historia clinica

Tema: HISTORIA CLINICA Docente: C.D. JACKELINESTEFANI CAMA LLANTO

2017-II V I

HISTORIA CLINICA

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios

•

 Anamnesis:  –

Término empleado para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información a la historia clínica del paciente.

Claves • • • • • •

Contacto Trato más adecuado Escuchar/DIRIGIR Qué preguntar? Cómo preguntar?(sin influir) Toma de notas En qué momento? Qué es importante? Sin opiniones Saber resumir  Lenguaje no hablado Presentación personal  –  –  –  –

•

 –

Inspección General • •

Observación Signos obvios Postura anormal Debilidad Temblores Ptosis Estrabismo Movimientos involuntarios Deformidad Habla Ropa (aliño) Expresión Postura Movilidad  –  –  –  –  –  –  –

• • • • •

Componentes de la Historia clínica •

Ficha clínica

•

Motivo de consulta

•

 AHF (Antecedentes heredo familiares)

•

 APNP (Antecedentes personales no patológicos)

•

 APP (Antecedentes personales patológicos)

•

PEPA (Principio y evolución del padecimiento actual.

•

IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas)

•

EF (Exploración Física)

•

Diagnóstico

•

Plan, Tratamiento

Ficha Clínica •

•

•

•

•

•

•

•

•

Nombre Edad Sexo Datos de contacto Interrogatorio de tipo Procedencia Estado Civil Ocupación Religión

Motivo de Consulta •

¿¿¿???

•

Porqué viene?

•

Concepto Sintetizado

Antecedentes Heredo-Familiares •

•

Epilepsia Enfermedades crónicodegenerativas Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Sistémica  –

 –

•

•

•

•

•

•

EVC

Trastornos tiroideos Trastornos de la colágena Psiquiátricos Enfermedad neuromuscular   Artritis

Antecedentes Personales No Patológicos •

Trabajos

•

Consumo de sustancias

•

Hábitos

•

Períodos

•

Ginecoobstétricos  –

 –

 –

Gestas, Abortos, Partos, Cesáreas Menarquía/menopausi a IVSA, parejas

Antecedentes Personales Patológicos •

Hospitalizaciones

•

Quirúrgicos

•

Traumatismos

•

Transfusiones

•

 Alergias

Principio y Evolución del Padecimiento Actual •

Centro de la historia

•

Narración lúcida, sucinta y cronológica.

•

Oraciones completas.

•

Síntomas sí, diagnósticos no.

A.L.I.C.I.A. •

 A: Aparición.

•

L: Localización.

•

I: Irradiación.

•

C: Características

•

I: Intensidad.

•

 A: Alivio.

RECOMENDACIONES Tener en cuenta: •

•

•

•

•

Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa. Que antes de mandar el expediente al archivo, sea previamente controlado por el médico jefe del servicio o equipo. Que la historia clínica sea contemporánea a los hechos. Que los antecedentes médico odontológicos tanto del paciente y sus familiares, ahorran mucho tiempo al momento del diagnóstico. Que cada paso sea redactado por el estomatólogo actuante, identificándose al final con su firma y sello aclaratorio.

•

Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no médica.

•

La historia clínica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no dubitativa.

•

•

•

 Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se realicen. Cuando un colega reemplace a otro en la atención del paciente se debe dejar consignado. En caso de interconsultas, hacer constar día y hora del pedido, momento de la realización, siendo fechada y firmada por el especialista consultor.

•

Como examen complementario, realizar una radiografía panorámica por año.

•

Explorar de manera meticulosa.

•

Se deberá trabajar con consentimiento informado.

¡Gracias!