Historia Clínica

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA HISTORIA CLINICA

CURSO:

Semiología General

DOCENTE:

Edwin Medina

CICLO:

IV

PRESENTADO POR: Vasquez Atapaucar, Megumy Mared

2011

INTRODUCCION

En el presente trabajo, entenderemos y profundizaremos en la historia clínica que se encarga de recolectar datos del motivo de la consulta, además de ayudar al personal de salud a seleccionar los datos para el diagnostico, también conoceremos antecedentes del paciente. A su vez este es un documento de base legar que nos servirá de testimonio para saber cuales fueron los signos y síntomas que sufrió el paciente, siendo este un documento que todo el personal debe manejar para un mejor diagnostico y atención del paciente.

INDICE

I.

ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA

II.

CONCEPTOS

III.

ESTRUCTURA DE UNA HISTORIA CLINICA

1. Anamnesis 1.1 Datos personales 1.2 Motivo de consulta 1.3 Enfermedad actual y antecedente 1.4 Antecedentes personales 1.4.1 Fisiológicos 1.4.2 Patológicos 1.4.3 De medio 1.4.4 Hábitos 1.5 Antecedentes hereditarios y familiares 2. Examen físico 3. Resumen semiológico 4. Consideraciones diagnosticas 5. Evolución diaria 6. Epicrisis

HISTORIA CLÍNICA I.

CONCEPTOS: DOCUMENTO MÉDICO,  ya que se refiere a las características de la enfermedad desde un punto de vista médico: descripción de los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas.

DOCUMENTO CIENTÍFICO  la descripción de los hallazgos y de las manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la enfermedad, la patología medica como ciencia surge de la síntesis de diferentes observaciones de una enfermedad referidas en una historia clínica.

DOCUMENTO LEGAL,  todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas, en el sentido de su adecuación a las normas de buenas practicas clínicas

II.

ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA 

Registro ordenado, secuencial y pertinente de todo fenómeno clínico.



Identificación de los pacientes y conocimientos de enfermedades personales y familiares.



Adaptación de tratamiento odontológica a las condiciones de salud física y mental.

III. ESTRUCTURA DE UNA HISTORIA CLINICA 1. Anamnesis 1.1 Datos personales 1.2 Motivo de consulta 1.3 Enfermedad actual y antecedente

1.4 Antecedentes personales 1.4.1 Fisiológicos 1.4.2 Patológicos 1.4.3 De medio 1.4.4 Hábitos 1.5 Antecedentes hereditarios y familiares 2. Examen físico 3. Resumen semiológico 4. Consideraciones diagnosticas 5. Evolución diaria 6. Epicrisis

1. ANAMNESIS Indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente. Es obligatorio que la realice el médico, ya que constituye la base real de su relación con el paciente. Durante la anamnesis, el medico debe mantener una actitud de atención para captar todo lo que refiere el enfermo. La anamnesis debe tener un oren especial para evitar olvidos o emisiones, pero es conveniente si el paciente recuerda algo fuera de este orden. Es recomendable que este primer contacto se realice en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de interrupciones Es lógico tener en cuenta sobre todo en pacientes añosos que no siempre se pueden recordar todos los detalles de una vida, por lo cual es de buena practica re

interrogar con algunos días de diferencia, o recurrir a parientes o personas cercanas al paciente.

1.1 DATOS PERSONALES Bajo este acápite se colocan los datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable si es necesario. Estos datos deben servir, para el mejor conocimiento del enfermo y de la enfermedad.  Así el origen o la nacionalidad pueden orientar al origen étnico, el sexo y la edad, hacia las distintas posibilidades patológicas dependientes de estos dos factores, el domicilio, sobre la patología geográfica, y la ocupación, sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo.

1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA O INTERNACION Es la caratula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutivita del padecimiento. Para este se deben consignar los síntomas y signos, incluyendo su cronología. Ej.: Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución indicaría un proceso respiratorio agudo. Se debe tener en cuenta que los síntomas y signos que el paciente refiere como queja principal no siempre coinciden con el motivo de la internación, que en ultima instancia implica una elaboración intelectual del medico que integra lo relatado por el paciente, los hallazgos del examen físico y los exámenes complementarios iníciales.

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES  Así como en el motivo de consulta debe ser sucinto y no aportar pormenores, en la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento de los pacientes, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se toma nota de todo lo que el paciente diga, haciéndole preguntas que ayuden a realizar un diagnostico. Hay que limitar las referencias a los síntomas o signos, sino que se debe describir todo lo vinculado con la enfermedad como: los médicos que atendieron al paciente, las medidas diagnosticas que se instrumentaron, los tratamientos indicados y cumplidos, su resultado y las modificaciones en la calidad de vista que provoco la enfermedad. Las preguntas que se formulan habitualmente son: ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? ¿Cómo comenzó la enfermedad? ¿Con que síntomas se presento? ¿Es la primera vez que se presentan? ¿Tuvo algo parecido alguna vez?

1.4 ANTECEDENTES PERSONALES 1.4.1 Fisiológicos: Se indagara con respecto a los aspectos relacionados con nacimiento, crecimiento y maduración. En la mujer edad de la menarquía, ultima menstruación, embarazos, partos, lactancia.

1.4.2 Patológicos Preguntarle acerca de enfermedades de 

Infancia: Las mas difíciles de recordar, son interesantes por las secuelas posibles. Entre las enfermedades de la infancia se interrogara sobre meningitis, fiebre reumática y convulsiones.

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Enfermedades medicas: A veces no son recordadas por lo tanto es conveniente preguntar por las consultas medicas realizadas a lo largo de la vida y cuales fueron los diagnósticos.

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Antecedentes alérgicos: Se interroga sobre alergia e intolerancias a fármacos, estos son importantes y en caso de ser positivos deben resaltarse en la historia clínica.

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Quirúrgicos y traumáticos: Preguntar al pacientes si alguna vez a sido operado.

1.4.3 De medio Se consignan antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Estos pueden orientar hacia la presencia de patologías geográficas y relacionadas con el trabajo.

1.4.4 Hábitos Las costumbres pueden proporcionar información valiosa acerca de su personalidad y de las posibilidades de enfermar como consecuencia de ellas (alimentación, intolerancias, alimentarias, diuresis, sueño, bebidas alcohólicas, etc.)

1.5 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Se intenta averiguar enfermedades que pueden presentar transmisión genética, en particular las metabólicas y cardiovasculares. Se preguntara sobre la edad de los padres y hermanos, y la edad y causa de la muerte. Se construirá un esquema de a la línea genealógica directa de padres a

hijos del enfermo, incluidos los hermanos y el conyugue, es necesario investigar enfermedades como: diabetes, obesidad, gota, tuberculosis, neoplasias, ateroesclerosis, hipertensión arterial. Estos datos pueden ser interesantes para determinar un diagnostico al paciente.

2. EXAMEN FISICO Se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y extremidades) evaluando todos los aparatos y sistemas. Se usa la inspección que permite tener una primera impresión del paciente, palpación para buscar diversos problemas usando el tacto, percusión, auscultación que se realiza usando un estetoscopio y la olfacción en caso odontológico.

3. RESUMEN SEMIOLOGICO Constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura Sirve de base para las consideraciones diagnosticas

4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS Se fundamentan en los síndromes (signos y síntomas) recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. De aquí se llegan a diagnósticos presuntivos En ella se resumen la habilidad y el conocimiento medico para realizar la anamnesis

5. EVOLUCION  Aun después de haber dado un tratamiento se debe observar al paciente, si este evoluciona o no, y se realiza al paciente internado o como paciente ambulatorio.

En la evolución del paciente ambulatorio se debe considerar su temperatura, presión arterial, frecuencia respiratoria, resultado de exámenes complementarios, informes de las consultas realizadas a los especialistas, informe del tratamiento instituido y la evolución general de la sintomatología en general.

6. EPICRISIS La epicrisis es el momento intelectivo culminante de la historia clínica Se hace en el momento del alta o fallecimiento En ella están los datos los pacientes, antecedentes patológicos y los síndromes que fueron el motivo de la internación. El tratamiento y los resultados obtenidos. Su estado en el momento del alta.