Historia Clínico Nutricio 1

Historia Clínico Nutricio Fecha de elaboración: _______________________________

Número de expediente: _______________________

Nombre del paciente ________________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento (día/mes/año): _______________________ Ocupación: ___________________________________ Dirección (calle, número exterior e interior): ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Colonia: _______________________________ Delegación o municipio: ______________________________________ Entidad federativa: __________________________________________ Código postal: ___________________________ Teléfono: ____________________________ Correo electrónico: _____________________________________________

Motivo de la consulta: _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Evaluación inicial Valoración clínica Enfermedad Diabetes Hipertensión Cáncer Obesidad Cardiopatías Dislipidemias (especificar)

Antecedentes heredofamiliares Sí

No

Enfermedad renal Enfermedad hepática Endócrino-metabólicas Otras (especificar): Observaciones:

Antecedentes personales patológicos

Alergias o intolerancias a alimentos y/o medicamentos (especificar):

Parentesco

Horas de sueño al día: __________________

Consumo de sustancias bioactivas Sustancia Alcohol Tabaco Bebidas con cafeína Drogas

Presencia Sí  No  Sí  No 

Tipo

Frecuencia

Cantidad

Sí  No  Sí  No 

Padecimiento actual y terapéutica (medicamentos previos y actuales) Padecimiento

Terapéutica

A.) B.) Laxantes  Diuréticos  Antiácidos  Analgésicos  Antihistamínicos  Medicamentos para bajar de peso  Hipoglucemiantes  Hipolipemiantes

Uso de:    

Actividad física o deporte

ACTIVIDAD TIEMPO INTENSIDAD FRECUENCIA

¿Cuántas comidas realiza al día? ___________ ¿Cuáles? Apetito: ______________ ¿A qué hora tiene más hambre? ______________ ¿Consume agua natural regularmente? Sí  No  ¿Cuántos litros o vasos consume al día? _______________ ¿Cuántas frutas consume al día? _______________ ¿Cuántas verduras consume al día? _______________ Toma algún suplemento/complemento alimenticio: Sí  No  ¿Cuál? _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Alimentos preferidos: _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Fecha de evaluación: Edad (años): Peso actual (kg): Talla (cm):

Indicadores antropométricos