historia clinica

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS – HISTORIA CLINICA INTEGRAL Y ESTOMATOLOGICA ESTOMATOLOGICA

INTRODUCCION  La atención estomatológica y odontológica es parte integral de la asistencia médica; esto puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atención dental tiene, además, alguna enfermedad o incapacidad de índole í ndole general. La historia clínica comprende de una entrevista (anamnesis), el examen clínico, pruebas complementarias, síntesis, conclusiones en el diagnóstico, pronóstico y su consecuencia inmediata, la actitud y decisión terapéutica. Es de gran significado antropológico la anamnesis realizada al paciente debido a su importancia técnica y práctica, basándose en la delimitación patográfico, contentivo del conocimiento del paciente y su enfermedad, en correlación con su geografía e interpretación de los procesos patológicos y algunos aspectos de su personalidad. La anamnesis es la secuencia sistemática acumulativa de hechos consistentes que se agrupan para facilitar un diagnóstico correcto y con el examen clínico bucal complementando un plan de tratamiento adecuado. En sí, la anamnesis refleja el historial médico del paciente y de sus familiares. OBJETIVOS Reconocer la estructura de una historia clínica integral y odontológica.

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Aprender la aplicación de la historia clínica odontológica en las consultas con pacientes.

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HISTORIA CLINICA INTEGRAL Y ESTOMATOLOGICA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEFINICION  La historia clínica es el "documento de identidad" de la salud de una persona ya que contiene sus enfermedades, hábitos de vida, antecedentes familiares, etc. Es la recopilación de la enfermedad: su inicio y su curso. Se con signan los antecedentes médicos, quirúrgicos, psicológicos, sociales, ocupacionales y familiares. Las normas legales definen a la historia clínica como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. Como características fundamentales de la historia clínica, están el valor probatorio y las obligaciones derivadas del registro. La reserva de la historia clínica protege los derechos de la intimidad, del buen nombre, la honra, el habeas data y el acceso a los documentos públicos. UTILIDAD Y NECESIDAD El objetivo primordial es servir como ayuda diagnóstica para mejorar la Calidad de la atención brindada. Servir como ayuda de “memoria” al clínico. Facilita el control y evaluación de la calidad de la atención brindada al paciente.

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CARACTERISTICAS Confiabilidad  - El secreto médico, la confidencialidad e intimidad de la historia. Es el documento más privado que existe en una persona. Seguridad  - Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Disponibilidad  - Facilitarse en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. Única - La historia clínica debe ser única para cada paciente. Legible - Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica. 1.  ANAMNESIS 1.1.DATOS DE FILIACION  En este aparte deben anotarse todos los datos que identifican al paciente: nombre completo, número de identificación, lugar y fecha de nacimiento, edad, sexo, tipo de vinculación al sistema nacional de salud y entidad a la cual está inscrito, estado civil, nombre del cónyuge, nombre de los padres, dirección, barrio y municipio, teléfono de la residencia y oficina, ocupación, grado de escolaridad y señales físicas particulares. Nombre completo: Se anotan los dos apellidos y nombres completos del paciente.

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Número de identificación: Anotar en forma clara el número tarjeta de identidad (DNI). Si es menor de edad y no tiene tarjeta de identidad, se coloca el número del registro civil o el número de identificación de uno de los padres.

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Lugar y fecha de nacimiento: Anotar con letra clara el lugar de nacimiento (nombre de la ciudad ó municipio y separado por un guión el nombre del departamento correspondiente), seguidamente y en números arábigos con dos dígitos, el día, mes y año de la fecha de nacimiento del paciente.

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Edad y sexo: Anotar en números arábigos la edad del paciente en años cumplidos; si es menor de 10 años, se debe anteponer el cero y marcar con una (X) o anotar la inicial del sexo.

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M = Masculino y F = Femenino, según el formato que se esté diligenciando.

Estado civil : marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente o anotar el tipo de nexo afectivo del usuario así: Soltero (S) Casado (C) Viudo (V).

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Nombre del cónyuge: En pacientes casados ó en unión libre, anotar en forma clara el nombre completo del compañero.

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Nombre de los padres: En pacientes solteros y niños debe anotarse en forma clara el nombre de los padres o acudientes.

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Teléfono de residencia y teléfono de oficina: Anotar en números arábigos en la respectiva casilla, el número telefónico del sitio donde vive el paciente y el de su lugar de trabajo.

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Ocupación : Anotar con letra clara la profesión u oficio al cual se dedica el paciente.

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Grado de escolaridad : Se debe anotar en forma clara el último nivel de educación formal cursado y aprobado por el paciente, o el que cursa al momento de la consulta si es estudiante.

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1.2.MOTIVO DE LA CONSULTA Es la causa que llevó al paciente a asistir al servicio odontológico. Debe anotarse en forma legible y entre comillas utilizando frases breves sin anotar detalles descriptivos, antecedentes o diagnósticos. Ejemplo: “Me duele una muela”, “tengo este diente partido”, “vengo para una revisión”.

1.3.ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION POR SISTEMAS En este numeral se hace una descripción detallada sobre el inicio y curso de la enfermedad que aqueja al paciente, sin entrar a examinar. Son todas las apreciaciones subjetivas del paciente con relación a su patología. Debe incluir un interrogatorio que conduzca a respuestas que permitan identificar la fecha y forma de comienzo (insidiosa ó aguda); ubicación y curso de la enfermedad (crónico, agudo, a brotes); tratamientos recibidos para el cuadro que está presentando (medicamentos, cirugías...); otros órganos y sistemas afectados por la dolencia y la situación actual (síntomas en el momento de la consulta) entre otras. 1.4. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES Se interroga sobre enfermedades sistémicas que haya padecido ó padezca el paciente. 1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Constituye la historia de enfermedades familiares en las que se incluyen entidades con tendencia a ser hereditarias (hemofilia, diabetes, cáncer, alergias, trastornos mentales y nerviosos entre otros), o que tienen la posibilidad de contagio infeccioso (tuberculosis, sida y sífilis, entre otros). 2. EXPLORACION  2.1.Examen Físico La exploración física consiste en pedir al paciente que adopte ciertas posturas y realice determinados movimientos. Además, se le realizan las maniobras necesarias para valorar su sensibilidad, fuerza y reflejos, y la existencia de signos que reflejen la afectación de un nervio. 2.2. Exámenes Complementarios Se refieren a realizar estudios de diferente clase para llegar a un diagnostico de una enfermedad. Dentro de los exámenes complementarios encontramos:     

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Radiografías. Hemogramas. Exámenes bioquímicos. Exámenes lipídicos. Biopsias.

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DIAGNÓSTICO En medicina, el diagnóstico es el procedimiento con el que se identifica una enfermedad. El diagnóstico médico establece a partir de unos síntomas, unos signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona. Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad. Según la prevalencia de cada enfermedad en cada población, un mismo conjunto de síntomas o síndrome puede producir un diagnóstico diferente en cada población, es decir, cada síndrome puede estar producido por una enfermedad diferente en cada población. PRONÓSTICO Es la predicción de los sucesos que ocurrirán en el desarrollo de una enfermedad en términos estadísticos. Un pronóstico se puede expresar de una forma cualitativa o cuantitativa. Con respecto a la primera son comunes los términos "buen, mal pronóstico o intermedio", o "leve, moderado o grave". El término "pronóstico reservado" es un "pronóstico incierto" o desconocido, que puede hacer sospechar lo peor. Con respecto a la forma cuantitativa de expresar el pronóstico, se utilizan a menudo porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad. PLAN DE TRATAMIENTO Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente también forma parte del plan. HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEFINICION  La Historia Clínica es un documento donde se recoge toda la información relativa al paciente, que incluiría datos derivados de su interrogatorio, de la exploración clínica y complementaria, del tratamiento instaurado y del seguimiento realizado. La atención estomatológica y odontológica es parte integral de la asistencia médica; esto puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atención dental tiene, además, alguna enfermedad o incapacidad de índole general. El primer paso en la Historia Clínica es realizar un interrogatorio o ANAMNESIS.  ANAMNESIS Es un interrogatorio que proviene de griego “anamnesis” que significa llamada a la memoria.

Dentro de la anamnesis es importante: a) DATOS DE FILICIACION   Nombre y apellidos, profesión, edad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, DNI. b) MOTIVOS DE LA CONSULTA Es el porqué el paciente acude a una institución de salud tanto pública como privada. En el motivo de consulta el paciente narra de forma real, objetiva o su gerencial cual es su afección, lo que impide de alguna manera tener un buen estado de salud tanto física, emocional y psicológica. Para ello el profesional deberá ser perspicaz para obtener de manera certera el motivo real del paciente en la consulta. Incluye 3 preguntas básicas: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A que lo atribuye?

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c)  ANTECEDENTES  ANTECEDENTES PERSONALES:  Antecedentes Fisiológicos  Crecimiento y desarrollo (etiopatogenia de las maloclusiones)  Alimentación: alimentos cariogenicos.  Higiene personal.  Condiciones de trabajo.  Alergia a medicamentos.  Antecedentes Psicológicos 

Estrés y miedo

 Antecedentes patológicos Enfermedades padecidas anteriormente por orden cronológico: Traumatismo, intervenciones quirúrgicas, hábitos (café, tabaco). 

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Buscamos enfermedades de base hereditaria: Diátesis hemorrágicas, discrasias sanguíneas, epilepsia, tumores malignos, diabetes. También es importante ver antecedentes familiares en el sistema estomatognatico: 

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Índice de caries Maloclusion. Enfermedad periodontal.

EXPLORACION CLINICA Es la recogida de información directamente del paciente mediante nuestros sentidos y/o ayudados de instrumentos manuales. Nos vamos a apoyar en la vista (inspección), el tacto (palpación) y el oído (auscultación). a) Exploración Física Es el entendimiento y reconocimiento las enfermedades del diente y de sus tejidos adyacentes como enfermedades de la cavidad bucal además del área peri bucal. Todos estos se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal, siendo estas áreas fáciles de inspeccionar. En algunos casos las alteraciones en los tejidos se pueden detectar con rapidez tan solo a simple vista, mientras que otras no. Para ello se emplearán métodos, técnicas y pruebas específicas. Una vez finalizada la historia clínica, el estudio clínico completo exigirá la realización de la exploración clínica, que será el primer complemento de aquélla. La exploración física del paciente se empezará anotando peso, estatura, temperatura, pulso, respiración, presión arterial y todos aquellos datos que consideremos de interés, en función de los antecedentes y enfermedades detectadas en la historia clínica. Estos signos vitales deben ser conocidos para detectar anormalidades, asociación con afecciones médicas que puedan influir en la terapéutica y como punto de referencia en el caso de plantearse cualquier situación de

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urgencia. Debemos efectuar una exploración general adecuada al caso e insistir al máximo en la exploración regional (cabeza y cuello) y la exploración local (cavidad bucal). En todos los casos debe recordarse que las estructuras bucales y faciales deben ser exploradas en reposo y en movimiento (por ejemplo la exploración de los labios en reposo -sellado labial-, y en movimiento-sonrisa gingival-). La exploración clínica seguirá un orden: inspección ocular, palpación manual y otras técnicas instrumentales, con un patrón de rutina sistemático para asegurarse que nada nos pueda pasar por alto. La exploración deberá ser: Sistemática. Planeada Ordenada.

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Inspección ocular  Empezaremos con un detallado estudio de la cavidad bucal y de las zonas facial, cervical, etc. 

Inspección extra bucal 

Con ella podemos detectar múltiples alteraciones, de las que destacaremos: Simetría facial. Alteraciones de volumen y contorno de la cara. Presencia de tumefacciones faciales. Alteraciones de la coloración cutánea, de la distribución del sistema piloso en la cara y cuero cabelludo. Tumoraciones localizadas en las regiones cervicales (suprahioidea, región latero cervical, etc.), en las regiones faciales (orbitaria, mentoniana, etc.). Alteraciones de la movilidad facial (párpados, labios, etc.) y de la sensibilidad de las distintas zonas buco faciales. Presencia de desviaciones o anomalías de los movimientos mandibulares. Presencia de depresiones, deformidades, abultamientos, limitaciones o alteraciones funcionales, etc. 

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Inspección intrabucal  Con una buena iluminación iremos observando detenidamente todas las estructuras orales con el fin de detectar posibles alteraciones o anomalías.

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Labios: tamaño, forma, simetría, presencia de lesiones mucosas, etc. Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como candidiasis, deficiencias vitamínicas en caso de anemias o disminución de la dimensión vertical. Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloración y texturas de los mismos. Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de pápulas de color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carácter benigno conocidas como Gránulos de Fordyce.

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Dientes: estado de la erupción, ausencias dentarias, presencia de patología dentaria (caries, etc.), tamaño, forma y color de los dientes, tratamientos dentarios y protésicos realizados, etc.

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Encía y mucosa bucal : coloración, forma, tamaño y textura Las características no normales nos indican procesos gingivales y periodontales letales en la permanencia del diente en boca.  Lengua: tamaño, forma, color, presencia de las papilas, lesiones de la mucosa lingual, posición en reposo y al deglutir, etc.  Paladar duro: en la porción anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de glándulas salivales, exostosis óseas conocidos como Torus palatinos.  En el paladar blando se visualiza la úvula, en esta zona existen tejidos amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la inserción muscular de la zona que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal. La zona amigdalina conocida también como la pared posterior bucal, se aprecian las amígdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Palpación manual  

Esta puede ser llevada a cabo con uno o varios dedos, con una o ambas manos, de forma superficial o profunda pero siempre con los guantes quirúrgicos estériles colocados. La existencia de dolor nos obliga a efectuar una palpación moderada y con precaución con el fin de no provocar más dolor del indispensable.  Palpación extrabucal  De acuerdo con cada caso podremos hacer la palpación minuciosa y comparada de ambos lados faciales y cervicales, analizando las características de todas sus estructuras y dedicando especial interés al estudio de las posibles tumefacciones presentes en la región de cabeza y cuello. En la exploración palpatoria pueden encontrarse distintos fenómenos: fluctuación, renitencia, presencia de resaltes, palpación que deja huella, crepitación, etc., e incluso otros datos como la elevación térmica local, puntos donde el tacto desencadena dolor, palpación de chasquidos o crujidos articulares (ATM), etc. La palpación de las distintas regiones cervicales debe realizarse siempre pero sobre todo cuando existe la sospecha de la presencia de adenopatías, por otra parte tan frecuentes en esta zona corporal. La presencia de ganglios cervicales puede obedecer a distintas y muy variadas etiologías: Procesos infecciosos virales, o bacterianos, ya sean de origen local, regional o o sistémico. Lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares. o Palpación intrabucal  Puede obtenerse información de la consistencia y otras características de posibles tumoraciones bucales (adherencia, límites, etc.); igualmente podemos palpar todas las estructuras bucales. Otras técnicas instrumentales   AuscultaciónPor ejemplo la auscultación con el fonendoscopio de los ruidos de la articulación temporomandibular.  Percusión Por ejemplo la percusión de un diente con el mango del espejo dental para confirmar una necrosis pulpar. Dentro del historial clínico deben incluirse las anotaciones quirúrgicas (hoja operatoria) que reseñará el tipo y cantidad de anestesia empleada, el procedimiento quirúrgico detallado especificando las posibles complicaciones, y cualquier otro dato que pueda ser de interés. 

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ODONTOGRAMA La exploración dental se registra en un odontograma y es necesaria una denominación abreviada de los dientes para facilitar la recogida del paciente.

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Es una representación anatómica o esquemática de los dientes, organizados por cuadrantes, y sobre los que se señalan las patologías y/o tratamientos con los que llega el paciente.

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Los dientes se designarán con dos cifras: la primera indica el cuadrante de la boca en el  que se encuentra el diente y la segunda cifra indica el tipo de diente, es decir, si es incisivo, molar, etc.:

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1: Incisivo central 2: Incisivo lateral 3: Canino 4: Primer Premolar 5: Segundo premolar 6: Primer molar 7: Segundo molar 8: Tercer molar

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En el caso de dentición temporal, existen algunas diferencias: Los cuadrantes se numeran del 5 al 8, en vez del 1 al 4 Los dientes se numeran del 1 al 5, al no existir premolares ni terceros molares.

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b) Exámenes Complementarios Son exámenes alternativos que se utilizan para descartar alguna enfermedad. Los exámenes complementarios en odontología son: - EXAMENES RADIOGRAFICOS Se utilizan 3 tipos de radiografías: 1. RADIOGRAFIA PANORAMICA Consigue visión completa de maxilares y todos los dientes 2. RADIOGRAFIA INTRABUCAL Radiografía Periapical  Se puede explorar la corona dentaria y el área periapical, visualizando el espacio periodontal y el hueso maxilar que rodea al diente. 

Placas de aleta de mordida Su utilidad está limitada a estudios sistemáticos y de exploración de caries, de otras enfermedades dentarias y enfermedades periodontales . 

Placas oclusales Sirve para obtener datos radiológicos de una área maxilar más amplia (lesiones quísticas o tumorales, dientes incluidos, fracturas alveolo dentarias, etc.) 

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3. RADIOGRAFIA EXTRABUCAL Se pueden visualizar estructuras óseas craneomaxilofaciales: senos maxilares, órbitas, atm, tercio medio facial, etc. EXAMENES DE LABORATORIO

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Hemograma

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Urocultivo

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Coprocultivo

DIAGNOSTICO Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad. PRONOSTICO Es el juicio previo que se forma el profesional acerca del curso, duración y resultado final, favorable o no, de la enfermedad del paciente. Es el juicio previo que se forma el odontólogo acerca de la evolución y resultado final de la disgnasia del paciente. TRATAMIENTO En el tratamiento se debe tomar encuenta: Anotar la medicación y la dosis. Duración del tratamiento aunque posteriormente se cambie. Posibles efectos secundarios. Que paciente acuda a las sesiones.

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EPICRISIS: Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida.

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CONCLUSIONES

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La historia clínica nos brinda suficiente información antigua y actual del paciente para un correcto diagnostico y buen tratamiento.

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La exploración física es el primer complemento de la historia clínica.

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La finalidad de aquella es la identificación de patologías previas que supongan un serio problema para la vida del paciente o que pueda complicar el tratamiento odontológico.

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La historia clínica estomatológica forma parte de la historia clínica integral.

LINKOGRAFIA

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Julio Enrique Reyna Gutierrez /Historia Clinica  –Conceptos/Universidad Mayor de San MarcoS

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Norma de Historias Clínicas

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http://html.rincondelvago.com/historia-clinica_3.html

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http://geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

Nacional

BIBLIOGRAFIA 

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Cosme Gay Escoda y Leonard Berini Aytes/Tratado de cirugía bucal/Tomo/850 Paginas