Historia Natural de La Enfermedad

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LIC. ENFERMERÍA

TRABAJO: HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD; DIABETES GESTACIONAL, CONDILOMAS, VPH

MATERIA: EPIDEMIOLOGIA

ALUMNOS: 7° CHIMAL MENESES VANESSA 17° HERNÁNDEZ RAMÍREZ LUZ MARÍA 28° ORTEGA ROCHA JONATHAN ELIU 42°TREJO ACEVEDO LIZETH MICHELLE 43° TREJO CALLEJAS MARIANA 47° VIVEROS SANTOS DULCE JANET

PROFESOR: DR. SANTIAGO TORRES MELO

ENTREGA: 30/OCT/2012

DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo.1 A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación. 2

La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina, cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional.

EPIDEMIOLOGIA: La prevalencia de diabetes gestacional varía notablemente, según los distintos autores.

Esta diferencia obedece a varios factores:

Diferencias en la metodología y los criterios de diagnóstico utilizados. • Factores de riesgo de la población de embarazadas estudiadas. • Diferencias étnicas: se han encontrado grupos de muy baja frecuencia en Taipei, Taiwán (0,7%) hasta poblaciones de alta prevalencia como los indios Zuni (14,3%). • Subdiagnóstico en los países en vías de desarrollo, por la falta de identificación de las pacientes. • Sobrediagnóstico por problemas técnicos o de metodología.

TRIADA ECÓLOGICA AGENTE: -Producción antagonista de la insulina a nivel placentario.

-Aumento de la biosíntesis de estrógenos, Progesterona y Cortisol

HUESPED: -Embarazada -Embarazadas con edad > 30 ó 35 -Mujeres Embarazadas de raza negra

MEDIO AMBIENTE: Estilos de vida -Alimentación -Sedentarismo -Tabaquismo -Dieta inapropiada

ETIOLOGÍA

El padecimiento consiste en la intolerancia de intensidad variable a los carbohidratos que se inicia o descubre durante el embarazo, y que posteriormente desarrollo diabetes permanente.

La diabetes es un grupo de manifestaciones metabólicas consecutivas a defectos en la secreción de insulina, caracterizada por hiperglucemia.

La asociación del trastorno con el embarazo produce un riesgo, ya que el embarazo produce aumento de hormonas como láctogeno placentario, cortisol y prolactina, que ejercen un efecto antiinsulínico y diabetógeno.

La diabetes por su parte, al producir hipoglucemia materna, ocasiona hiperinsulinismo fetal y un efecto anabólico, que se manifiesta en la macrosomía fetal e hipoglucemia del recién nacido.

La

hiperglucemia

durante

el

primer

trimestre

del

embarazo

produce

malformaciones congénitas en el producto, entre las que destacan: -

Defectos del sistema nervioso central (anancefalia, espina bífida, hidrocefalia)

-

Anormalidades cardiacas (defectos de tabique interauricular, transposición de grandes vasos)

-

Anomalías renales (doble útero)

-

Atresia anorrectal (riñones quísticos)

FACTORES DE RIESGO

-Edad -Obesidad -Antecedentes familiares de diabetes -Hipertensión -Colesterol elevado

CUADRO CLÍNICO

El embarazo actúa sobre la diabetes produciendo alteraciones en las siguientes pruebas:  Prueba de tamiz. Consiste en administrar 50 mg de glucosa; es positiva si excede de 115 mg a las 2 horas.  Curva de tolerancia a la glucosa simple. Se considera anormal cuando excede de 170 mg a las 2 horas.  Curva de tolerancia a la glucosa, reforzada con corticosteroides.  Curva de tolerancia a la glucosa bajo estrés alterada que consiste en: 90 mg/dl en ayuno; 170 a la hora; 145 a las 2 horas y 125 a las 3 horas. DIAGNÓSTICO Se práctica la prueba llamada del tamiz, que consiste en efectuar una glucemia entre la decimosexta y vigésima semanas del embarazo, si el resultado es superior a 140 mg/dl de glucosa se efectúa una prueba de tolerancia a la glucosa, administrando una dieta rica en carbohidratos tres días antes.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son mantener los niveles de azúcar (glucosa) dentro de los límites normales durante el embarazo y asegurarse de que el feto esté saludable.

VIGILANCIA DEL BEBÉ

El médico debe examinarlos con cuidado tanto a usted como al feto a lo largo de todo el embarazo. Con el monitoreo fetal, se verifica el tamaño y la salud del feto. Una cardiotocografía en reposo es un examen indoloro y muy sencillo para usted y su bebé. 

Se coloca una máquina que percibe y muestra los latidos cardíacos del bebé (monitor fetal electrónico) sobre el abdomen.



El médico puede comparar el patrón de latidos del bebé con los movimientos y averiguar si el bebé está bien.

DIETA Y EJERCIO

La mejor manera de mejorar su alimentación es consumir una variedad de alimentos saludables. La mayoría de las mujeres que desarrollan diabetes gestacional no necesitarán medicamentos o insulina para esta enfermedad, pero algunas sí.

Historial Natural diabetes gestacional

PERIODO PRE-PATOGÉNICO

Muerte

PERIODO PATOGÉNICO

Agente: -Producción antagonista de la insulina a nivel placentario. -Aumento de la biosíntesis de estrógenos, Progesterona y Cortisol

Secuelas:

Huésped:

Complicaciones

-Embarazada -Embarazadas con edad > 30 ó 35 -Mujeres Embarazadas de raza negra

Medio ambiente: Signos y síntomas específicos:

-Estilos de vida -Alimentación -Sedentarismo -Tabaquismo -Dieta inapropiada

-Lesiones en canal de parto -Riesgo de sufrir diabetes en el futuro -Retraso en el desarrollo de los pulmones del bebé -Malformaciones congénitas.

-Presencia de azúcar en la orina -Fatiga

-Apetito excesivo -Sed excesivas -Orina excesiva y frecuente -Infecciones vaginales -Aumento de PS

Mamá: -Descompensación metabólica -Infección urinaria -Preclampsia/ eclampsia Fetales: -Macrosomía -Nacer sin vida

Horizonte clínico

Curación

NIVELES DE PREVENCIÓN Prevención primaria Protección especifica Promoción a la salud Educación e información sobre: -Estándares de nutrición para la persona. -Manejo de tiempo libre -Salud ocupacional -Asesoría genética -Exámenes periódicos -Campañas de prevención -Dar a conocer la enfermedad y sus complicaciones

Prevención terciaria

Prevención secundaria Tratamiento oportuno Diagnostico precoz

Rehabilitación

-Higiene personal -Control de peso, dieta, ejercicio. -Fomento al saneamiento ambiental

-Aplicación de tamizaje (glucómetro)

-Uso de nutrientes específicos

-Exámenes sanguíneos de glicemia

-Evitación de alérgenos

Primer nivel de atención. UMF

-Medicamentos individuales y colectivos para identificar casos.

-Lo que el médico indique para su pronta recuperación

*Provisión de recursos hospitalarios y comunitarios para -Control -Saneamiento -Educación

Segundo nivel de atención: Hospitales generales

-Terapia ocupacional -Control medico -Integración de la familia al tratamiento -Grupos de ayuda mutua

Tercer nivel de atención: Hospitales de especialización

HISTORIA NATURAL DEL CONDILOMA ACUMINADO

El condiloma acuminado es una enfermedad viral que afecta la piel, se caracteriza por el crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la región anal. En los adultos, el trastorno se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS), pero en niños el virus aparece o se transmite con o sin el contacto sexual Los condilomas acuminados son ocasionados por el virus de papiloma humano (VPH). El virus del papiloma ocasiona pequeños crecimientos (verrugas) sobre la piel y membranas mucosas. Los crecimientos generalmente se presentan en la región anal y genital, pero pueden aparecer condilomas sobre el pene, vulva, uretra, vagina, cuello del útero y alrededor del ano (perianal).

Existen más de 50 tipos diferentes de VPH. Los tipos más severos, incluyendo los tipos 6 y 11, se asocian con abultamiento y aspereza, y las verrugas genitales son fácilmente visibles (especialmente en mujeres). Los otros tipos se asocian con verrugas planas. Hay otros tipos más importantes que se asocian con cambios pre-malignos y malignos en el cuello del útero. Estos tipos son el 16, 18, 31, 39, 45, 51, y 52.

Síntomas del condiloma acuminado

La sintomatología y signología del condiloma acuminado se caracteriza por crecimientos sobre los genitales externos en forma de coliflor. En el pene, las verrugas genitales tienden a ser más pequeñas que sobre los genitales femeninos o que las perianales en ambos sexos. Los condilomas crecen mejor en el área genital húmeda. Son ásperos, coloreados y duros, apareciendo solos o en racimos.

En las mujeres el VPH puede invadir la vagina y el cuello del útero. La infección por VPH es muy frecuente, aunque la mayoría de personas afectadas no tiene síntomas (son asintomáticos).

Por lo general los signos y síntomas más frecuentes de los condilomas son la aparición de tumores sobre los genitales de aspecto verrugoso que han aumentado de tamaño, lesiones superficiales de aspecto coloreado que han aumentado de tamaño y de número, lesiones genitales, úlceras genitales, verrugas anales.

Crecimientos anormales alrededor del ano o zona genital femenina con forma de coliflor, aumento de humedad en el área de los crecimientos, picor (pene, escroto, área anal, o vulva), aumento de la descarga vaginal, sangrado vaginal anormal (no asociado con el periodo menstrual) o después del acto sexual.

Diagnóstico de el condiloma acuminado

Estas verrugas en cuello uterino son planas y no son fácilmente visibles sin procedimientos especiales. Como el VPH puede ser el principio de un cambio precanceroso en el cuello del útero (displasia cervical), es importante que se diagnostique y trate a la brevedad.

El diagnostico de los condilomas se hace a través de estudios de laboratorio, siendo los más conocidos el papanicolau (citología exfoliativa), colposcopía y estudios sexológicos.

Un examen genital da a conocer lesiones en cualquier parte de los órganos genitales externos. Estas lesiones son superficiales, de color blanquecino, delgadas o gruesas, solas o en grupo.

Tratamientos y recomendaciones para el condiloma acuminado

Los tratamientos tópicos para erradicar las lesiones incluyen: Ácido tricloroacético, podofilino, y nitrógeno líquido.

Los tratamientos quirúrgicos incluyen: Crioterapia, electrocauterización, terapia con láser, o escisión quirúrgica.

Repara el condiloma acuminado

Deberá de practicarse la abstinencia o usarse preservativos hasta la completa desaparición de la enfermedad. Se debe hacer un control a las pocas semanas de terminar el tratamiento. Después es suficiente con un autoexamen a no ser que empiecen a aparecer verrugas nuevamente.

Las mujeres con una historia de verrugas genitales y las mujeres de hombres con una historia de verrugas genitales, deberían hacerse un Papanicolau por lo menos cada 6 meses (las mujeres afectadas lo harán después de 3 meses de iniciado el tratamiento).

Pronóstico para el condiloma acuminado

El condiloma acuminado cuando es identificado temprana y adecuadamente se puede controlar. Aunque es posible que las lesiones reaparezcan después del tratamiento.

Complicaciones del condiloma acuminado

Han sido identificados por lo menos 60 tipos de virus de papiloma humano. Muchos de ellos se han asociado con el cáncer cervical y vulvar. Las lesiones pueden llegar a ser numerosas y bastante grandes, requiriendo tratamientos prolongados y un seguimiento más estrecho.

Prevención del condiloma acuminado

Como con todas las enfermedades de transmisión sexual, la abstinencia total es la única manera segura de evitar verrugas venéreas. Una relación monógama sexual con una persona conocida sana (libre de enfermedad) es la manera más práctica de evitar enfermedades de transmisión sexual. El preservativo o condón previene de la infección por VPH, y cuando se usa correcta y coherentemente, proporciona una buena protección no solamente contra el VPH sino también contra otras ETS. Para detectar el VPH es importante hacer la prueba de Papanicolau regularmente.

Agente: virus de papiloma humano (VPH).

MUERTE Factores de riesgo

Secuelas:

Sexuales:

Esterilidad

Parejas sexuales múltiples,

Signos específicos

Parejas de desconocidos, Mal uso del preservativo

horizonte clínico

inespecífico

Temprano de la actividad Sexual Contacto con persona Infectada

Signos

Cambios moleculares: Verrugas planas

Cambios celulares: Posible cáncer in situ

Ambientales:

Humedad en el área picor (pene, escroto, anal, o vulva), aumento descarga

vaginal

Crecimientos sobre los genitales externos en forma de coliflor, lesiones genitales, úlceras genitales, verrugas anales.

Infertilidad Extirpación de utero

ocupación

ETAPA PREPATOGENICA Atención primaria Promoción a la salud ( uso de condón) Información Papanicolaou y colposcopia

ETAPA PATOGENICA Atención secundaria Dx oportuno Tx. Adecuado: acido tricloroacetico, podofilinay nitrogeno Qx: crioterap ia, eletrocautrizacion, laser

ETAPA POST-PATOGENICA Atención terciaria Terapia psicológica Recuperación física

CURACION

VPH (Virus del Papiloma Humano)

El virus del papiloma humano genital (también conocido como VPH) es la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente. Estos tipos de VPH también pueden infectar la boca y la garganta. La mayoría de las personas que se infectan por el VPH ni siquiera saben que lo están.

El VPH no es igual al virus del herpes o al VIH (el virus que causa el sida). Todos estos virus se pueden transmitir durante el contacto sexual, pero causan síntomas y problemas de salud distintos.

El cáncer cervicouterino (CaCu) es uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, pues se estima que produce alrededor de 250 mil muertes por año, 80% de las cuales ocurre en países en vías de desarrollo, presentándose como la primer causa de mortalidad por cáncer en mujeres, las tasas más altas de incidencia de cáncer cervical se originan en África, Centro y Suramérica y Asia. Estudios realizados en Estados Unidos han informado que 75% de la población que presenta esta patología, comprendida entre las edades de 15 y 50 años, está infectada con el Virus de Papiloma Humano (VPH) genital, cifra de la cual 60% corresponde a infección transitoria, 10% a infección persistente, 4% a leves signos citológicos y 1% a lesiones clínicas.

El VPH ha llegado a ser la causa más común de enfermedad transmitida sexualmente en el mundo, existen aproximadamente 100 tipos de este virus que se encuentran clasificados por números según las lesiones que ocasionan y el sitio de infección. Los tipos de VPH más comúnmente asociados con la aparición de cáncer cervicouterino son los HPV-16 (57% de las casos) y el HPV-18 (14% de los casos), el resto de los casos corresponden a los tipos HPV-31, -33, -35, -39, 45, -51, -66.

En México, en el año 1974, se implementó el Programa Nacional de Detección Oportuna de Cáncer (PNDOC), a pesar de ello la tasa de mortalidad por CaCu durante los últimos 25 años no ha disminuido, debido a la baja cobertura y bajos estándares de calidad; se ha reportado un total de 48,761 defunciones por CaCu, lo cual representó un promedio de 12 mujeres fallecidas cada 24 horas, con un crecimiento anual de 0.76%.

La prueba citológica de papanicolaou sigue dando la pauta para el diagnóstico de lesiones cervicales precancerosas y/o la detección del carcinoma invasor, al igual que técnicas complementarias como colposcopía, biopsia, tipificación viral e inmunohistoquímica. En la actualidad, se han desarrollado novedosos métodos de prevención que se están adoptando en la práctica médica (uno de ellos es la aplicación de la vacuna contra el VPH), los cuales van dirigidos a lograr una reducción de esta neoplasia en todo el mundo.

La tasa de morbilidad de displasias en el periodo 2002-2007 se ha incrementado significativamente, debido a que en estos últimos años las mujeres se realizan la prueba de papanicolau con mayor frecuencia, lo cual ha mejorado el sistema de información y la vigilancia epidemiológica de esta patología.

La tasa de mortalidad desde el año 1980 al 2006 disminuyó significativamente y en los últimos cuatro años ha disminuido 6%. Vacuna VPH

Recientemente, en varios países de ingresos altos y en algunos de ingresos medios, se introdujeron en los programas de inmunización dos vacunas para la profilaxis de las infecciones por VPH con los tipos 16 y 18. Cervarix: Vacuna bivalente, con dos proteínas antigénicas no infecciosas, para VPH 16 y 18.

Gardasil: Vacuna tetravalente, con cuatro proteínas antigénicas para VPH 16, 18, 6 y 11, las dos últimas para la prevención de verrugas genitales y/o papilomatosis respiratoria recurrente.

Existen diversos hallazgos claves respecto a la efectividad de las vacunas profilácticas contra VPH, entre ellos se encuentran:

1. Eficacia de 100% en la prevención de lesiones relacionadas con VPH 16-18, en mujeres antes del inicio de su vida sexual o que estén libres de la infección. 2. Buena persistencia de anticuerpos durante 7 años. 3. Aceptable perfil de seguridad. En México, la vacuna contra VPH se introduce en el año 2009, con un esquema de 0, 6 y 60 meses, las ventajas de la utilización de este esquema son las siguientes: • Es más sencillo organizar una estrategia de vacunación inicial con las dosis a los 0 y 6 meses, en niñas de 9 años de edad. • Cuando sea necesario aplicar la tercera dosis, la vacuna tendrá un costo más accesible, por lo que en términos económicos será más costo-efectiva y sustentable. • La tercera dosis se aplicaría a los 14 años edad, previa al inicio de relaciones sexuales en la mayoría de las adolescentes. El alza en los anticuerpos con la tercera dosis puede asegurar una mayor protección contra la infección persistente y sus consecuencias.

Daños a la madre y el feto

Históricamente se pensaba que el embarazo tenía un efecto adverso en la evolución del cáncer cervical, sin embargo estudios más recientes demostraron que no existe diferencia en la supervivencia entre embarazadas e ingrávidas con

cáncer cervical, cuando se comparan por edad, etapa y año del diagnóstico. Al parecer, el embarazo no altera de manera importante el avance o el pronóstico del cáncer cervical.

Existen cambios fisiológicos normales del embarazo que alteran la morfología cervical y dificultan la identificación de alteraciones. Se alteran los componentes celulares debido a la elevación de estrógenos. Se observan cambios en el cérvix tales como el aumento de la vascularidad, edema, hiperplasia de las glándulas, metaplasia inmadura, decidualización del estroma cervical y reacción Arias-Stella. En 30% de las embarazadas ocurre decidualización del estroma en el segundo y tercer trimestre. Las reacciones deciduales pueden producir cambios notables en el contorno de la superficie y parecer sospechosos de lesión.

El Virus del Papiloma Humano o VPH se transmite de madre a hijo durante el embarazo cuando la mamá gestante es portadora. Lo transmite tanto al feto como al recién nacido en el momento del parto.

Las verrugas genitales o condilomas acuminados no interfieren con la capacidad de la mujer para quedar embarazada. Sin embargo, durante el embarazo en ocasiones proliferan y pueden llegar a sangrar, a ocluir la uretra o a hacer que el canal vaginal pierda su elasticidad para el momento del parto, por lo cual algunos médicos recomiendan que se extirpen quirúrgicamente.

Durante el embarazo las lesiones por el Virus del Papiloma Humano pueden hacerse más floridas y deben ser eliminadas, en especial si se trata de verrugas genitales, que representan un gran riesgo de contaminación para el bebé en el momento del parto por vía vaginal.

Si el ginecólogo encuentra que la mujer embarazada tiene estas lesiones se inclina por una cesárea para evitar que el bebé entre en contacto con las secreciones contaminadas por el virus en el canal vaginal. Además existe la

posibilidad, aunque remota, de que el bebé se infecte en las vías respiratorias y desarrolle un padecimiento: “papilomatosis laríngea”. Algunos tratamientos pueden causar daño al bebé en gestación al ser absorbidos por la piel, causando también defectos de nacimiento.

Los doctores no están de acuerdo con el hecho de practicar una Cesárea como un medio para prevenir la transmisión del VPH al bebé recién nacido. La controversia proviene del hecho de que el riesgo de transmisión es bajo e incluso si ocurriera dicha transmisión, el sistema del bebé se encargaría de erradicar el virus por sí mismo la mayor parte de las veces. El Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos estima que el riesgo que entraña una cirugía no compensa ningún beneficio.

Historial Natural del Virus del Papiloma Humano

Agente El virus papiloma humano (VPH) es un virus de tamaño pequeño, no encapsulado, con una estructura icosaédrica y una doble cadena de ADN circular de 7.500 a 8.000 pb. Este virus pertenece a la familia de los Papovaviridae, incluida en el género

Papilomavirus.

Son

parásitos

especie-específicos,

ampliamente

distribuidos en la naturaleza e infectan tanto a aves como mamíferos. Usualmente, el resultado de la infección es la formación de un crecimiento benigno, verruga, o papiloma, ubicado en cualquier lugar del cuerpo. Existe un gran interés en los VPH como causa de malignidad, particularmente en el cáncer cervical. Al menos 58 diferentes VPH han sido identificados usando técnicas moleculares, estableciendo su relación con tipos particulares de tumores

La replicación de los virus papiloma depende del grado de diferenciación de los queratinocitos; las partículas virales maduras sólo se detectan en los núcleos de los estratos granuloso y córneo. Los efectos citopáticos que se observan en el epitelio, tales como la resencia de inclusiones intra-citoplasmáticas o nucleares, o

la vacuolización peri-nuclear que caracteriza a las células coilocíticas, son secundarios a la interferencia ocasionada por el virus en la diferenciación de la célula huésped.

Aún no se conoce cómo este virus tiene la capacidad de penetrar la piel intacta; se sospecha que los micro-traumas facilitan su acceso a las capas más profundas de piel y mucosas.

El VPH, a diferencia de otros virus, no crece en cultivos celulares, de una manera que permita la realización de ensayos antivirales adecuados. Por otro lado, en contraste a los herpesvirus, que codifican 72 proteínas virales, el VPH codifica sólo 9 a 10 tipos de proteínas, carece de proteasas, ADN polimerasa, o de enzimas involucradas en el metabolismo de los nucleótidos. Todo esto ha impedido el desarrollo de terapias específicas contra el VPH.

La organización del genoma es la misma para los diferentes tipos de VPH y consiste en tres regiones: • E (early-temprana): contiene genes para la codificación de proteínas reguladoras, transformadoras y replicadoras. • L (late-tardía): contiene genes para la codificación de proteínas estructurales de la cápside. • Regiones no codificantes. El ciclo vital del VPH se inicia con la infección de la capa basal de las células epiteliales, donde el virus expresa las proteínas E1 y E2 asociadas a la replicación y transcripción del ADN viral. Las proteínas E5, E6 y E7 son capaces de inducir la proliferación de las células basales y para-basales, provocando la hiperplasia epitelial. En las capas más superficiales de la epidermis se expresan las proteínas L1 y L2 que codifican la cápside y posterior ensamblaje de las partículas virales. La inmunidad celular y la inmunidad innata son probablemente los factores más importantes en la resistencia del huésped, lo que es sugerido por el infiltrado de

células T y la necrosis celular que se observa en el sitio de regresión de las verrugas, así como la participación de las células presentadores de antígenos y la secreción de citoquinas pro-inflamatorias. El receptor celular para el VPH parece ser una integrina del tipo α6β4, presente en la superficie de los queratinocitos de la capa basal. receptores

Toll

La respuesta innata está manifestada por la presencia de los (Toll-like

receptors),

definidos

como

10

receptores

de

reconocimiento de patógenos existentes en las células presentadores de antígenos, activados por distintas proteínas microbianas y partículas virales, permitiendo una rápida respuesta a la infección por medio de la secreción de citoquinas pro-inflamatorias. Nuevos fármacos inmunomoduladores (imiquimod y resiquimod) son capaces de activar estos receptores

La inmunidad humoral está descrita con la presencia de anticuerpos anti-cápside del VPH, y la transferencia pasiva de inmunidad ya fue demostrada.

Las proteínas virales E6 y E7 participan en el proceso de oncogénesis. La proteína E6 de los tipos 16 y 18 de VPH tiene la capacidad de interactuar con proteínas celulares de la regulación del ciclo celular. Dentro de las proteínas que son degradadas, destaca la proteína p53, cuya misión es proteger la integridad del genoma durante el ciclo celular, impidiendo que se propaguen mutaciones a las células hijas que pueden evolucionar hacia una neoplasia. La proteína E7 coopera con la E6 en la inmortalización de los queratinocitos, interactuando con proteínas reguladoras del crecimiento celular como p107 y p130, relacionadas con el gen pRB, ciclina A y los factores de transcripción de la familia AP1.

Es imposible evitar el contacto con el VPH; como ejemplo, tan solo los tipos virales mucosos se encuentran en alrededor de 75% de la población femenina de E.U.A., siendo estas mujeres capaces de eliminar el 80% del VPH a lo largo de dos años Los condilomas acuminados o verrugas genitales son lesiones benignas producidas por el VPH de los tipos 6 y 11, en tanto los VPH oncogénicos 16 y 18,

generalmente se asocian, a lesiones subclínicas, neoplasias intra-epiteliales y cáncer anogenital

Respecto a la portación cutánea, se conoce que el folículo piloso constituye un reservorio, y que en patologías como la psoriasis, la portación se encuentra francamente aumentada. El 60% de las verrugas comunes se resuelve dentro de 2 años; sin embargo, luego de este lapso de tiempo, tan solo 10% es eliminada en los siguientes 10 años.

Publicaciones recientes plantean la posibilidad de que ciertos tipos (5 y 8) de VPH tengan un papel en la patogénesis del cáncer cutáneo.

Huésped • El ser humano es el único reservorio conocido del VPH. Los tipos de VPH que afectan el área genital se trasmiten principalmente por relaciones sexuales y vía vertical (madre – hijo durante el parto). • Los papilomavirus tienen un tropismo muy definido por las células del tejido epitelial estratificado queratinizado. Las primeras capas proporcionan un reservorio celular para las capas superiores pero también un perfecto • La prevalencia de ADN de VPH está asociada a la edad. Típicamente la prevalencia es más alta en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales y responden al patrón de comportamiento sexual de la comunidad. • La mayor parte de las infecciones causadas por el VPH no inducen signos ni síntomas clínicos; por tanto, muchas de las personas infectadas no son conscientes de dicha infección. Sin embargo, estos individuos pueden trasmitir el virus a un compañero sexual.

Los factores de riesgo para la infección por VPH con progresión a carcinoma de cérvix son:

- El inicio precoz de las relaciones sexuales. - Relaciones sexuales sin preservativo. - El mantenimiento de las relaciones sexuales con parejas múltiples. - La presencia de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS): beneficia la capacidad lesiva y dificulta la reparación del tejido. - El consumo de tabaco: El tabaquismo dobla el riesgo relativo de sufrir cáncer de cerviz, y se ha observado que a mayor consumo, mayor riesgo. - La inmunosupresión.

Medio ambiente

En cuanto a los factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad, cabe destacar:

-

Ambiente

Físico:

no

se

han

descrito.

- Ambiente biológico (población humana): Las mujeres jóvenes son las que mayor riesgo tienen de infectarse, que se incrementa con el número de compañeros sexuales, y a su vez, con la promiscuidad del compañero. El varón puede ser infectado por el VPH pero la infección se resuelve en 5-6 meses y muy rara vez asocia

lesiones,

la

circuncisión

se

ha

demostrado

factor

protector.

- Ambiente socioeconómico: Socialmente pueden identificarse grupos de alta prevalencia en la población de prostitución, en la asociada al consumo de drogas y en los grupos infectados por el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana).

Horizonte Clínico La transmisión se produce por contactos sexuales y los órganos más susceptibles de infección con potencial de iniciar una transformación neoplásica son el cuello uterino (zona de transición) y la línea pectínea del canal anal.

El periodo de latencia es variable, puede extenderse desde los 2 a 3 meses hasta incluso

los

15-20

años.

La mayor parte de las lesiones son inaparentes y desaparecen también sin dejar evidencias de la infección, un porcentaje muy reducido persisten por un determinado tiempo (10 %), que podrían evolucionar a lesiones precancerosas. El virus puede estar en estado latente hasta durante 20 años.

El efecto del embarazo en la historia natural de la lesión intraepitelial cervical es controversial. Algunos autores reportan que el embarazo no modifica la progresión de las lesiones moderadas

aseveras, otros describen una alta incidencia de

regresión en el postparto.

Signos y Síntomas en las mujeres

La infección genital por los tipos de VPH de bajo riesgo se asocia con las verrugas genitales en las mujeres. La infección persistente por los tipos de VPH de alto riesgo se asocia con casi todos los cánceres de cuello uterino y muchos cánceres de vulva, vagina y regiones anales. Sin embargo, el riesgo de padecer de cánceres de ano, vulva y vagina se considera menor al del cáncer de cuello uterino.

En 2002 (el año más reciente para el cual hay datos disponibles), la tasa de incidencia ajustada según la edad*para el cáncer de cuello uterino invasivo en los Estados Unidos fue de 8,7 por cada 100.000 mujeres (12.085 casos nuevos). En comparación, las tasas de incidencia ajustadas según la edad para los cánceres de ano, vulva y vagina fueron de 1,5, 2,3 y 0,7 por cada 100.000 mujeres, respectivamente. Aunque la infección por el VPH de alto riesgo es necesaria para que se presente el cáncer de cuello uterino, la mayoría de las infecciones no producen cáncer. Las mujeres con una infección por el VPH que desaparece

espontáneamente y que siguen siendo negativas a la prueba del ADN del VPH parecen correr un riesgo muy bajo de padecer de cáncer de cuello uterino más adelante.

En los hombres

La infección genital por los tipos de VPH de bajo riesgo se asocia con las verrugas genitales en los hombres. La infección por los tipos de VPH de alto riesgo se asocia con una proporción de lesiones escamosas preinvasivas del pene (neoplasia intraepitelial del pene o PIN, por sus siglas en inglés) y con el cáncer de pene, así como con las lesiones escamosas preinvasivas del ano (neoplasia intraepitelial anal o AIN, por sus siglas en inglés) y con el cáncer de ano. El cáncer invasivo de pene es muy poco común, especialmente en los hombres circuncidados. Datos anteriores meniconan que la tasa de incidencia ajustada según la edad para el cáncer de pene en los Estados Unidos fue de 0,8 por cada 100.000 hombres (985 casos nuevos). La tasa de incidencia ajustada según la edad fue de 1,2 por cada 100.000 hombres (1.453 casos nuevos). No obstante, el riesgo para los MSM de padecer de cáncer de ano es significativamente mayor. Debido al incremento en la incidencia de cáncer de ano en los MSM, en especial en los infectados con el VIH, algunos especialistas recomiendan realizar exámenes citológicos para detectar la AIN en esta población. Sin embargo, hay pocos datos sobre la historia natural de la AIN, la confiabilidad de los métodos de detección, la seguridad y respuesta a los tratamientos y las conside-raciones programáticas que respaldarían este enfoque de detección. Mientras no haya más información sobre las pruebas de detección de la AIN, no se recomienda seguir este enfoque.

En

los

niños

En muy raras ocasiones, las infecciones genitales por el VPH pueden transmitirse de una madre a su bebé durante el parto. Las infecciones transmitidas perinatalmente por tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar verrugas en las vías respiratorias de los niños, una condición conocida como papilomatosis respiratoria recurrente (PRR). La PRR es muy infrecuente. Las estimaciones sobre la tasa de incidencia de la PRR son imprecisas, pero varían entre 0,4 y 1,1 casos por cada 100.000 nacimientos vivos en mujeres con una historia de verrugas genitales. Aún no está claro si los partos por cesárea previenen la PRR en los bebés y niños; por lo tanto, los partos por cesárea no deben practicarse únicamente para prevenir una infección por el VPH en el recién nacido. Este tipo de partos podrían recomendarse en las mujeres con verrugas genitales si la salida pélvica está obstruida o si un parto por vía vaginal provocaría un sangrado excesivo.

Complicaciones El germen responsable es el virus del papiloma humano, de la familia de los Papovaviridae. Este microorganismo es muy evolucionado, por lo cual no da síntomas, no lo podemos eliminar del cuerpo, es altamente contagioso y capaz de producir lesiones cancerosas.

Niveles de Prevención Periodo Prepatogénico (Prevención primaria- promoción de la salud) La vacuna del VPH, como en otras vacunas sintéticas, se basa en la fabricación de partículas semejantes al virus que produzcan una respuesta inmune con memoria sin padecer la enfermedad y que proteja al paciente de la infección real. Se considera óptimo vacunar a niñas pre-adolescentes porque la inmungenicidad en el tramo de edad inferior a 15 años es la más alta. Vacunar a los 18 años supone perder un 20% de capacidad preventiva frente a vacunar a los 12 años. El

máximo potencial preventivo se obtiene en población que no ha estado en contacto con el VPH.

Como norma general se deben vacunar todas las mujeres entre 14 y 26 que son las edades donde se ha demostrado de forma científica la efectividad de la vacuna como prevención de la displasia cervical.

Así como brindar a la sociedad platicas sobre el virus, sus factores de riesgo y complicaciones principalmente en mujeres, educación sexual y asesoría prematrimonial.

Periodo Patogénico Prevención secundaria (Diagnóstico precoz o temprano y Tratamiento oportuno o específico).

Diagnóstico Las lesiones por el VPH pueden afectar de forma aislada o multicéntrica y multifocal a cualquier parte del tracto genital inferior y región perineoanal, razón por la que, ante cualquier lesión detectada, debe hacerse un estudio exhaustivo del cuello uterino, vagina, vulva, uretra, perineo y ano, y es recomendable el estudio de la pareja o parejas sexuales por el especialista.

Aunque el diagnóstico de las infecciones manifiestas por el VPH resulta habitualmente

clínico,

la

posible

presencia

de

infecciones

subclínicas,

asintomáticas o latentes, así como la necesidad de determinación de la infección y del tipo de VPH implicado (de alto o bajo riesgo) han hecho desarrollarse, en estos últimos años, una amplia variedad de técnicas diagnósticas.

Las técnicas disponibles son morfológicas para detección del virus (citología, colposcopia

e

histopatología,

incluso

de

microscopia

electrónica),

inmunohistoquímicas para detección del antígeno (Ag) viral en la lesión, y basadas en la detección del ADN viral mediante hibridación o amplificación.

De todos modos, no existe el método ideal para el diagnóstico de una infección por VPH y su validez depende de la forma de infección. Éste debería responder a las cualidades de ser rápido, económico, sensible, específico, aplicable a muestras no invasivas y capaz de tipificar el VPH implicado en la lesión. Métodos morfológicos

Citología.

La citología mediante tinción de Papanicolaou puede detectar

alteraciones celulares (coilocitosis) que son indicativas de una infección por el VPH, si bien debe tenerse en cuenta que la citología no es un método diagnóstico sino de cribado de lesiones preneoplásicas. Con dicho método se objetiva un porcentaje relativamente alto de falsos diagnósticos negativos, en buena parte condicionados por defectos en la recogida de las muestras, y un porcentaje algo menor de falsos positivos por aplicar criterios citológicos demasiado amplios en casos de citologías inflamatorias.

En todo caso, ante una citología compatible con infección por el VPH, debe practicarse una colposcopia.

Los exámenes citológicos rutinarios como único método diagnóstico plantean problemas de sensibilidad, pues al menos un 10-15% de mujeres con Papanicolaou negativo y colposcopia normal presentarán ADN de VPH en la citología, por lo que es una técnica de muy poca utilidad en el diagnóstico de esta infección.

Para disminuir el número de falsos negativos de la citología, en los últimos años, se han introducido nuevos sistemas de recolección, procesamiento y valoración de ésta:

- Citología en medio líquido. La toma, al mismo tiempo, endo y exocervical se suspende en una solución líquida amortiguada. Estas muestras se preparan de manera que se eliminan los detritus y distribuyen las células en monocapa, haciendo así más fácil su interpretación.

- Técnicas de computarización, que seleccionan campos anormales para ser interpretados por el citólogo. Existen dos métodos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana: Autopap y Papnet: el primero como alternativa a la interpretación citológica convencional, y ambos para la interpretación de frotis previamente negativos con técnicas convencionales.

Colposcopia.

La colposcopia detecta las lesiones subclínicas como epitelios

blancos, de morfología y extensión variables, que aparecen tras la aplicación de ácido acético al 5%. Ante cualquier evidencia clínica o sospecha citológica de infección por VPH o lesión intraepitelial en la mujer, dada la frecuente multicentricidad y multifocalidad de la infección, debe hacerse un examen colposcópico de todo el tracto genital inferior. La prueba del acético por sí sola es bastante inespecífica en vulva, dado que el vestíbulo puede blanquear ante cualquier proceso inflamatorio, y algo inespecífica en cuello uterino, razón por la que siempre debe ser valorada por el colposcopista.

Biopsia. Toda lesión colposcópica sospechosa debe ser biopsiada. Básicamente, las verrugas genitales en muy pocas ocasiones precisan una confirmación histológica, dado su escaso porcentaje de asociación con lesiones preneoplásicas. No obstante, se recomienda biopsia en todos los condilomas cervicales localizados en la conjunción escamosocilíndrica y, en el resto, sólo en casos de duda, cuando la lesión no responde al tratamiento o incluso empeora durante el mismo, en pacientes inmunodeprimidos o cuando son pigmentados, fijos y ulcerados, y en todo caso de condiloma gigante o de lesiones papulares o maculares, por la posible patología neoplásica o preneoplásica añadida. Métodos inmunohistoquímicos

En la actualidad, se puede utilizar el método clásico para detección de anticuerpos anticápside, empleando anticuerpos policlonales frente a antígeno común de proteínas tardías. Este método no permite la diferenciación del tipo ni la detección de infecciones mixtas, frecuentes en CIN.

Diagnóstico molecular del VPH Las ventajas de los métodos moleculares son las siguientes: detectan el ADN incluso cuando está integrado; son los únicos métodos fiables para detectar la mayoría de infecciones (resuelven el problema de las infecciones subclínicas y latentes); presentan una elevada sensibilidad y especificidad, y son los únicos métodos que permitirán identificar el tipo de VPH y la presencia de infecciones mixtas.

Tratamiento Aunque actualmente no hay un tratamiento médico para las infecciones por los virus del papiloma humano, las lesiones cervicales y las verrugas que pueden resultar de dichas infecciones se pueden tratar. Los métodos usados comúnmente para tratar las lesiones cervicales son la criocirugía (congelamiento que destruye el

tejido),

el procedimiento

de

escisión

electroquirúrgica

con

asa (loop

electrosurgical excision procedure, LEEP, por el que se extirpa tejido mediante el uso de un aro de alambre caliente) y la conización (cirugía para extirpar un pedazo en forma de cono del tejido del cuello uterino y del canal uterino). Tratamientos similares pueden usarse para las verrugas genitales externas. Además, pueden administrarse algunos medicamentos para tratar las mismas.

Como se ha mencionado no existe algún fármaco específico contra el VPH, de uso sistémico, que presente un bajo perfil de toxicidad, y con eficacia comprobada. La solución ha sido la utilización de métodos terapéuticos que destruyen las células infectadas (físicos, químicos o quirúrgicos). En la literatura médica, múltiples

publicaciones relatan terapias contra el VPH, pero lamentablemente se presentan escasos trabajos randomizados y con seguimiento a largo plazo.

Es llamativa la escasa diferencia en resultados de las distintas terapias utilizadas. Destaca la menor efectividad del podofilino, lo cual ha sido confirmado por sucesivos estudios comparativos.

En las terapias quirúrgicas (láser de CO2 , electrocirugía y extirpación quirúrgica), no existen estudios que avalen este supuesto mayor porcentaje de éxito, en realidad estas tres terapias son equivalentes en resultados.

Fluoracilo. Aparece con un porcentaje mucho menor de recidiva, pero los estudios en los que se basa esta afirmación presentan un número insuficiente de pacientes y su metodología es poco clara. En la actualidad es poco utilizado, dada su escasa respuesta en la práctica clínica (similar respuesta que al podofilino), y la presencia de efectos colaterales, tales como considerables erosión e irritación.

Crioterapia. Es la aplicación de nitrógeno líquido en la verruga, a través de un fino spray desde un cryojet, o congelando directamente la lesión con criosondas. El mecanismo de acción es la producción de una necrosis epidérmica y dérmica, junto a una trombosis de la microvasculatura dérmica. El tratamiento recomendado es cada dos o tres semanas, y en cada sesión se utiliza una técnica de: congelación -descongelación- congelación, hasta que aparezca un halo de congelación a unos pocos milímetros alrededor de la lesión. Esta técnica ha demostrado ser más efectiva que una sola congelación. La duración de la congelación aconsejada hoy en día es la que el paciente pueda tolerar. En un estudio de revisión de terapia, la criocirugía fue igual de efectiva que el ácido tricloroacético y más efectivo que el podofilino.

Sorprendentemente, no existe evidencia suficiente sobre la efectividad de la crioterapia versus placebo, pero sí que ésta debe ser aplicada por lo menos en dos congelaciones para ser más efectiva.

Electro-cirugía, tratamiento con láser y extirpación quirúrgica.

No es posible

establecer las indicaciones claras para la elección del método quirúrgico, en general, ya que esto depende de la distribución de las lesiones, su tamaño y la experticia del cirujano. Los pacientes son tratados bajo anestesia local, la que muchas veces produce una separación y elevación de las lesiones exofíticas, facilitando la extirpación exacta y evitando el daño de la piel no afectada, con resultados quirúrgicos generalmente muy favorables. Si se destruye con mayor profundidad, se pueden producir fibrosis y cicatrices retractiles. No se han publicado estudios que muestren, en forma estadísticamente significativa, que alguna de las terapias quirúrgicas utilizadas sea mejor que otra. En verrugas genitales, los resultados son similares a la criocirugía y mejores que el podofilino. Todos los miembros del equipo que utilizan, tanto la electro-cirugía como la cirugía con láser, deben usar mascarillas quirúrgicas y extractor de humo, dado la presencia de virus viable en los extractores.

Cimetidina. Aumenta la respuesta inmunitaria bloqueando los receptores de las células T-supresoras. No existen en la literatura científica revisiones sistemáticas sino, tan solo, trabajos randomizados con escaso número de pacientes, por lo cual su respuesta no es clara en relación a las terapias tópicas (crioterapia y ácido salicílico).

Prevención terciaria Limitación del daño con una colectomia o histerectomía y con rehabilitación a base de terapias en caso de no haber llegado a la muerte.

Historial Natural del Virus del Papiloma Humano

Periodo Patogénico Periodo prepatogénico

El periodo de latencia es variable, puede extenderse desde los 2 a 3 meses hasta incluso los 15-20 años.

Agente: VPH

Cambios Tisulares

Ambiente: Fluidos corporales Biológico y socioeconómico

Huésped: Humano- factores de riesgo

Prevención primaria Fomento de la salud: - Educaciones sexual -Asesoría prematrimonial -Uso de métodos anticonceptivos -Examen periódico selectivo -Informando sobre los factores de riesgo y complicaciones. Protección: Inmunización –vacuna VHP Condón Abstinencia

Verrugaslesión tisular

Lesiones cancerosas Muerte

Asintomático, en algunos casos verrugas

Horizonte Clínico

Prevención Secundaria Diagnostico precoz y tratamiento inmediato: Examen Periódico PAP, rectal, PSA, Colposcopia, biopsia

Prevención Terciaria Limitación del daño con una colectomia o histerectomía y con rehabilitación a base de terapias en caso de no haber llegado a la muerte. Histerectomía parcial, total o radical.

Crioterapia, cauterización, quimioterapia, láser.

Métodos morfológicos, métodos inmunohistoquímicos, diagnóstico molecular del VPH,

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GINECOOBSTETRICIA.

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