Historia Clinica

 

HISTORIA CLÍNICA  1.- DATOS GENERALES  

  Establecimiento de Salud:  Lugar: Ica   Fecha de Ingreso: 09/09/2019   N° de cama:  311-A  

Hospital Regional de Ica

I.FILIACIÓN:   

Nombre y Apellidos: GRECORIA CASTRO VANDA

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Edad: 58 años Sexo: femenino Raza: trigueña Estado civil: conviviente Religión: católico Grado de instrucción: segundaria incompleta(3° segundaria)

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Ocupación: ama de casa Idioma: español Lugar de nacimiento: Cajamarca Fecha de nacimiento: 30/11/1960 Lugar de residencia: pasando yauria( chasta)- parcona Fecha de historia clínica: 10/09/19

Tipo de anamnesis: directa Seguro: SIS   Acompañante: esposo(Alejandro esposo(Alejandro Saldarriag Saldarriaga) a)

 

II. ENFERMEDAD ACTUAL     

MOTIVO DE CONSULTA: •

  Recitada por consultorio Tiempo de enfermedad: 10 añospara informe de biopsia genital   Forma de inicio: insidioso   Curso de la enfermedad: Progresivo   Relato de enfermedad:  

Paciente refiere que hace un mes presento sangrado genital excesivo y dolor leve localizado en hipogastri hipogastrio o por tal motivo Acude al hospital regional por emergencia con su pareja donde le realizan una biopsia genital y recitada para resultado dentro de un mes.

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FUNCIONES BIOLÓGICAS -  Apetito: Conservado -  Sed: Conservado Conservado --   Sueño: Orina: 3-4 veces al dia/de características normales

  Deposiciones: 1 2 veces al dia/Caracteristicas normales  

III. ANTECEDENTES PERSONALES   A)

PERSONALES GENERALES:  GENERALES:     Vivienda:  Vivienda:    -  MATERIAL: cemento -  PISO: Cemento -  N° DE HABITACIONES: 03 habitaciones -  AGUA: Sí   si --   Desagüe: LUZ: si  si  -  CRIANZA DE ANIMALES EN EL HOGAR: pollo -  ZONA DE VIVIENDA: Rural   Alimentación: Alimentación:    -  Normograsa, normocalorica, normoproteica, normoproteica, frutas y verduras de manera frecuente    Vestimenta:  Vestimenta:    -  De acuerdo a su sexo, edad y estació estación n   Ocupación: -  ACTUAL: ama de casa Hábitos:  Hábitos:   -  ALCOHOL: Niega -  TABACO: Niega -  INFUSIONES: Té ves en cuando -  CAFÉ: Niega -  DROGAS: Niega

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SEDANTES: Niega Niega -   AJI: PERSONALES FISIOLÓGICO FISIOLÓGICOS S

B)

ntecedentes ntecedent es

P r enata enatales les

No refiere   GINECO OBSTÉTRICO Menarquia: 15 años NPS: 01 

URS: hace 8 años UPAP: 9/9/19 PARA VER RESULTADO (+) MAC: NO USA  AO= G4P1304

 

C)

PE PERS RSON ONA ALE LES S PA PATO TOL L

- 

GIC ICOS OS: :

Intervenciones Intervencione s quirúrgicas: 

 Apendicitis hace  Apendicitis hace 20 20 años años en lima lima Hernia inguinal 22 años en lima   Alergias a medicamentos: Niega   Alergias a alimentos: Niega

  -

Transfusiones Sanguíneas: niega

D) ANTECEDENTES FAMILIARES:  

N° de hermanos: 8 hermanos vivos, aparentemente

 

Hijos (as): 

•

sano •

4 hijos (3 por cesaría (lima- 2 de mayo); una por parto vaginal (cuzco))   Papa: Falleció de derrame cerebral   Mama: falleció de cáncer de útero •

•

2. EXAMEN FÍSICO:   A.

ECTOSCOPIA

Paciente de 59 años de edad que aparenta su edad cronológica, ventila espontáneamente, AREG,AREH,AREN, en decúbito dorsal pasivo, afebril, colaborador al examen.

E X A ME ME N F Í ÍS S IC O G E N E R A L :

SIGNOS VITALES:

-  -  -  -  -  -  -    -

Frecuencia cardiaca: 65 lat/min Frecuencia respiratoria: 17 resp/min Presión arterial: 120/80 mmhg Pulso: 71 /min Peso: 70 Talla: 1.50 m IMC: 31.1 (obesidad) SaO2: 97%

 

  PIEL Y FANERAS:

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-

-

-  Tibia, húmeda, elástica y turgencia conservada Vello facial: facial: Ausente  Ausente Cabello: De color negro. Sin signos de alopecia, distribución femenina, Cabello: De buena elasticidad, buena implantación y buen estado de hidratación, con higiene bien conservada y cuero cabelludo sin anomalías. Vello cutáneo: cutáneo: Escaso  Escaso  UÑAS: Llenado capilar, menor de 1 segundo  segundo 

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  TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Ligeramente aumentado, sin edemas. 

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  SISTEMA LINFÁTICO: Sin adenopatías palpables  palpables    SISTEMA OSTEOARTICULAR: o  Motilidad conservado EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

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B.

1. CABEZA: CABEZA: Craneo  Craneo Normocefalo, central y simetrico. Cara: Facie no caracteristica.  caracteristica.    Cejas: Pobladas,  Pobladas, de buena implantación  implantación    Cejas:   Ojos: -  -  -  -  - 



Párpados: Simétricos Pestañas: Escasas Conjuntiva: Rosa pálida Esclerótica: Blanquecino. Blanquecino. Pupilas: Isocóricas, circulares y centradas.   Reflejo foto motor: Conservado   Reflejo consensual: Conservado   Reflejo de acomodación: Conservado  Nariz: Nariz:    centrada y simétrica. Fosas nasales permeables sin secreciones, sin signos de irritación y con tabique nasal centrado y conservado. 

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 Boca: o  Labios: Delgados, de color rosa oscuro y secos. o  Mucosa: Pálida, sin signos de inflamación ni secreciones, escasa humedad o  Orofaringe y amígdalas: Rosa pálido, sin signos de inflamación, inflamación , úvula centrada. o  Piezas dentarias Completas con múltiples curaciones. o  Lengua: Lengua rosa y húmeda con movilidad movilidad conservada. conservada.



 

Orejas: Simétricas   Orejas:  Simétricas y con altura de implantación normal, 2.- CUELLO:

Cilindrico, simetrico, móvil, no se aprecian adenopatías, no ingurgitación yugular, no se palpan nodulos ni ganglios supraclaviculares, no se palpa tiroides IV. EXAMEN RESPIRATORIO  Inspección Torax Estatico: Anomalías: No observables   Torax Dinamico:   Tiempos respiratorios: Inspiratorio/espiratorio:   Frecuencia respiratoria: 17 x min   Tipo respiratorio: Predominio torácico.

-

1/2

Palpación

-  -  - 

Expansibilidad:  Conservada Elasticidad:  Conservada  Vibraciones  Vibrac iones voc vocales: ales: Conservadas

Percusión  

   

Anterior: Matidez hepática en 5to espacio intercostal Posterior: Hipersonoridad conservada en ACP

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Auscultación

- 

Ruido laringotraqueal: Conservado  Murmullo respiratorio: Conservado Soplos: Ausentes Ruidos agregados: Ausentes

-  -  - 

. EXAMEN CARDIOVASCULAR   Inspección

Torax Estatico: Forma: Normosómico Torax Dinamico: -  Choque de punta: No visible

- 

Palpación Pulso arterial:

  Pulso radial CARACTERÍSTICAS DEL PULSO ARTERIAL.   Anatomía de la arteria: Elástica, simétrica, compresible.   Frecuencia: 65 x min

o

●

●

 

●  

Ritmo:

Rítmico

  ●  ● 

Amplitud: Normal Igualdad: Conservada Tensión: Normal Pulso venoso: No visible, ausencia de ingurgitación yugular ●

 No palpable Choque de punta: punta: No  V.V: No se perciben Frémitos: No se perciben

 

o

Percusión: Matidez cardiaca: 3ro a 5to e espacio spacio int intercostal ercostal Auscultación:   Presión arterial: 120/80 mmhg o  Ruidos cardiacos   1er ruido   2do ruido   Ausencia de 3er y 4to ruido o  Soplos: No se encontraron

o

 



 VI. EXAM EXAMEN EN DE ABDOME ABDOMEN N  Inspección: domen prominente casos nevus.

con

presencia

de

circulación

colateral,

con

Auscultación: idos hidroaéreos 5 x min Palpación: a. Superficial: Sin tumoraciones palpables, sin dolor. Tensión de la pared normal, sin hallazgos de hernias. Profunda:   No refiere dolor   Mac burney: Negativo   Blumberg: Negativo

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

  Murphy: Negativo

  

  Maniobra del Psoas: Negativa   No hay signos de hepatomegalia

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Percusión:    

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

Matidez hepática en hipocondrio derecho. Timpanismo en el resto del abdomen

 VII. EXAME EXAMEN N GE GENITO NITO URINA URINARIO: RIO: Percusión: Puño percusión lumbar Negativo EXAMEN GENECOLOGICO GE: NORMALES VAGINA: AEP UTERO: 7-8 x 5 cm CERVIX: empotrado Parametrios libres

 VIII. EXTREMIDADE EXTREMIDADES: S: MIEMBROS SUPERIORES: movilidad conservada sin alteraciones. MIEMBROS INFERIORES: Movilidad conservada sin alteraciones ni deformaciones en miembro inferior.

IX. EXAMEN NEUROLÓGICO: Estado de Conciencia: Lucido Actitud: Decúbito dorsal pasivo Trofismo: Masas musculares sin alteraciones Signos meníngeos: Ausen  Ausentes tes Reflejos Osteotendinosos: +++/+++ Sensibilidad: Conservada Movimientos involuntarios: no presentes Pares Craneales: conservado

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS Síntomas

signos

Metrorragia Dolor leve Síndromes Síndrome doloroso Síndrome anémico

Diagnóstico diferencial POLIPO CERVICALES CONDILOMAS LEIMIOMAS TUMORES BENIGNOS DE CERVIX CANCER DE CUELLLO UTERINO CANCER DE ENDOMETRIO POLIPO ENDOMETR ENDOMETRIAL IAL Diagnóstico presuntivo CANCER DE CUELLLO UTERINO CANCER DE ENDOMETRIO

Diagnóstico definitivo CANCER DE CUELLO UTERINO Plan de trabajo RECUENTO SANQUINEO COMPLETO, PLAQUETAS PRUEBAS DE FUNCION RENAL HEPATICA RADIOGRAFIA DE TORAX ECOGRAFIA TRASVAGINAL CIRUGIA (HISTERECTOMIA)