Historia de La Hemodinamia

HISTORIA DE LA HEMODINAMIA” Monografia de la materia: HISTORIA DE LA MEDICINA DOCENTE: Dr. De palma Por: Guillermo Oscar Migliaro Médico Especialista en cardiología 17 de Diciembre de 2004.“ HISTORIA DE LA HEMODINAMIA” MONOGRAFIA DE LA MATERIA: HISTORIA DE LA MEDICINA Por Guillermo Oscar Migliaro Especialidad: Cardiología Docente: Dr. De Palma Palabras claves: Hemodinamia, cateterismo, coronariografia, coronariografia, angioplastia, stent. HISTORIA DE LA HEMODINAMIA INTRODUCCION El propósito de esta monografía será describir la historia de la HEMODINAMIA. Esta es una especialidad relativamente nueva, que si bien tiene sus comienzos en el siglo XIX la gran parte la historia se desarrolla en estos últimos años con el advenimiento de la angioplastia y la colocación de stents, constituyéndose en una especialidad novel y pujante y en constante crecimiento. Se trata de una subespecialidad subespecialidad de la cardiología actualmente denominada Cardioangiología Intervencionista Intervencionista y que comprende diferentes procedimientos que se llevan a cabo tanto t anto con fines diagnósticos como terapéuticos y que son aplicados no sólo a la patología cardiovascular sino que brindan ayuda a muchas de las especialidades especialidades tanto de la medicina interna como a especialidades especialidades quirúrgicas. Los estudios realizados en las salas de hemodinamia son hoy por hoy herramientas indispensables para la toma de decisiones en una amplia gama de patologías. Se desarrollará la monografía en diferentes capítulos que mantienen un orden cronológico, y de acuerdo a la complejidad que se ha ido alcanzando en cada uno de los campos. Estos capítulos serán: I - EL DESARROLLO DE TECNICAS DE CATETERISMO EN ANIMALES II- EL DESARROLLO DE TECNICAS DE CATETERISMO EN HUMANOS. III- EL DESARROLLO DE LA ANGIOGRAFIA. IV- EL DESARROLLO DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

V- DISPOSITIVOS UTILIZADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS. CAPITULO I HISTORIA DEL DESARROLLO DEL CATETERISMO EN ANIMALES. Si bien se adjudica el primer cateterismo a un caballo, al Dr. Claude Bernard en el año 1844, se describe ya en la literatura en el año 1732 que el Dr Stephen Hales consigue medir por primera vez la presión arterial en un caballo vivo conducido por un tubo de vidrio y la traquea de un ganso. (1) De acuerdo a lo mencionado anteriormente se cita al Dr. Claude Bernard como la primera descripción de la técnica de cateterismo en animales vivos. La misma se realizó a través de vasos periféricos y consistió en la inserción de un termómetro de mercurio en la arteria carótida de un caballo, que lo condujo a través de la válvula aórtica hasta el ventrículo izquierdo. También introdujo un termómetro en la vena yugular y lo guió hasta el ventrículo derecho. El propósito de este experimento fue determinar la diferencia de temperatura entre la sangre de retorno de los pulmones y la que volvía del resto del organismo Su trabajo continuó durante casi cuarenta años. En este período describió con gran detalle los procedimientos para el cateterismo venoso y arterial de muchos animales, atravesando la válvula aórtica y midiendo las presiones intracardíacas. Refinó estas técnicas y las utilizó como herramienta para reunir datos y resolver muchos problemas científicos. A partir de su trabajo el cateterismo se convirtió en el standard de referencia aceptada por los fisiólogos para el estudio de la hemodinámica cardiovascular.(2) En el año 1870 Adolph Fick colocó la segunda piedra fundamental con su breve pero famosa nota de una página con el cálculo del flujo sanguíneo. De este modo con la medición de las presiones intracardíacas y del flujo sanguíneo mediante el cateterismo cardíaco se obtuvieron estudios detallados del corazón y la circulación de la sangre en animales. CAPITULO II HISTORIA DEL DESARROLLO DE TECNICAS PARA EL CATETERISMO DE HUMANOS. No es tan fácil acreditar el mérito por el cateterismo cardíaco en humanos. Hay algunas evidencias de que el cateterismo en humanos se realizó ya desde la época de los egipcios, quienes ya en el año 3000 AC realizaban la cateterización de la vejiga utilizando tubos de metal. El cateterismo cardíaco en cadaveres recién se conoce en el año 400 AC, donde se utilizaban tubos formados de caña para el estudio de las válvulas en cadaveres.(1-3) Varios años después que el Dr Claude Bernard expusiera su técnica, el Dr J. E. Dienffbach publicó su experiencia con un catéter elástico utilizado para extraer sangre extra de la circulación central de un paciente moribundo enfermo de cólera.

El describió la introducción del catéter en la arteria humeral hasta el corazón aproximadamente, pero no se sabe si en realidad penetró en las cámaras cardíacas. Los Dres. Fritz Bleichroeder , el Dr. E Unger, y el Dr W.Loeb publicaron descripciones de cateterismo en humanos previa experiencia con perros cerca del año 1912 y estuvieron entre los primeros en insertar catéteres en los vasos sanguíneos sin visualización radiológica. Sus experimentos no tuvieron otro propósito que documentar que los catéteres podían pasar sin problemas a través de las venas humanas del antebrazo a la axila y del codo hasta la vena cava. Durante un intento Unger y Loeb cateterizaron a Bleichroeder quien dijo sentir un dolor punzante en el toráx, sugiriendo que podían haber alcanzado su corazón. El advenimiento de la quimioterapia estimuló el interés en el cateterismo, con el fin de inyectar drogas directamente en la circulación central. Bleichroeder y colaboradores examinaron los efectos de la inserción de catéteres y su permanencia durante varias horas. Los ensayos se realizaron en pacientes con sepsis puerperal a través de la arteria femoral y llevando el catéter hacia la arteria aorta.(1) La referencia más importante de este capítulo quizás corresponda al Dr Werner Forssman ( 1904-1979) que en el año 1929 con 25 años de edad, estudiante de cirugía en Everswalde, Alemania, desconociendo los trabajos antes mencionados se interesó en el cateterismo cardíaco. Después de experimentar en un cadáver humano el Dr Forssman advirtió cuan fácil era guiar un catéter urológico desde una vena del brazo hacia la aurícula derecha. Parecía tener el mismo objetivo que Bleichroeder “de inyectar drogas intracárdiacas” pero advirtió el potencial diagnóstico. Desoyendo el consejo de sus colaboradores disecó las venas de su propio antebrazo y guió un catéter urológico hacia la aurícula derecha utilizando control fluoroscópico y un espejo. Con el catéter ubicado caminó hasta el departamento de radiología, sin molestias o efectos patológicos para tomar radiografías de su toráx. De este modo Forssman fue el primero en documentar el cateterismo cardíaco hecho en humanos utilizando técnicas radiográficas. La prensa popular aclamó su trabajo, pero la comunidad médica lo calificó de loco, despreciándolo y no haciendo caso de su trabajo sobre una década, porque se creía en ese entonces que cualquier entrada en el corazón sería fatal. El Dr. Forssman continuó experimentando con la cateterización en perros y se alega que él paró la autoexperimentación solamente cuando había utilizado todas sus venas en 17 experimentos. Desalentado por la falta de aceptación en cardiología cambió a la especialidad de urología en la que siguió experimentando. El nunca volvió a las experimentaciones en cardiologías pero le fue concedido un premio nobel en el año 1956, (junto con otros colegas que mencionaré oportunamente) por sus esfuerzos pioneros.(1,3-4) En el año 1930 Gimenez Díaz y Sánchez Cuenca hicieron avanzar un catéter uretral a través de una cánula en una vena del brazo de un paciente moribundo y suministraron una confirmación radiológica de su localización en la aurícula derecha. También sugirieron sus muchas posibilidades diagnósticas y terapéuticas. En el mismo año midieron el contenido de oxígeno en las venas periféricas y de la aurícula derecha y también la diferencia arterio-venosa. Casi al mismo tiempo O. Klein, en Praga, tomó muestra de sangre venosa del ventrículo derecho y aplicó el principio de Fick para determinar el volumen minuto cardíaco en varios pacientes con enfermedad crónica.

En el año 1932 en Dr. Lucio Tiburcio Padilla y colaboradores realizaron estudios similares en Buenos Aires. Excepto en lo que respecta al desarrollo de la angiografía pulmonar estos procedimientos de cateterismo cardíacos se realizaron en forma esporádica durante la década siguiente. Esta latencia se debió a las severas críticas que generó el desconocimiento de todas las aplicaciones clínicas y de investigación de la información que no podía ser obtenida del cateterismo cardíaco. Se cita al Dr. Lucio Padilla junto com el Dr.Pedro Cossio como uno de los pioneros en este especialidad. Es reconocido por haber sido de los primeros en realizar cateterismo cardíaco en el mundo ( después del Dr. Forssman y de Jiménez Diaz) atribuyéndosele el primer cateterismo en América. El Dr. Tiburcio Padilla trabajaba en la cátedra a cargo del Hospital de Clinicas. Había nacido en la provincia de Tucumán en el año 1894. Era un hombre cordial, elegante, sonriente, con su rostro sin arrugas, rubicundo, rodeado de amigos que lo admiraban, llano, humilde, pero con un porte físico que imponía su personalidad por la sola presencia. Luego de su vasta trayectoria en el campo de la medicina fue ministro de Saludo pública en el año 1950. Fue autor de libros de Semiología vigentes hasta hoy y de innumerables trabajos y publicaciones inherentes a la especialidad. (5) A comienzo de la década de 1940 Andrés Frederic Cournand y Hilmert Ranges, trabajando en New York con Dickinson Richards comenzaron una investigación sistemática y comprensible de la función cardíaca en personas normales y en enfermos, utilizando el cateterismo de las cavidades cardíacas derechas. Hicieron muchos avances técnicos, incluyendo diseño y construcción de catéteres con características semejantes a los que se utilizan en la actualidad. Entre ellas se encuentran el equilibrio entre la flexibilidad y la rigidez para favorecer la maniobrabilidad, la cobertura con un material impermeabilidad y la radioopacidad y el ser en un extremo preformado. Con la colaboración de Richard Riley, también proyectaron una cánula con una aguja especial. Esta aguja podía insertarse en forma percutánea en la arteria humeral o en la femoral y mantenerse colocada por prolongados períodos de tiempo desarrollando además un sistema de registro portátil, capaz de inscribir presiones múltiples mediante tubos de líquidos conectados a manómetros, simultáneamente con el registro electrocardiográfico. Sin duda popularizaron el cateterismo cardíaco derecho al demostrar que era seguro y útil, el cual fue aplicado ampliamente. Cournand y sus colaboradores y alumnos llevaron el cateterismo cardíaco a un nivel tal que se convirtió en el estándar de referencia para estudios anatómicos y fisiológicos precisos para la evaluación de las valvulopatías en vivo. Años mas tarde los médicos anteriormente mencionados, Andre Cournand, Dickinson Richard y Werner Forssman compartieron el premio nobel en el año 1956 en medicina y fisiología, en reconocimiento a su contribución por el cateterismo cardíaco.Con motivo de ese acto el Dr. Cournand expresó en su discurso “ el cateter cardíaco es la llave de la cerradura”. ( 1-4) En el año 1947 el Dr Zimmerman, que trabajaba en la Cleveland Clínic, desarrolló una técnica totalmente intravascular para el cateterismo cardíaco izquierdo humano. Este procedimiento que fue planeado con sumo cuidado, implicaba al cateterismo retrógrado del ventrículo izquierdo, desde la arteria cubital, en un paciente con insuficiencia aórtica grave. Se eligió esta condición para permitir un pasaje retrogrado relativamente fácil a través de la válvula aórtica incompetente. Poco

después Zimmerman y sus colaboradores realizaron el cateterismo simultáneo de la cavidades cardíaca derecha e izquierda. Así es de ellos el mérito del método del cateterismo cardíaco combinado. En el año 1953, el Dr Seldinger describió otro método para la introducción de catéteres hacia las cavidades derechas e izquierdas intracardíacas. Esta técnica tiene vigencia actual. Una extención de esta concepción condujo a la vía transeptal para abordar las cavidades cardíacas izquierdas, método que fue desarrollado en el año 1959 en forma independiente por John Ross y Constantin Cope. Más tarde Brockenbrourg y Branwald modificaron el sistema de manera que los últimos centímetros de la aguja transeptal fueran más estrechos, calibre 21, en lugar de calibre 18. De este modo si se hacía la punción en un lugar inadecuado el orificio resultante no sería tan grande. En el año 1960, el Dr Charles Dotter y Gofredo Gensini, habían adaptado a la técnica de Seldinger con catéteres especiales que eran más prácticos para el cateterismo izquierdo. En la década de 1960, con la introducción de la bomba de circulación extracorpórea, que hizo posible la cirugía cardíaca a cielo abierto se estableció el cateterismo diagnóstico para confirmar los hallazgos clínicos antes de la cirugía para cardiopatía valvular o congénita. En los años subsiguientes, se introduce el concepto de que ocluyendo con balones la arteria pulmonar era factible medir la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar. Esta técnica comenzó a utilizarse para la evaluación preoperatoria de la función de cada pulmón por separado, esta tecnología la utilizaron el Dr Lategola y el Dr Rahn para desarrollar un catéter autoguiable y llegar hasta la arteria pulmonar. En el año 1970 los Dres Swan y Ganz desarrollaron el catéter de flotación, que es una técnica confiable segura y rápida que permitió el monitoreo de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y el cálculo de volumen minuto en las unidades de cuidados intensivos y que es el que se sigue utilizando hasta nuestros días y que lleva el nombre de sus creadores ( catéteres de Swan Ganz). (6) CAPITULO III

HISTORIA DEL DESARROLLO DE TECNICA PARA LA CORONARIOGRAFIA EN HUMANOS. Durante el final de la década de 1940 y el comienzo de 1950, muchos investigadores trabajaron para desarrollar técnicas no selectivas para visualizar las arterias coronarias. Estos métodos indirectos incluían el simple llenado de la raíz aórtica con una gran cantidad de material de contraste que fluía en las arterias coronarias durante la diástole. Utilizando técnicas con radiografias convencionales en la mayoría de los

casos solo se visualizaban adecuadamente las porciones proximales de las arterias coronarias izquierda y derecha . La opacificación de los vasos distales y de la circulación colateral era escasa y la evaluación de las obstrucciones coronarias, basada sobre este método de visualización, era limitada. Debido a que la mayor parte del flujo coronario ocurría en la diástole, se intentó desarrollar un método de inyección de material de contraste durante esta fase, utilizando dispositivos electrónicos para activar inyectores de presión en fases seleccionadas del ciclo cardíaco. Estos métodos mejoraron la opacificación pero había todavía limitaciones en la visualización en las porciones media y distal de los vasos coronarios principales. Aún cuando los métodos no selectivos fueron considerados obsoletos durante más de 20 años, están siendo ahora revividos para ser utilizados en la coronariografía de sustracción digital, cinecoronariografía computalizada, tomografía computalizada tridimencional e imágenes por resonancia magnética. ( 1-3) Otro ejemplo del método indirecto fue desarrollado por Arnulf y Chacornac. Observaron excelente opacificación de las arterias coronarias en perros, con material de contraste inyectado durante un paro cardíaco ocurrido en forma accidental como complicación de la anestesia. Esto los indujo a reproducir este cuadro en animales utilizando acetilcolina. La reanudación del latido cardíaco era en general espontánea, aunque si se hacia necesario podría ser inducida con atropina. Usando esta técnica en experimentos con animales, Lehman y colaboradores en los Estados Unidos pudieron visualizar la mayor parte del sistema coronario izquierdo. Es interesante destacar que la inyección intracoronaria de acetilcolina fue utilizada recientemente en humanos durante la coronariografía, para evaluar la función endotelial y provocar la constricción de las arterias coronarias en pacientes con angina variante y con otras patologías. Otro método indirecto novedoso fue desarrollado por Boerema y Bickman. Ellos provocaron un taponamiento de la vena cava superior para limitar el lleno cardíaco derecho, mediante elevación de la presión intrabronquial y por encima de la presión venosa. Esta maniobra redujo el volumen minuto cardíaco y simultáneamente el flujo coronario y mejoró la opacificación de los vasos coronarios con inyecciones no selectivas. La técnica fue standarizada por Nordenstrom y colaboradores y aplicada en clínica al comienzos de la década de 1960. En intentos posteriores para mejorar la opacificación de las arterias coronarias, Dotter y Fritchet utilizaron un catéter de oclusión con balón de doble luz. El balón blando de éste catéter ocluía la aorta ascendente por encima de los orificios coronarios, y tenía una entrada para el material de contraste, por debajo del balón y exactamente por encima de la válvula aórtica. Se utilizaba anestesia general y se introducía el catéter a través de la arteria humeral derecha, expuesta quirúrgicamente. Gensini combinó éste método por el paro con acetilcolina o aumento de la presión intrabronquial para mejorar la visualización de la arteria coronaria. Bellman introdujo un catéter con un diseño especial para dirigir la corriente del material de contraste inyectado en forma lateral, hacia las paredes de la aorta, para mejorar la opacificación de los vasos coronarios. El catéter se encontraba ya preformado con una configuración en asa, la cual tenía un diámetro algo menor que la raíz aórtica, lo cual era apreciado mediante radiografía de tórax. Presentaba agujeros laterales en la periferia del asa, los que se orientaban

para señalar los orificios coronarios. El éxito obtenido con perros motivó a Willians y colaboradores para aplicar esta técnica en estudios de coronariografías humana. En el año 1958 el Dr. Mason Sones trabajando en la Cleveland Clinic, comenzó a desarrollar un procedimiento de coronariografía selectiva que utilizaba amplificación apropiada de imágenes y amplificación óptica con técnicas de cine de alta velocidad. En el año 1959, mientras dirigía un procedimiento de inyección de contraste en la válvula aórtica en un paciente con enfermedad valvular, descubre que accidentalmente el catéter había entrado en la arteria coronaria derecha, y antes de retirarlo fueron liberados 30cm de contraste. El esperó que el corazón se fibrilara pero no fue así y Sones descubrió que las arterias coronarias pueden tolerar el contraste. Dijo el Dr Mason Sones “yo supe aquella noche, que nosotros teníamos una herramienta que finalmente definiría la naturaleza anatómica de la enfermedad de la arteria coronaria” (7) Sones se dedicó a perfeccionar una nueva técnica revolucionaria para generar imágenes de diagnóstico de alta calidad de las arterias coronarias usando cateteres especialmente diseñados. Junto con Shirey desarrollaron luego un catéter para entrar en forma selectiva en las arterias coronarias. El cuerpo del catéter era relativamente rígido para un buen control de torsión pero ahusado en el extremo para facilitar la formación de una curva, a medida que avanzaba contra la valva izquierda de la válvula aórtica. También demostraron que el procedimiento selectivo utilizando este tipo de catéter era muy seguro. De esta manera la coronariografía electiva se convirtió en el estándar de referencia para evaluar las arterias coronarias tanto con fines de diagnóstico como de investigación. De esta manera se fijaría la etapa para las intervenciones terapéuticas futuras ( cirugìa de revascularización coronaria) y mas tarde la angioplastia coronaria. Este catéter tiene vigencia hasta aún nuestros días. (7) Rickets y Abrams introdujeron en el año 1962 una técnica percutánea para coronariografía selectiva. En el año 1967 el Dr. Melvin Judkin ( 1922-1985) radiólogo formado junto con el Dr Mason Sones introdujo y perfeccionó un sistema de acceso femoral de catéter a través de la ingle, a diferencia de la técnica de Sones, de introducir el catéter a través de la apertura quirúrgica de la arteria braquial en el brazo. Un perfeccionista cuidadoso, educador, entrenó a sus colegas y compartió sus técnicas, y continuó su trabajo en el centro médico de Loma Linda. La técnica de Judkin de angiografía coronaria sigue siendo la herramienta de diagnóstico primaria usada en los laboratorios de cateterismo en todo el mundo. En el año 1966 Schoomaker y King introdujeron una técnica de un solo catéter , utilizando un catéter tipo Sones modificado para el abordaje percutáneo de la arteria femoral. Se destaca en la literatura la participación del Dr René Favaloro. Si bien ya disponía de circulación extracorpórea ( Dr. Gibbon en el año 1957), la cirugía de reemplazo valvular ya se venía practicando desde el año 1960 ( descripta en forma casi simultanea en Estados Unidos y en Europa por los Dres. Harken y Starr). El Dr. Favaloro había nacido en la ciudad de La Plata en 1923. Se recibió de médico en la Universidad Nacional de La Plata en el año 1949. Luego de una experiencia

como médico rural viajo a los Estados Unidos , donde vivió por mas de diez años. Trabajo y dirigió la mayor parte de sus investigaciones en la Cleveland Clínic. En el año se 1968 realizó exitosamente la primera cirugía de revascularización miocárdica con utilización de bomba de circulación extracorpórea ( un puente venoso a la arteria descendente anterior).(8) Este hito tiene especial importancia porque permitió difundir la práctica de la coronariografía en forma masiva. El Dr Rene Favaloro , luego de su regreso a nuestro paìs en el año 1971 continuo impulsando la técnica, inicialmente en el Sanatorio Guemes, junto con el Dr. De La fuente y posteriormente en la fundación que lleva su nombre hasta su trágica desaparición en Buenos Aires , el 29 de Julio del 2000. CAPITULO IV HISTORIA DEL DESARROLLO DEL CATETERISMO TERAPEUTICO.

Para un mejor abordaje de este capítulo será dividido en Cateterismo Terapéutico Pediátrico y Cateterismo Terapéutico en Adultos. DESARROLLO DEL CATETERISMO TERAPEUTICO PEDIATRICO: Es anterior su aparición al Cateterismo terapéutico de los adultos y ya en el año 1950 Rubeo Alvarez y Limon Lason sugirieron que podían utilizarse un método de cateterismo para evaluar las estenosis pulmonares. Con el trabajo de Willians Raskhing en Filadelfia se apreció el cateterismo terapéutico práctico. Este investigador desarrolló un procedimiento exitoso para mejorar el flujo sanguíneo pulmonar mediante la creación de un defecto en el tabique interauricular, o el agrandamiento de uno existente, utilizando un balón. Desde entonces ha tenido una amplia aceptación la septostomía auricular por balón. En el año 1982 el Dr. Kahn publica la técnica de valvuloplastia pulmonar con balón que tiene vigencia actual en un niño de 8 años.(9) Las primeras experiencias ya habían sido reportadas en 1979 por Semb y colaboradores). Un año más tarde se publicó la primera serie a cargo del Dr. Labadibi. Si bien ya se habían realizado algunas valvuloplastias aórticas y mitrales desde la decada de los 60 ( los antecedentes se limitan al año 1920 en que se describen las primeras comisurotomias mitrales a cielo abierto) es recién en los 80 cuando esta técnica alcanza aceptación mundial. En el año 1984 el Dr Inuoe presenta la primera serie de valvuloplastias mitrales utilizando el balón que lleva su nombre y en el mismo año se describe la primera valvuloplastia en patología aórtica de origen congénito(10) Desde el primer cierre quirúrgico de un cortocircuito intracardíaco ocurrido en 1939 los adelantos en estos terrenos son estrepitosos. En el año 1974 los Dres. King y Millis usaron en forma experimental un doble paraguas oclusor en un modelo canino. En el año 1976 estos autores reportaron exitosamente la colocación de este dispositivo en una mujer de 17 años. En el año 1983 el Dr. Rashkind publica una

serie de pacientes exitosamente tratados con un dispositivo tipo disco. Seis años màs tarde el Dr. Lock desarrolló el dispositivo Clamshell, que consiste en su doble paraguas de acero inoxidable, cuya generación ulterior ,con mínimas modificaciones dio origen al cardioflex, que tiene vigencia actual. Recién en el año 2000 aparecen las primeras series que utilizan los dispositivos autoexpandibles de nitinol tipo Amplatzer que son los de preferencia actual. Estos dispositivos permiten actualmente el cierre de comunicaciones interauriculares, interventriculares, cierre del ductus arterioso y de variados tipo de fístulas arteriovenosas. (11) Hacia fines de la década del 70 comenzó a utilizarse la dilatación con balón de la arteria aorta para el tratamiento de la coartación. Varios años más tarde y hacia 1990 la incorporación de los stents se hizo de rutina para aquellos pacientes que presentaban la recoartación.

DESARROLLO DEL CATETERISMO TERAPEUTICO EN ADULTOS: El Dr Charles Dotter,”el padre del la radiología intervencionista”, era un radiólogo vascular que se desempeñaba en la Universidad de Oregón . Portland. Comenzó a trabajar en angioplastia transluminal en el año 1964 con el uso de catéteres coaxiales de múltiples diámetros en la ateroesclerosis periférica ( piernas) para mejorar el flujo de sangre. Como muchos innovadores, él tenía un impulso y un estilo que se impuso, y demasiado a menudo sus ideas transitaban por fuera de la corriente principal. La resistencia filosófica, especialmente de la comunidad quirúrgica, las dificultades que reproducían sus técnicas y la sucesión de complicaciones dio lugar a que la angioplastia no fuera tenida en cuenta en Estados Unidos por casi 15 años. Las técnicas de Dotter fueron abrazadas y ampliadas por los investigadores en Europa. La innovación movió la radiología tradicional más allá del reino de la proyección de imagen de diagnóstico hacia la intervención no quirúrgica de la enfermedad vascular. (12) Años más tarde, Porchman y Seitler utilizaron balones para realizar la angioplastia periférica al principio de la década de 1970. La técnica del balón fue luego modificada y posteriormente popularizada por el Dr. Andreas Gruentzig. Este médico había nacido en la ciudad de Dresden , Alemania, en 1939. En el año 1940 , con motivo de la segunda guerra mundial sus padres se trasladaron la ciudad de Rochlitz para mayor seguridad. Estuvieron refugiados en al República Argentina en casa de un tío de la familia, durante los años 1950 a 1952. Posteriomente volvió a Alemania. Estudió en la Universidad de Leipzig donde floreció como uno de los estudiantes más notables. El Dr. Gruentzig, mientras trabajaba en Zurich en 1974 tuvo la idea de agregar un globo a los cateteres del Dr. Dotter. Ël comenzó a formar prototipos en su propia cocina, buscando un material y un diseño viable. En el año 1975 desarrolló un catéter de doble lumen con un globo de polivinilo , instrumento que años mas tarde revolucionaría a la medicina y realizó la primera angioplastia periférica con balón en el ser el humano. En el año 1976, el Dr Gruentzig presentó los resultados del estudio de angioplastia coronaria en animales, en la reunión de la American Heart

Associetion . En el año 1977 realizó la primera angioplastia coronaria en humanos , durante un proceso intraoperatorio realizado en la ciudad de San Francisco junto con los Dres. Myler y Hanna. En el mismo año realizó también la primera angioplastia por vía percutánea en la ciudad de Zurich. El primer caso realizado en América se registra en el año 1978 y fue realizado por Myler en San Francisco y Stezcer en New York. Ese mismo año, el Dr Gruentzig dirigió el curso de la primera demostración en vivo en Zurich Suiza asistida por 28 médicos pioneros. Se estableció la Sociedad Internacional de la Dilatación. En el año 1980, el Dr Gruentzig dirigío el último de cinco cursos de demostración en Zurich con la presencia de Sones, Judking y Dotter. Ese mismo año en Instituto Nacional de la Cardiología comienzó con el primer registro de angioplastia coronaria trasluminal percutánea. Posteriormente viajó a la ciudad de Atlanta y se desempeñó como director del Departamento de Cardiología intervencionista en la Universidad de Emory. El “padre de la angioplastia coronaria” murío en los Estados Unidos en un accidente aéreo en 1985. (13) Desde entonces esta técnica ha evolucionado vertiginosamente. Su crecimiento también ha sido merced a diferentes dispositivos que han permitido extender su indicación a un mayor numero de casos ( Estos dispositivos serán descritos en el capítulo siguiente). En el año 1982 se realiza la primera angioplastia en el infarto agudo de miocardio, constituyéndose hoy en el tratamiento de preferencia de esta patología. En el año 1997 un millón de angioplastias son realizadas en todo el mundo y hacia el año 2001 esta cifra alcanzó casi los dos millones ( con un crecimiento estimado del 8% anual) En el año 2002 se cumple el 25 aniversario de la primera angioplastia realizada en un paciente despierto.

CAPITULO V HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS DISPOSITIVOS. Las endoprotesis intracoronarias o stents han comportado un gran avance en el campo del intervencionismo coronario. La mayoría de los modelos consisten en un tubo de acero inoxidable cuya función es servir de andamiaje de la pared arterial, lo que fija el segmento dilatado y optimiza la geometría luminal. De todos los dispositivos de revascularización percutánea, ee stent es sin duda el que más impacto ha producido en el mundo de la cardiología intervencionista. El Dr. Dotter en los años sesenta sugirió que la utilización de estructuras rígidas intravasculares para “ entablillar” las arterias dilatadas optimizaría su reparación y permeablidad a largo plazo. No obstante la implantación de stents no fue viable hasta mediados de los ochenta al desarrollarse nuevos sistemas de implantación por cateteres. El primer stent ( stent autoexpandible) fue colocado por el Dr. Sigwart en Lausana ( Suiza) en 1986 , secundado por el Dr. Gary Roubin y

Scwartz en 1987 en Estados Unidos. Una mención especial merece el Dr. Julio Palmaz, cardiologo argentino, que trabajando en los Estados Unidos ,desde el año 1978, trabajó en el diseño del primer strent expandible por balón, y que fue el primero en ser comercializado en el año 1987. Las primeras experiencias con el stent de Palmaz se realizaron en el Instituto Dante Passanesse en la ciudad de San Pablo ( Brazil), en un trabajo que se denominó “ First in Man”. ( 14) En al década de 1990, con el advenimiento de la medicina basada en la evidencia los stents demostraron su superioridad en varios estudios randomizados comparados con la angioplastia con balón convencional, siendo el primer dispositivo en demostrar su efectividad para disminuir la reestenosis coronaria ( estudios Stress y Benestent) (15) No obstante, aún con el progreso de la tecnología en cuanto al diseño de stents con diferentes morfologías, tipos y materiales, la reestenosis continúo siendo un desafío para la cardiología intervencionista ( 20-30% de los procedimientos de angioplastia con colocación de stent) hasta el año 2002, en que se comienzan a comercializar los stents liberadores de drogas antiproliferativas ( rapamicina o paclitaxel) y se consigue disminuir la reestenosis a un 5% ( está ultimá cif ra confirmada en estudios randomizados actuales comparando los stents convencionales con los stents liberadores de droga). Los dispositivos de aterectomía permiten realizar una ablación de la placa ateroesclerótica. Los más destacados son tres. La aterectomia direccional utilizando el aterótomo de Simpson ( produce un corte de la placa de forma longitudinal) que fue descripto por Simpson en el año 1988, la aterectomia rotacional, que produce una pulverización de la placa a atraves de una oliva que gira a 180.000 revoluciones por minuto y que introducido por Stertzer en año 1993 y el catéter de extracción trasnluminal , que es primitivo a los anteriores, pero que se encuentra en desuso actualmente.(15) CONCLUSION: La hemodinamia ó cardiología intervencionista es una subespecialidad en la cardiología con una historia muy joven cuando se la compara con otras especialidades. Su crecimiento se desarrolla casi en plenitud en el siglo XX y toma un crecimiento exponencial con el advenimiento de la angioplastia en estos últimos 25 años y la introducción de los stents desde la década de 1990. A pesar de su juventud ha logrado posicionarse dentro de los estudios más frecuentemente realizados en todo el mundo Su potencial dedesarrollo, con nuevas tecnologías y con el descubrimiento de la angiogénesis y miogénesis, a traves del implante de células madre y / u otros facotres hacen sus fronteras y horizontes inimaginables. BIBLIOGRAFIA 1) Pepine, Carl: Cateterismo Cardíaco. Diagnóstico y terapéutica. Buenos aires. Editorial Interamericana, 1992 2) Zimmerman Henry: El cateterismo cardiovascular, Barcelona, Editorial

Científico Médica, 1969 3) Grossman, William, Baim, Donald: Cateterismo, angiografía e intervención cardíaca. Buenos Aires, Editorial Intermédica, 1992 4) Forssman W: Experiments on myself. Memories of a Surgeon in Germany. Saint Martin Press, New York , 1974. 5) Pérgola F, Okner O: Historia de la Cardiología. Biblioteca de Temas médicos. Buenos Aires, Edimed, , 1987 6) Swan H, Ganz, W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D: Catheterization of the heart in man with the use of a flow directed ballon tipped catheter. N Engl J med 1970;283:447-451. 7) Sones M, Shirey E, Proudfit W, Wescott R: Cine coronary arteriography. Circulation 1959;20:773-6. 8) Favaloro R. Safhenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlussion:operative technique. Ann Thorac Surg 1968;5:334-9. 9) Kan J, White R, Mitchell S, Gardner T. Percutaneus Ballon valvuloplasty: a new method for treating congenital pulmonary valve stenosis. N Engl J med 1982;307:540-542. 10) Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Mayamoto N. Clinical application of trasvenous comisurotomy by a new ballon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:394-402. 11) Marco, Jean, Biamino, Giancarlo:Euro PCR2004 The Paris Course on Revascularization. Paris, 2004 12) Dotter C, Judkins M. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: description of a new technique and preliminary report of its application. Circulation 1964;30:645-670. 13) Gruentzig A, Senning A, Siegenthaler W.: Non-opearative dilatation of  coronary artery stenosis: percutaneus transluminal coronary angioplasty. N Eng J Med 1979;301:61-68 14) Bertolasi Carlos, : Cardiologia 2000. Buenos Aires .Editorial panamericana. , 1998 15) Topol E : Textbook of Interventional Cardiology. WB Saunders Company, United States of America, 1994