A +u' edad y ba1o +ue condiciones se da su primera relaci"n sexual6 ………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. e. Describa como han sido sus relaciones afectias: ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. f.

Indi+ue cu0l de las siguientes conductas caracteri2aron su periodo de consumo7 preio al tratamiento: . ?. @.

$elaciones sexuales diariamente $elaciones sexuales semanalmente $elaciones sexuales una o dos eces al mes Las tena ocasionalmente No las tena

g. Seale cu0l de estas conductas lo identifican en su periodo de consumo: ic"s @.< @.= ?. Pr"ce!imiet" De acuerdo a cada ob1etio especfico @. *e!ia!"r tera1é$tic" Se menciona las personas +ue reali2an la labor de co terapeutas +ue permiten generali2ar las conductas aprendidas por el paciente en el consultorio a otras situaciones de campo. %ueden ser miembros de la familia7 acompaantes terap'uticos o sustitutos terap'uticos. . Pr"&ramas !e re>"ramiet" ) !esi&aci- !e re>"ra!"res  %rogramas de ra2"n y9o de interalo.  $efor2adores: sociales7 tangibles7 de actiidad. . Técicas tera1é$ticas  *onductuales: $efor2amiento positio7 /oldeamiento7 otros.  *ognitias: *ontrol encubierto7 autoinstrucciones7 otros. 5. E'a#$aci- !e# tratamiet" 55. Se&$imiet"