Historia Clinica

Apendicitis Aguda- Historia clínica Datos Personales: sexo masculino 25 Años Fecha de Int.: 25/06/1998 Sala: 4 Cama: 42 Hospital de Urgencias Motivo de Consulta Dolor en fosa ilíaca derecha. Antecedentes de la Enfermedad Actual Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC. El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor. Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo. Antecedentes Personales Parto normal. Crecimiento y desarrollo normal. Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela. Traumatismos: no tuvo. Quirúrgicos: cirugía plástica facial. Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años. Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad. Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad. Anamnesis Sistémica Aparato circulatorio: sin particularidades. Aparato respiratorio: sin particularidades. Aparato urinario: sin particularidades. Función psicointelectual: sin particularidades. Examen Físico Temperatura:38º5C Talla: 175 cm Peso: 77 Kg. Nutrición: normal. Hidratación: buena. Conciencia: vigil. Decúbito: activo electivo. Piel y faneras. Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis. El turgor y la elasticidad están conservadas. TCS y ganglios. No se palpan adenomegalias, ni edemas. Cabeza Normocéfalo. Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal. Facie compuesta. Dentadura en buen estado. Conjuntiva y mucosas húmedas. Cuello No se palpan ganglios. Glándula tiroides normal. No se auscultan soplos. Tórax Simétrico. No se observan deformidades óseas. Respiratorio

Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal. Palpación: expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales positivas. Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal(4 cm). Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales. No se auscultan ruidos respiratorios agregados. Cardio vascular TA: 130/85mmhg. FC: 90/minuto. Pulsos: palpables, simétricos todos. Auscultación: R1, R2, normofonéticosen 4 focos. Abdomen Simétrico sin deformidades ni cicatrices. Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+). Génito urinario Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho. Puntos renoureterales positivos del lado derecho. Osteoarticular No deformidades, no dolores articulares. Neurológico Paciente orientado en tiempo y espacio. Pares craneales sin particularidades. Motilidad tono y trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial. Taxia y Praxia sin particularidades. Diagnóstico presuntivo. Apendicitis aguda

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL HISTORIA MULTIMODAL. INFANTIL Fecha: Nombre del niño/a: Edad: Domicilio: Curso escolar actual: Nombre del tutor/a:

Nombre de los padres: Teléfono: Centro escolar:

1.MOTIVO DE CONSULTA -Descripción del problema por los adultos consultantes -Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí

2.IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA -¿Cuando comenzó este problema? -¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño? -¿Como ha ido evolucionando? -¿Como han intentado solucionarlo cada familiar? 3.ANTECEDENTES PERSONALES -Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes -Otros problemas emocionales anteriores del niño

-Habitos de salud: comida, sueño, esfinteres ,ejercicio...Problemas -Datos de embarazo y parto -Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..) -Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) -Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos) 4.ANTECEDENTES FAMILIARES: -Composición familiar: componentes, parentesco,edades y profesión -Antecedentes somáticos actuales y pasados -Antecedentes psiquicos actuales y pasados -Problemas socioeconómicos -Problemas familiares y conyugales

5.PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES Nota :Permite ampliar la información anterior.Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello. 5.1.Area cognitiva: -Padres: .Como describen el caracter del niño, su manera de ser .Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?) .A qué causa atribuyen los problemas cada padre .Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..) .Cuales considera cada padre, que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/a .Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro .Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar .Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo -Niño/a: .Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de ser .Proyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor?.¿Que edad te gustaria tener? ¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ? .Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña..?.¿Pudes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ? .Contar algun sueño o pesadilla .Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella

5.2.Area afectiva: -Padres: .Que cosas han observado que le dan más miedo,alegria, enfado y tristeza al niño/a .Como expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc) -Niño/a: .Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo,alegria,enfado y tristeza

.Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste , asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente 5.3.Area somática: -Padres: .Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso .Pedirles que nis describan si hay problemas de sueño,alimentación o control esfinterial -Niño/a: .Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca .Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfinteres .Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto 5.4.Area interpersonal: -Padres: .Problemas familiares,conyugales, laborales y económicos .Como se relaciona el niño con cada padre,y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores. .Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso? -Niño/a: .Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... .¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)? .¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos? .¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...? .¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan? .Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y el colegio. 5.5.Area conductual: -Padres: .Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios) .Actividades, juegos y personas preferidas del niño, segun cada padre -Niño/a: .Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores .Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor .Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos .Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien .Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione los Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia). 6.DIAGNOSTICO -Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) -Eje III( Trastornos somáticos)

-Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)

-Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Bibliografia : Concepto de evaluación multimodal .Historias clínicas adultos e infantil -A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981 -A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formación continuada en atención primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990. -DSM-IV .Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson , 1991. -J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicológica e historia clínica. En J. Vallejo Ruiloba : Introducción a la psicopatología y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991. -Karl A . Slaikeau : Intervención en crisis. Manual Moderno. 1988

HISTORIA CLINICA Mujer de 38 años de edad que fue admitida en el servicio de cardiología del Hospital de especialidades del Centro Médico La Raza. IMSS. México D.F. Para evaluación de enfermedad de 2 años de evolución. Ella presentó sintomatología de insuficiencia cardiaca congestiva con : disnea de pocos esfuerzos, ortopnea, palpitaciones intensas y dolor precordial intenso. A la exploración física presentó presión arterial de 90/80 palidez generalizada, edema en extremidades inferiores. Cardiomegalia +++. A la auscultación se identifica soplo holosistólico tipo retumbos apical. El electrocardiograma demostró un bloqueo de rama derecha incompleto. Murió antes de la intervención quirúrgica. Le realizaron amigdalectomía a los 8 años. Tuvo Fiebre escarlatina a los 14 años. Gesta 2 y Para 2. Ningún otro antecedente clínico de importancia. Los resultados de laboratorio fueron: Hematocrito 42.2 leucocitos 16,850 con 28% de neutrófilos juveniles, 63% de segmentados. Densidad urinaria 1.016 resto negativo. Glucemia 23 mg/100mg. Cultivos sanguineos negativos.

REPORTE DE PATOLOGÍA a.- Macro: El corazón con cardiomegalia de 400 gr.(fig. 1). Se encontró neoplasia polipoide de 10x9 cm y con peso de 150 g de consistencia variable con áreas blandas con firmes algunas áreas gelatinosas, recubierta de una capa de hemorragia de 0.3 cm de espesor, no había pedículo localizado en aurícula izquierda junto al orificio oval,provocaba obstrucción del 90 % al paso de sangre a través de la válvula mitral.(fig. 2) . Se encontró

dilatación ventricular y auricular derecha. Efectos de insuficiencia cardiaca como derrame pulmonar, hígado de nuez moscada y ascitis abdominal. b.- Micro: Neoplasia con pocas a moderadas células con un aspecto de matriz mixoide con pocos focos de hemorragia y vasos sanguineos. (fig 3, fig 4) . Las células aisladas o agrupadas eran mononucleadas y muy escasas multinucleadas.(Fig 5) No se identificaron mitosis. Las células cercanas a la periferia estaban hialinizadas.(fig 6) c.- Ultrastructura: En la Fig 7, las células mixoides presentan numerosos filamentos irregulares en el citoplasma con disminución de retículo endoplásmico rugoso y ribosomas. Aumento de lisosomas. Se notan abundantes proyecciones citoplásmicas que se entrelazan con otra célula adyacente. En el espacio extracelular hay fibras de colágena maduras.

Diagnóstico Final. Enfermedad Principal: 1.- Mixoma benigno cardiaco izquierdo. Neoplasia sesil con obstrucción completa de válvula mitral. Dilatacion de ventrículo y aurícula derecha. Insuficiencia cardiaca congestiva. Enfermedades independientes: 1. Adenoma benigno de paratiroides. 2. Úlcera duodenal crónica 3. Leiomioma benigno uterino. Hipoglucemia. Leucocitosis reactiva. Causa de la muerte: Insuficiencia cardiaca obstructiva.

HISTORIA CLINICA J.M.S Edad : 78 años Sexo : Femenino Ocupación : Dueña de casa Previsión : Fonasa Domicilio : Lira 1035 A

NAMNESIS ACTUAL

:

Alrededor de las 21 hrs. de ayer, en su casa tropieza con el borde de la alfombra, cayendo sobre la cadera derecha. Queda con dolor, no puede levantarse por sí sola y es ayudada por su hija dejándola acostada en su cama. Al día siguiente no es capaz de levantarse ya que cualquier intento de movilizar la extremidad derecha provoca dolor, por lo cual solicita una ambulancia que la traslada al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico. A NAMNESIS REMOTA

: Antecedentes mórbidos: Médicos : Toma atenolol 1 tableta al día No relata otros antecedentes de enfermedad Alergias : No relata Quirúrgicos : Colecistectomía hace 10 años. Transfusiones : No sabe Revisión por sistemas: Respiratorios : Bronquitis en los inviernos. Otros : Nada especial Hábitos : No fuma, no bebe Familiares : Vive con su hija única, realiza las labores de casa y sale diariamente a  las compras. Examen Físico: General: ­ Estado general conservado ­ Decúbito dorsal, puede semisentarse en la cama ­ Consciente, bien orientada, comunicación adecuada, angustiada por su dolor. ­ Incapacitada para deambular. ­ Pulso : 88 x min. Regular ­ Presión Arterial : 150 / 80 ­ Temp. Axilar : 36.8 ­ Peso : 65 Kgs. ( dato verbal ) ­ Respiración : 14 x min., de amplitud conservada. ­ Piel y fanerios : conservados para su edad. Page 2

Examen físico segmentario: Cabeza: ­ Sin alteraciones Cara: ­ Ojos isocoria, mucosa conj. Rosada. Boca: ­ Mucosa húmedas, parcialmente edentada, usa placa dentaria superior Cuello: ­ Sin alteraciones ­ Pulsos carotídeos normales ­ Yugulares sin alteraciones ­ Tiroides sin alteraciones Tórax: ­ Caja toráxica sin alteraciones ­ Respiración eupneica ­ Pulmonar: murmullo vesicular conservado, algunos estertores hacia las bases. ­ Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se auscultan soplos. Abdomen: ­ Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro ­ Hígado bajo el reborde costal ­ Bazo no se palpa. Extremidades: ­ Superiores; inspección sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados y ­ Inferiores; ­Derecha: dolor referido en la región de la cadera, extremidad acortada 1.5 cms., pie rotado al extremo, con el muslo levemente abducido. Hay una pequeña equimosis en la cara interna del muslo. Al movilizar la cadera en flexión, abducción o rotación ext­interna aparece intenso dolor. No puede levantar la extremidad en extensión despegando el talón de la superficie de la cama. ­ Izquierda: Inspección, ejes y movilidad conservados. ­ Rodillas y piernas de aspecto normal. ­ Pies: Desviación de los primeros ortejos en valgo, bilateral, indoloros. Vascular: ­ Pulsos periféricos conservados, simétricos. Neurológico periférico: ­ Movilidad, fuerzas y reflejos osteotendinosos conservados. Columna: ­ Leve xifosis dorsal aumentada, indolora.

Hemangioendotelioma epitelioide. A propósito de un caso. Fernández R, Castellanos R, Pisani P, Almeida E, Rondán M, López G, Otero M, Pizzarosa C.

[TITULO] [INTRODUCCIÓN] [HISTORIA CLÍNICA] [RESULTADOS] [ICONOGRAFÍA] [COMENTARIOS(I)] [COMENTARIOS(II) ] [BIBLIOGRAFÍA]

HISTORIA CLÍNICA F.D.L. 62 años sexo femenino. ANTECEDENTES PERSONALES. Hipertensión arterial, diabética tipo II. AVE hace 8 años con paresia secuelar de miembro superior izquierdo. ENFERMEDAD ACTUAL. Comienza 15 días antes del ingreso con depresión neurosíquica, astenia, anorexia, adelgazamiento. Vista por neurólogo descarta patología orgánica. Al aumentar la depresión neurosíquica y agreggar polipnea con uso de músculos accesorios, se decide su traslado a CTI ingresando el 31/5/96. El cuadro clínico se agrava, instalando insuficiencia respiratoria grave y rápida peoría gasométrica. En la RX de tórax existen exudados algodonosos bilaterales y a nivel ECG taquicardia sinusal sin otras alteraciones. PLANTEOS CLINICOS. - Bronconeumonia grave comunitaria. - BK pulmonar (¿siembra miliar?). La paciente fallece el 4/6 solicitandose estudio necrópsico. HISTORIA CLÍNICA. Ficha de Identidad: Nombre: María Esthela Rosas Cuellar

Edad: 49 años. Sexo: F Dirección: Naranjo #203 China, N.L. Oficio: Ama de casa. Escolaridad: 6º Primaria Estado civil: Casada Religión: Evangélica Interrogatorio: Directo y confiable. Motivo de consulta: Dolor en la región lumbar derecha, vómito y cefalea. Antecedentes Heredo-Familiares: Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa de muerte. Abuelos maternos finados jóvenes por cardiopatías no especificadas. Padre aparentemente sano. Madre padece hipertensión arterial. Tiene 4 hermanas y cuatro hermanos. La hermana menor padece hipertensión arterial y uno de sus hermanos padece obesidad. Tiene 5 hijos, 4 son mujeres y uno es hombre, aparentemente sanos. Antecedentes Personales No Patológicos: Nació en Mineral La reforma, Coahuila. Actualmente reside en China, N.L. desde los 5 años de edad. Vive en el estado desde hace 44 años. Trabaja de ama de casa. Vive en una casa-habitación construida de block y cemento, bien ventilada y cuenta con todos los servicios. Hay dos habitaciones en la casa, no presenta promiscuidad, pero si presenta hacinamiento, ya que vive con 4 nietos, su esposo y su hija. Su alimentación es buena en calidad, pero deficiente en cantidad, come 2 veces al día. No presenta tabaquismo, ni alcoholismo. No practica deportes, y al parecer tiene todas las inmunizaciones. Antecedentes Personales Patológicos: Durante la infancia padeció varicela, no recuerda la edad.

En los antecedentes quirúrgicos menciona los siguientes: Amigadalectomía bilateral a los 15 años, colecistectomía a los 27 años, histerectomía a los 27 años, y cirugía de cataratas a los 46 años. Actualmente padece hipertensión arterial, angina de pecho diagnosticada hace 2 años y controlada con aspirina captopril, también padece de Diabetes Tipo I desde hace 6 años, y se administra 35 unidades de insulina NPH en el día y 15 unidades de NPH por la noche. Traumáticos negativos.

Antecedentes Gineco-Obstétricos: Su menarquia fue a los 14 años, fue eumenorreica, tenía un ritmo de 28-30 días, la menstruación duraba 5 días y era abundante. Tuvo 6 gestas, 4 partos, 1 cesárea, y 1 aborto. La cesárea fue por gesta gemelar, y el aborto fue un óbito gemelar, este último fue la causa de su histerectomía. Su periodo de lactancia con todos sus hijos fue mayor de un año. Padecimiento Actual: Inicia su padecimiento el 23 de enero de 2000 con cefalea intensa y somnolencia acompañándose de dolor en la región lumbar derecha que iba aumentando en intensidad e irradiando hacia la fosa iliaca derecha. Después empezó a presentar vómito donde no toleraba la ingesta, escalofríos, hipertermia constante de aproximadamente de 39.5 ºC la cual fue tratada por medios físicos, y diaforesis profusa al terminar de comer específicamente. Ingresó al hospital el 25 de enero de 2000, la cefalea fue en progresión, disminuía y volvía a presentarse, esto sucedió en dos ocasiones, el dolor intenso que padecía en el área lumbar derecha se moderó un poco, pero todavía presenta hiperalgesia en esa área. Dejó de vomitar, pero actualmente presenta náuseas y vómito. La fiebre ha persistido hasta la actualidad y continua siendo manejada por medios físicos. La orina a veces es blanca y otras veces más oscura, presenta mal olor A partir del 27 de enero de 2000 presentó edema generalizado. Síntomas Generales: Presenta astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso de 12 Kg en un mes, de 84 Kg a 72 Kg Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas: Urinario: Lo referido en el padecimiento actual. Mictámero 2x1x24. Presenta nicturia. No disuria, no hematuria, sin tenesmo vesical.

Digestivo: Presenta acidez gástrica, regurgitaciones ácidas, estreñimiento y cólicos. Sin más datos patológicos Respiratorio: Sin datos patológicos. Nervioso: Presenta algo de anestesia en los miembros inferiores e hipoacusia de oído derecho. Sin más datos patológicos. Cardiovascular: Lo referido en el padecimiento actual. Presenta palpitaciones y várices en miembros inferiores. Sin más datos patológicos. Genital: Sin datos patológicos. EXPLORACIÓN.

Signos Vitales: FC: 80 latidos por minuto. FR: 29 respiraciones por minuto. T: 37.4 ºC PA: 140/90 mmHg

Habitus Exterior: Paciente femenino, de edad aparente igual a la cronológica, íntegra, bien conformada, de constitución obesa, en posición decúbito supino con actitud libremente escogida, fascies edematosas, Movimientos normales, consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. El paciente coopera para su estudio. Exploración Física: Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloración negra, con implantación ginecoide. Oído.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados. Cara.- Piel morena, cara de “luna llena” por edema.. Ojos y anexos.- cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados edematosos, ojos simétricos, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales, el motomotor es anormal. Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal. Cavidad oral, labios simétricos, de coloración normal, mucosa normal y lengua normales. Ausencia de molar en maxilar inferior izquierdo, y ausencia de primer molar en maxilar superior derecho.

Cuello: Cilíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Traquea central y con movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan adenomegalias. Pulso carotídeo de 88 pulsaciones por minuto. Tórax: Normolíneo y de volumen normal. Movimientos de amplexión y amplexación normales. A la percusión se escuchaba claro pulmonar. El frémito normal. Murmullo vesicular normal. Frecuencia cardiaca.- 88 latidos por minuto. Sin presencia de soplos. Abdomen: Piel de coloración normal, con edema, muy ligeramente globosa, presentaba vívices en los tres cuadrantes inferiores del abdomen principalmente, también presenta una cicatriz que abarca parte del epigastrio hasta casi terminar en el hipocondrio derecho, y otra cicatriz por debajo de la cicatriz umbilical. No presentaba hiperestesia ni hiperbaralgesia. A la palpación no se encontró nada anormal, percusión timpánica normal. No organomegalia. Presentaba hiperalgesia en la región lumbar derecha. Signo de Giordano positivo. Signo de Godette positivo. Peristalsis normal. Extremidades: Las extremidades superiores edematosas, simétricas, y con movimientos normales. Pulso radial de 88 pulsaciones por minuto. Las extremidades inferiores edematosas, simétricas, con movimientos normales. Signo de Godette positivo. Pulso pedio de 88 pulsaciones por minuto.

Diagnóstico Sindromático: Dolor en región lumbar derecha. Diagnóstico Topográfico: Patología del aparto urinario, probablemente riñón. Impresión Diagnóstica: Pielonefritis.

UNIVERSIDAD DE MONTERREY DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS

HISTORIA CLÍNICA #04

Propedéutica de la Clínica

Lissette Chavarría

Octavio Gámez Dr. Arturo Villarreal Flores

Gonzalo Pliego Gpo. 02

HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL A - FECHA DE ADMISION ............/............/............ B - DATOS DE IDENTIFICACION 1 PROFESIONAL DOMICILIO DEL CONSULTORIO

TEL.

2 APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE OBRA SOCIAL

AFILIADO Nro.

DOMICILIO FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

ESTADO CIVIL

DOCUMENTO Nro.

OCUPACION

EDAD

3 MOTIVO DE CONSULTA DERIVADO POR

C - ANTECEDENTES PERSONALES 1 PADECIMIENTO ACTUAL

2 ANTECEDENTES DE LA SITUACIÓN ACTUAL

3 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (SEGUN DSM IV)

4 TRATAMIENTOS ANTERIORES

5 FARMACOLOGIA

D - INDICACIONES TERAPEUTICAS 1 PROGRAMA DE TRATAMIENTO SI

DERIVACION DE PSICOTERAPIA

NO

OTROS

Nro. DE SESIONES

FRECUENCIA

SEMANAL

QUINCENAL

OTROS

ABORDAJE

INDIVIDUAL

VINCULAR

PAREJA FAMILIA GRUPO

2 OTRAS PRESTACIONES

PSICODIAGNOSTICO

3 TIEMPO PROBABLE DE TRATAMIENTO

ORIENTACION VOCACIONAL

OTROS PSICOPROFILAXIS

4 EVOLUCION

FICHA DE SEGUIMIENTO Nro. DE AFILIADO

FECHA

APELLIDO Y NOMBRES EDAD

ESTADO CIVIL

EVOLUCION DEL CUADRO CLINICO (EN RELACION A SINTOMATOLOGIA)

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS LOGRADOS

MODIFICACIONES DEL DIAGNOSTICO

CUAL?

MODIFICACIONES TERAPEUTICAS FRECUENCIA

SI SEMANAL

NO

QUINCENAL

OTROS

ESPECIFICAR FRECUENCIA Y MOTIVO

ALTA POR

FINALIZACION DEL TRATAMIENTO FIN DE COBERTURA

ABANDONO

CAMBIO DE TERAPEUTA

OTROS

ESTIMACION PROSPECTIVA DEL TRATAMIENTO

APELLIDO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL MATRICULA

FIRMA

SELLO

INSTRUCTIVO HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL A - FECHA DE ADMISIÓN B – DATOS DE IDENTIFICACION 1. IDENTIFICACION DEL TERAPEUTA 2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE 3. MOTIVO DE CONSULTA

C - ANTECEDENTES PERSONALES 1. ESTADO ACTUAL: BREVE DESCRIPCION 2. ANTECEDENTES TANTO PSICOLÓTGICOS COMO MEDICOS 3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: UTILIZACIÓN DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS UNIFICADOS DESDE CODIGOS INTERNACIONALES CIE 10 O DSM IV HASTA TANTO PODAMOS CONTAR CON OTRO INSTRUMENTO ESPECIFICO QUE RESPONDA A LOS MISMOS FINES. 4. TRATAMIENTOS ANTERIORES: CITAR CRONOLOGICAMENTE EN QUE PERIODO SE REALIZARON

5. FARMACOLOGIA: INDICAR MEDICACION.

D - INDICACIONES TERAPEUTICAS 1. PROGRAMA DE TRATAMIENTO: INDICAR SI SE DERIVA A PSICOTERAPIA, NUMERO DE SESIONES Y FRECUENCIA INDICADAS. EXPLICITAR SI EL ABORDAJE ES INDIVIDUAL Y/O VINCULAR (PAREJA, FAMILIA, GRUPO) 2. OTRAS PRESTACIONES: PSICODIAGNOSTICO, PSICOPROFILAXIS, ORIENTACION VOCACIONAL ETC. 3. TIEMPO PROBABLE DEL TRATAMIENTO. 4. EVOLUCION.

FICHAS DE SEGUIMIENTO LAS MISMAS DEBERAN CUMPLIMENTARSE CADA 3 MESES DE TRATAMIENTO.

Historia Clínica

Ficha de Identidad: Nombre: Cédula: Edad: Sexo:

Fecha de nacimiento: Dirección: Teléfono: Fecha de elaboración de la historia: Religión:

Antecedentes Heredo Familiares:

a. Padre: Edad: Escolaridad: Profesión u oficio: Sueldo: Aportación en la casa: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:

b. Madre: Edad:

Escolaridad: Profesión u oficio: Sueldo: Quién cuida al niño: Aportación en la casa: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Gestas: 0 1 2 3 4 5 6 Paras: 0 1 2 3 4 5 6 Abortos: 0 1 2 3 4 5 6 Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6 Métodos de planificación familiar: Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias: c.

d. Abuelos paternos: ABUELO Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias:

ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias: e. Abuelos maternos: ABUELO Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias: ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias:

f. Hermanos: Edad: Sexo: Enfermedades: SI / NO

Alergias:

g. Otros familiares: Conviven en la misma casa: Enfermedades: Alergias:

h.

i. COMBE: ____________________________________________________________ ___________

Antecedentes Personales No Patológicos: Producto de que núm. De gestas: 1 2 3 4 5 Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________ Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________ Exposición a radiación: SI / NO ____________________________________________________ Se tomaron ecografías o registros: SI / NO ________________________ Cuantas _______________ Hubo sufrimiento fetal: SI / NO ____________________________________________________ Culminación: __________________________________________________________________ _____ Semanas de gestación: 1____ 2____ 3____ 4_____ Duración del trabajo de parto: ____hrs. ____DIAS Parto eutócico o distócico:

Motivos de cesarea: __________________________________________________________________ Lloro el producto: SI / NO Respiración del producto: NORMAL / ANORMAL Peso al nacer: _______kg. Talla: ______ cm. Perímetro cefálico: ______ cm. Ictericia: SI / NO ________________________________________________________________ Complicaciones neonatales: SI / NO ___________________________________________________ Se dio de alta junto con la madre: SI / NO ______________________________________________ Día de onfalorrexis: ____ DIAS, Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________

h.Alimentación: Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________ Inicio de leche: ____________________________________________________________ ______ Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición: Edad de ablactación: _____ meses Con que se ablacto: ____________________________________________________________ ___ Alimentación actual: ____________________________________________________________ __ Usa biberón o vaso: SI / NO ___ mese vaso ____: SI / NO ___ meses, chupón: ____: meses Inmunizaciones y fechas de estas: VACUNA

FECHA

VACUNA

FECHA

BCG SABIN

0 4

6

PENTAVALENTE 2

4

DPT

0

TRIPLE VIRAL (SRP) 1 – 6 años 2

ANTISARAMPION 6

2 – 4 años

Td 12 años

HEPATITS B

2

4

6

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________ Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses Edad de dentición: ____________________________________________________________ ____ Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________

b.

c. Desarrollo psicomotor: Sonrisa social: _______________________ Levantamiento de cabeza: ______________ Sostenimiento de cabeza: ______________ Se sentó solo: _______________________ Se paró con ayuda: ___________________ Gateó: _____________________________ Caminó: ____________________________ Inicio del lenguaje: ___________________ Integración del lenguaje: _______________ Control de esfínteres: _________________ Inicio al jardín de niños(as): ____________ Primaria: ___________________________

Aprovechamiento escolar actual: ________

d. Casa: Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ___________________________ Servicios de     

Agua SI / NO Luz SI / NO Gas SI / NO Drenaje SI / NO ventilación: SI / NO Donde tiran la basura: _________________ Hay pavimentación en la calle: SI / NO

Donde duerme el niño: ________________ Con quién duerme el niño: _____________ (EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)* Tiene peluches:

SI / NO

Colchas de peluche: Mascotas:

SI / NO

SI / NO

Alfombras o tapetes:

SI / NO

Cantidad de polvo en la casa:

SI / NO

Cantidad de humedad en la casa:

SI / NO

Plagas:

SI / NO

Antecedentes Personales Patológicos: Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________

Enfermedades padecidas en período neonatal: SI / NO__________________________________________ Enfermedades exantémicas y cuales: SI / NO ____________________________________________ En estas últimas hubo complicaciones: SI / NO ____________________________________________ Internamientos o intervenciones quirúrgicas: SI / NO _____________________________________ Convulsiones febriles: ____________________________________________________________ _______ Hemotransfusiones: SI / NO ________________________________________________________ Alergia a medicamentos: SI / NO Alergia a alimentos: SI / NO Padecimiento Actual: Descripción de signos y síntomas y los dias que tienen con estos: Vomitos: SI / NO ____________________________________________________________ ____________ Excreta acuosa: SI / NO Fiebre: SI / NO ____________________________________________________________ ______ Tos: SI / NO Rinorrea: SI / NO Erupciones: SI / NO Dificultad respiratoria: SI / NO

Inicio del padecimiento: (Semiología de cada síntoma*)

Dolor agudo o crónico: SI / NO ____________________________________________________ Sitio: ____________________________________________________________ ______________ Irradiaciones: ____________________________________________________________ _______ Intensidad: ____________________________________________________________ __________ Factores causales Factores atenuantes y exacerbantes: Medicamentos utilizados: Resultado de estos: Síntomas Generales: Astenia: Adinamia: Hiporexia: Pérdida de Peso: Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas: Respiratorio: Problemas al respirar: Respiración rápida: Respiración lenta:

Sonidos al respirar: Secresiones al respirar:

Color de esputo:

Cardiovascular: Agitamiento: SI / NO Cansancio: Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO Cianosis: SI / NO Hipertensión: SI / NO Hipotensión: SI / NO Soplos cardiacos: SI / NO Detención del crecimiento: SI / NO

Digestivo: Diarrea acuosa: SI / NO Color: SI / NO Moco: SI / NO Sangre: SI / NO Diarrea sólida (estreñimiento): SI / NO Excreta normal: SI / NO Bilis en la excreta: SI / NO Frecuencia en evacuaciones: SI / NO Vómitos: SI / NO Forma de expulsar el vomito: Cantidad de vomito: Consistencia del vomito

Genitourinario: Poliuria: SI / NO Polaquiuria: SI / NO Disuria: SI / NO Sangre: SI / NO Olor:

Color:

Frecuencia al orinar: Tenesmo vesical: SI / NO

Nervioso: Hiperactividad: SI / NO Somnolencia (horas de sueño): Irritabilidad: SI / NO Falta de movimiento: SI / NO Pérdida de fuerza: SI / NO Cefaleas: SI / NO Paresias: SI / NO Parestesiasis: SI / NO Músculo esquelético: Falta de movimientos: SI / NO Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO Contracción continua de músculos: SI / NO

Artralgias (y si va acompañado de otro síntoma como la fiebre): SI / NO

Piel y Faneras: Erupciones (ulceras, fístula, lesiones): Uñas: Pelo: Dientes (color, formación, deformidades): Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesión cutánea): Glándulas:

Síntomas Generales: Astenia: SI / NO Adinamia: SI / NO Anorexia: SI / NO Ataque al estado general: SI / NO Pérdida de peso: SI / NO Detención del crecimiento y desde cuando: Fiebre: SI / NO Exámenes De Laboratorio y Resultados De Cada Uno De Ellos: BH: Hb. HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____ EOS _____ BASO _____ Segmentados _____ En banda _____ Glucosa _____ Creatinina ______ Cl

,K

Tratamiento Utilizado: Medicamentos:

, Na

Dosis:

Días de administración: Alternativa de medicamentos homeopáticos: Ultrasonido: Plantas medicinales: Diagnósticos Previos:

De médicos familiares del IMSS:

De médicos de urgencias: De médicos particulares:

O multitratado:

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso actual _____ Peso habitual _____ Peso ideal _____ Talla _____ FC _____

FR _____ Temp. _____ T.A. _____ HABITUS EXTERIOR

Edad aparente ____ cronológica Coloración de tegumentos    

normal ictercia cianótica rubicundez

Actitud  

normal forzada

Posición     

decubito, prono, supino, lateral en brazos sedente erecto antalgicio, gatillo, geno pectoral

Fascies   

no características características dolorosas

Conformación   

bien formado macrocefalia ausencia de 1 extremidad ?

Constitución



endo, meso, ecto morfica

Movimientos    

involuntarios incoordinados convulsivos tix

CABEZA

PC ________ Medidas fontanela ant. Ojos      

reflejo consensual reflejo motor reflejo motomotor pupilas isocóricas fondo de ojo __________ Conjuntivas Narinas _____________ Color mucosa nasal

  

Hiperhemica Palida normal

Secreciones 

bien hidratadas Cavidad oral Lesiones Piezas dentarias

Orofaringe Amígdalas Paballones auriculares 

implantación alta, normal, baja Conducto auditivo

  

secreciones, cerumen liq., seco coloración, hiperhemico, normal membrana auditiva

  

normal o roja opaca brilo refleja luz

CUELLO

Forma Movimientos Pulsos carotideos Pulsos tiroideos traquea TORAX INSPECCION

Forma Volúmen Normalidad de las tetillas MOVIMIENTOS 

amplexión – normales / no



amplexación – normales / no TIRAJES

  

supraesternales intercostales subcostales PALPACION Transm. Voz o llanato PERCUSIÓN

claro pulmonar SI/NO matidez

SI / NO

estertores murmullo vesicular

AUSCULTACIÓN AREA PRECORDAL CHQ. DE LA PUNTA espacio intercostal _______ ruidos ritmicos – no ______

soplos Si / No ruidos agregados Si / No