Historia e Ef Posto

 

CLÍNICA:

PEDIATRIA: 

PACIENTE REFERE PACIENTE ACOMPANHADO DE FAMILIAR, QUE REFERE BEG, LACO, MUCAA, SV ESTAVEIS ABDOME: INOCENTE, RHA+, NORMOTIMPANICO, SEM DOR OU DEFESA A COMPRESSAO, COMPRESSAO, BLUMBERG NEGATIVO, NEGATIVO, MURPHY NEGATIVO, PPL NEGATIVO PULMONAR: MVND, SRA, EUPNEICO CARDIO: BNF, RR, 2T, SS NEURO: GLASGOW 15, PUPILAS IFR, SEM SINAIS FOCAIS, SEM RIGIDEZ DE NUCA EXTREMIDADES: PULSOS AMPLOS, SIMETRICOS, SEM EDEMA DEMAIS NORMAL CONDUTA: PRESCREVO SINTOMÁTICOS + ORIENTAÇÕES ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO SE NECESSÁRIO ORIENTO MANTER ACOMPANHAMENTO NO POSTO DE SAÚDE E CONSULTA NO HOSPITAL SE ALTERACAO OU PIORA DOS SINTOMAS

GRIPE PACIENTE REFERE QUADRO GRIPAL, INICIO HÁ UM DIA, TOSSE NÃO PRODUTIVA, CORIZA HIALINA, DOR DE GARGANTA, NEGA FEBRE, SEM OUTRAS QUEIXAS

BEG, ATIVO E REATIVO, MUCAA, SV ESTAVEIS ABDOME: PLANO, RHA+, NORMOTIMPANICO, SEM DOR OU DEFESA A PALPACAO PULMONAR: MVND, SRA, EUPNEICO, SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO CARDIO: BNF, RR, 2T, SS NEURO: PUPILAS IFR, SEM RIGIDEZ DE NUCA, SEM SINAIS FOCAIS, SEM SINAIS MENINGEOS EXTREMIDADES: NORMAL OTOSCOPIA: MEMBRANA TIMPANICA TRANSLUCIDA BILATERALMENTE, SEM SECREÇÕES OROSCOPIA: SEM HIPEREMIA DE OROFARINGE, AUSENCIA DE PLACAS DEMAIS NORMAL CONDUTA: PRESCREVO SINTOMÁTICOS + ORIENTACOES ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO SE NECESSÁRIO ORIENTO MANTER ACOMPANHAMENTO DE ROTINA COM PEDIATRA E MANTER ACOMPANHAMENTO NO POSTO DE SAÚDE E CONSULTA NO HOSPITAL SE ALTERACAO OU PIORA DOS SINTOMAS

BEG, LACO, MUCAA, SV ESTAVEIS ABDOME: RHA+, NORMOTIMPANICO, SEM DOR OU DEFESA A PALPAÇÃO PULMONAR: MVND, SEM RUIDOS ADVENTÍCEOS, EUPNEICO NEURO: GLASGOW 15, PUPILAS IFR, SEM SINAIS FOCAIS, SEM RIGIDEZ DE NUCA, SEM SINAIS MENINGEOS ORO: HIPEREMIA, SEM PLACAS OBSTRUCAO NASAL DEMAIS SEM ALTERACOES

DOR LOMBAR

CONDUTA: PRESCREVO SINTOMÁTICOS + ORIENTAÇÕES ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO SE NECESSÁRIO ORIENTO MANTER ACOMPANHAMENTO NO POSTO DE SAÚDE E CONSULTA NO HOSPITAL SE ALTERACAO OU PIORA DOS SINTOMAS

NEGATIVO, GIORDANO NEGATIVO PULMONAR: MVND, SRA, EUPNEICO LASEGUE NEGATIVO DOR A DIGITOPRESSAO MUSCULAR LOCAL DEMAIS SEM ALTERACOES

RENOVACAO DE MEDICAÇÃO PACIENTE VEM PARA RENOVAÇÃO DE MEDICAÇÃO CONTÍNUA, BEM COM A MEDICAÇÃO, SEM QUEIXAS

PACIENTE REFERE DOR LOMBAR CRONICA AGUDIZADA APOS REALIZAR ESFORCO FÍSICO, NEGA FEBRE OU TRAUMA, SEM QUEIXAS URINARIAS. SEM OUTRAS QUEIXAS BEG, LACO, MUCAA, SV ESTAVEIS ABDOME: FLACIDO, RHA+, NORMOTIMPANICO, SEM DOR OU DEFESA A COMPRESSAO, COMPRESSAO, BLUMBERG NEGATIVO, NEGATIVO, MURPHY

CONDUTA: PRESCREVO SINTOMÁTICOS + ORIENTAÇÕES ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO SE NECESSÁRIO ORIENTO MANTER ACOMPANHAMENTO NO POSTO DE SAÚDE E CONSULTA NO HOSPITAL SE ALTERACAO OU PIORA DOS SINTOMAS

 

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA:

GASTROENTERITE

#G # IG: SEM

PACIENTE REFERE DIARREIA AQUOSA, SEM SANGUE OU PUS, DE INICIO HÁ UM DIA, ACOMPANHADO DE NAUSEAS, NEGA VOMITOS, NEGA FEBRE, SEM OUTRAS QUEIXAS.

PACIENTE REFERE DOR EM BV E REGIAO LOMBAR NEGA CONTRAÇÕES, PERDA LÍQUIDA, SANGRAMENTO, CORRIMENTO OU FEBRE. URINA NORMAL, MOVIMENTAÇÃO FETAL PRESENTE. SEM OUTRAS QUEIXAS EXAME FÍSICO: BEG, LACO, MUCAA, SV ESTAVEIS ABDOME: GRAVÍTICO, RHA+, NORMOTIMPANICO, SEM DOR OU DEFESA A PALPAÇÃO, BLUMBERG NEGATIVO NEGATIVO MF: + DU: AUSENTE BCF: BPM TV: AU: CM DEMAIS NORMAL CONDUTA: PRESCREVO SINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS ORIENTO DEPRÉ ALARME RETORNO NECESSÁRIO ORIENTO SINAIS MANTER NATALE DE ROTINASE E REALIZAR ACOMPANHAMENTO ACOMPANHAMENT O COM GINECOLOGISTA GINECOLOGISTA E CONSULTA NO HOSPITAL SE ALTERACAO OU PIORA DOS SINTOMAS

CIRURGIA: FERIMENTO CORTO CONTUSO EM , REFERE TER REALIZADO VACINA ANTITETANICA HÁ MENOS QUE 5 ANOS, MOBILIDADE E SENSIBILIDADE PRESERVADA. BEG, LACO, MUCAA, SV ESTAVEIS FCC CM, AUSENCIA DE CORPO ESTRANHO NO INTERIOR DA LESÃO A EXPLORAÇÃO, MOBILIDADE PRESERVADA, SEM ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE DEMAIS NORMAL CONDUTA: REALIZADO LAVAGEM EXAUSTIVA LOCAL, ASSEPSIA COM CLOREXIDINA, ANESTESIA LOCAL COM XILOCAINA 2%, SUTURA COM MONONYLON 3,0 PRESCREVO SINTOMATICOS + ATB ORIENTO LIMPEZA LOCAL E TROCA DE CURATIVOS DIARIOS RETIRAR PONTOS EM 7 DIAS NO ESF REVISAR VACINAÇÃO ANTITETÂNICA ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO SE NECESSÁRIO, REVISAO COM ESPECIALISTA E CONSULTA NO HOSPITAL SE ALTERACAO OU PIORA DOS SINTOMAS

BEG, LACO, MUCAA, SV ESTÁVEIS ABDOME: FLACIDO, INOCENTE, RHA+, NORMOTIMPANICO, NORMOTIMPANICO, SEM DOR OU DEFESA A COMPRESSAO, BLUMBERG NEGATIVO, MURPHY NEGATIVO, GIORDANO NEGATIVO PULMONAR: MVND, SRA, EUPNEICO NEURO: SEM ALTERACOES DEMAIS NORMAL CONDUTA: PRESCREVO SINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS + SRO + ORIENTAÇÕES ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO SE NECESSÁRIO ORIENTO MANTER ACOMPANHAMENTO NO POSTO DE SAÚDE E CONSULTA NO HOSPITAL SE ALTERACAO OU PIORA DOS SINTOMAS

PUERICULTURA PACIENTE ACOMPANHADO DE FAMILIAR, VEM PARA CONSULTA DE ROTINA HISTORIA PREGRESSA: ELIMINAÇÕES: PRESENTES ALIMENTAÇÃO: NORMAL PARA IDADE HABITOS: NORMAIS PARA IDADE PESO: Z 0 E ALTURA: Z 0 E PC: Z 0 E DNPM: NORMAL PARA IDADE TRIAGEM: PEZINHO, CORACAOZINHO, OLHINHO, ORELHINHA IMUNIZAÇÕES: EM DIA BEG, ATIVO E REATIVO, MUCAA, SV ESTAVEIS ABDOME: SEM VISCEROMEGALIAS, SEM DOR OU DEFESA A COMPRESSAO PULMONAR: MVND, SRA, EUPNEICO CARDIO: BNF, RR, 2T, SS NEURO: PUPILAS IFR, SEM RIGIDEZ DE NUCA, SEM SINAIS FOCAIS, FONTANELA NORMOTENSA OTOSCOPIA: MEMBRANA TIMPANICA TRANSLUCIDA BILATERALMENTE, SEM SECREÇÕES OROSCOPIA: SEM HIPEREMIA DE OROFARINGE, AUSENCIA DE PLACAS DEMAIS NORMAL CONDUTA: PRESCREVO SINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO SE NECESSÁRIO ORIENTO MANTER ACOMPANHAMENTO DE ROTINA COM PEDIATRA E MANTER ACOMPANHAMENTO ACOMPANHAMENTO NO POSTO DE SAÚDE E CONSULTA NO HOSPITAL SE SINAIS DE GRAVIDADE

 

 

ESTADO DE SANTA CATARINA PREFEITURA MUNICIPAL DE BOM JESUS SISTEMA UNICO DE SAÚDE - SUS SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE