Historia Clínico Nutricio Fecha de elaboración: _______________________________
Número de expediente: _______________________
Nombre del paciente ________________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento (día/mes/año): _______________________ Ocupación: ___________________________________ Dirección (calle, número exterior e interior): ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Colonia: _______________________________ Delegación o municipio: ______________________________________ Entidad federativa: __________________________________________ Código postal: ___________________________ Teléfono: ____________________________ Correo electrónico: _____________________________________________
Motivo de la consulta: _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Enfermedad renal Enfermedad hepática Endócrino-metabólicas Otras (especificar): Observaciones:
Antecedentes personales patológicos
Alergias o intolerancias a alimentos y/o medicamentos (especificar):
Parentesco
Horas de sueño al día: __________________
Consumo de sustancias bioactivas Sustancia Alcohol Tabaco Bebidas con cafeína Drogas
Presencia Sí No Sí No
Tipo
Frecuencia
Cantidad
Sí No Sí No
Padecimiento actual y terapéutica (medicamentos previos y actuales) Padecimiento
Terapéutica
A.) B.) Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos Antihistamínicos Medicamentos para bajar de peso Hipoglucemiantes Hipolipemiantes
Uso de:
Actividad física o deporte
ACTIVIDAD TIEMPO INTENSIDAD FRECUENCIA
¿Cuántas comidas realiza al día? ___________ ¿Cuáles? Apetito: ______________ ¿A qué hora tiene más hambre? ______________ ¿Consume agua natural regularmente? Sí No ¿Cuántos litros o vasos consume al día? _______________ ¿Cuántas frutas consume al día? _______________ ¿Cuántas verduras consume al día? _______________ Toma algún suplemento/complemento alimenticio: Sí No ¿Cuál? _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Alimentos preferidos: _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Fecha de evaluación: Edad (años): Peso actual (kg): Talla (cm):
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