Historia Clínica UNAM formato

Jorge Agustín Andrade Coronado 4.A Propedéutica Propedéutica Medico Quirúrgica

Historia Clínica# l. INTERROGATORIO: Directo: ( ) Indirecto ( ) Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)  _______________________________________ 

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: Nombre(s)

 A p e l l i d o

pat ern o

Ape ll ido mat ern o

Género: M a s c u l i n o ( ) F e m e n i n o ( ) Edad _____________  Lugar y fecha de nacimiento:  __  _ ____________________________________________________________________________  Día/mes/año

Ciudad, Municipio, Estado, País

Domicilio:  _________________________________________________________________________________________________   __  __  _ ______________________________________________________________________________________________  Calle , Número Y Colonia

 _________________________________________________________________________________________________   __  __  _ ________________________________________________________________________________________________  Delegación política

Municipio

Entidad federativa

 ___________________________________________ _______________________   _________________________________________________________________ _   __________________________________________________________________   __________________________________ ________________________________  Código

postal

Teléfono

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Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: ___________________________________ ___________________  Profesión u ocupación: ________________________________________________________  Religión: ______________________________________ ____________________  Nacionalidad: _______________________________________________ _______  Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:  _________________________________________________________________________________________________  Nom bre

com plet o

Dire cció n com plet a

Teléfono particular ______________________________  Teléfono donde laboral ___________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicasmentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.  _________________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales no patológicos:  Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,cereales, leguminosas, etcétera).  _________________________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartosy servicios, número de personas por  habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).  _________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).  _________________________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición factores de riesgo laboral).  _________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).  _________________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).  _________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Conciencia de enfermedad:  _________________________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Antecedentes gíneco-obstétricos: Menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio devida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.  _________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Antecedentes andrológicos: Circunscisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.  _________________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales patológicos: Infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónicodegenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.  _________________________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta.  _   _ _  _   _________________________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual). _   _   _ Síntomas _  o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).  _________________________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _   _Estudios _  paraclínicos realizados. Resultados: _   _   _ __ _________________________________________________________________________________________________  Terapéutica empleada. Resultados: _   _   _ _   _________________________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia. _   _   __   _________________________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________  Aparato digestivo: Hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia,hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, disentería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________ 

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.  ___________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________ 

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Aparato renal y urinario: Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema. _   _   _ _   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato genital masculino:  Alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual. _   _   _ _   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato genital femenino: Leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou.  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sistema endocrino: Intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Sistema hematopoyético y linfático: Palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Piel y anexos: Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),hiperhidrosis y xerodermia.  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________

Musculoesquelético: Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipo tonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sistema nervioso: Cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Órganos de los sentidos:  Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper odisfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Esfera psíquica: Tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía. Relaciones personales.  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Síntomas generales: Fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia). _   __   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales y somatometría: Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria (FR):_____por minFrecuencia cardiaca (FC):_____  por min Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal:________ Otros pertinentes: ___________________________________ 

Inspección general (habitus exterior) : género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estadonutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y losanexos, cooperación, vestido, aliño y marcha. _   _   _ _   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cabeza Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación. _   _   _Cara: _  inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación. _   _   _Ojos: _   _   _   _ Oídos: _   _   _Nariz: _   _   _   _ _  Boca: _   _   _ _   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________    ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación. _   _   __   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. _Región precordial: Glándulas mamarias:  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________  Abdomen: inspección, auscultación , palpación, percusión y, en caso necesario, medición.  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________  Región inguino-crural: inspección, auscultación , palpación y percusión.  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________  Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental.  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________  Tacto vaginal  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________  Tacto rectal  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________  Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición.  _____________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________________________________________________  Columna vertebral: inspección, palpación, percusión.  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________________________________  Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda).  _____________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

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Procesamiento de la información DIAGNÓSTICOS Sintomáticos:  _____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Signológicos:  _____________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________    ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sindromáticos:  _____________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________    _________________________________________________________________________________________________________________________________________  Anatomotopográficos:  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________  Fisiopatológicos:  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________  Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico.  _____________________________________________________________________________________  Etiológico:  _____________________________________________________________________________________  Nosológico:  _____________________________________________________________________________________  Diferenciales:  _____________________________________________________________________________________   _Integral:  _____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________ 

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO  _____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Pronósticos : Para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética. _   _   __   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Criterios de referencia:  _   __  Nombre del alumno  ________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________  Grupo _______________________________________________________________  _____________________ ______________________________________________  V o . B o . T u t o r - c l í n i c o

Referencias consultadas (tres):  __________________________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________