Historia Clínica, Traumatología

HISTORIA CLÍNICA SERVICIO: TRAUMATOLOGÍA CAMA: N° 128 FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HC: 01-Diciembre-2015

I. ANAMNESIS TIPO DE ANAMNESIS: Directa. 1. FILIACIÓN  NOMBRE: José Tupayachi Flores  EDAD: 93 años.  SEXO: Masculino.  RAZA: Mestizo.  RELIGIÓN: Católico.  LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Cusco 17/03/1923  LUGAR DE PROCEDENCIA: Natural de Cusco.  DOMICILIO: Urb. Ttio 2-27 , Wanchaq  GRADO DE INSTRUCCÓN: Superior.  OCUPACIÓN: Contador.  ESTADO CIVIL: Casado.  IDIOMA: Castellano.  PERSONA RESPONSABLE: Lisbeth Tupayachi (hija) – 984678434  FECHA Y FORMA DE INGRESO: 23/10/2015 Por el servicio de emergencia del HNAGV  HC TOMADA POR: o Yerit Orealiz Orcotorio Quispe o Ninoska Tuco Esquivel 2. ENFERMEDAD ACTUAL  T.E: 1 día  F.I: Brusco.  CURSO: Inmediato TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta SIGNOS Y SÍNTOMAS:  Dolor en cadera izquierda.  Limitación Funcional. 3. RELATO DE LA ENFERMEDAD

Familiar del paciente refiere estuvo en el jardín de su casa, aparecieron perros e intentó ahuyentarlos haciendo una mala maniobra, cae al piso en posición semi- sentada con las piernas enredadas en forma de 4 que le impide pararse nuevamente por dolor intenso en la cadera izquierda de 8/10 además de limitación funcional que no le permite seguir caminando por lo que es cargado y traído al servicio de emergencia del Hospital Adolfo Guevara Velasco, horas después toda la pierna izquierda se encuentra edematizada y tumefacta ,2 días después es transferido al servicio de Traumatología donde se le realiza la historia clínica respectiva. 4. FUNCIONES BIOLÓGICAS  APETITO: Disminuido  SED: Conservado.  SUDOR: Conservado.  SUEÑO: Disminuido, 4 horas aproximadamente.  ORINA: Amarillo, claro, de aspecto transparente. 3-4 veces/día  DEPOSICIONES: Deposiciones pastosas de coloración amarilla, sin moco ni sangre 1 veces/día. 5. HÁBITOS NOCIVOS  TE: Ocasionalmente.  CAFÉ: 1 taza todos los días.  ALCOHOL: Niega en los últimos 40 años.  TABACO: Niega consumo.  DROGAS: Niega consumo. 6. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes Fisiológicos Nacido de parto: Eutócico intradomiciliario. Desarrollo Psicomotriz: De acuerdo al sexo y edad.  Inmunizaciones: Refiere vacunas completas. Antecedentes Patológicos:  Alergias: No refiere alergias medicamentosas ni alimentarias.  Traumatismos: o No refiere  Enfermedades:

 Hospitalizaciones: Por trombosis venosa profunda en pierna derecha hace 5 años aproximadamente con evolución favorable.  Cirugías: Prostatectomía hace 10 años aproximadamente por diagnóstico de hipertrofia benigna de próstata, con evolución favorable.  Transfusiones: ninguna. 7. ANTECEDENTES FAMILIARES  PADRE: Fallecido, no refiere causa.  MADRE: Fallecido, no refiere causa.  HERMANOS: 1♂ y 2♀. Fallecidos, no refiere causa.  CÓNYUGUE: Viva, aparentemente sana. HIJOS: 2♂ y 1♀.Vivos, aparentemente sanos. 8. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS  VIVIENDA: Propia de adobe.  SERVICIOS: Cuenta con agua potable, alumbrado eléctrico y desagüe.  ALIMENTACIÓN: Variada, 2-3 veces al día. 9. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS.  CONTACTO CON TOSEDORES: No refiere.  VIAJE A ZONAS ENDEMICAS: No refiere.

II.

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

CONTROL DE SIGNOS VITALES PRESION ARTERIAL: 130/80mmHg FR: 18resp.xmin FC: 96 lpm TEMPERATURA: 36,5C° PULSO: 92xmin PESO: 82kg. TALLA: 1.73cm ASPECTO GENERAL Paciente en regular estado general; regular estado de nutrición y regular estado de hidratación. Se encuentra despierto, consciente, lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, no colabora con el examen físico. PIEL:  PIEL: Tibia, elástica y turgente.

 SISTEMA PILOSO: cabellos normo implantado, de color gris, lacio, distribución uniforme y regular cantidad.  UÑAS: Planas, rosadas, convexidad adecuada, sin presencia de alteraciones y en regular estado de conservación. Llenado capilar 38.5°C  Heparina sódica 3500 U c/12h SC  O2 por CBN para saturación >90%  N- acetilcisteína 200mg c/8h EV  CFV-BHE  Cabecera 45°C

V.

EVOLUCIÓN 

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24/10/2015 Paciente en su primer día de hospitalización con diagnóstico de fractura intertroncantérica fémur izquierdo, en decúbito dorsal, inmovilizado, pierna izquierda acortada y en rotación externa, paciente requiere intervención quirúrgica e interconsulta por urología porque no se le pudo colocar sonda vesical, se solicita evaluación prequirúrgica. 25/10 al 11/11/2015 Paciente con evolución estacionaria.

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VI.

17/11/2015 Paciente con 38°C se solicita Rx de tórax por probable neumonía. 22/11/2015 Paciente en el 25avo día de hospitalización, familiar refiere que presenta tos con expectoración hace 2 días, alza térmica. Al examen físico de tórax y pulmones se oyen crépitos en ambos hemitórax, no colaborador. El resultado de la radiografía de tórax revela infiltrado en base de HTI por lo que se plantean los siguientes diagnósticos: EPID sobreinfectado y NIH. Se añaden a los diagnósticos gastroenterocolitis, úlceras de presión y síndrome edematoso por hipoproteinemia. 23/11/2015 Es dado de alta por el servicio de traumatología, el manejo continúa por medicina interna por confirmación de NIH. 26/11/2015 Se añaden a los diagnósticos síndrome de dismovilidad, úlcera de presión clase III en región glútea izquierda. 28/11/2015 Paciente con NIH en resolución, úlceras de presión y EPID, continúa con escasa expectoración.

RESUMEN DE LA EPICRISIS: EPICRISIS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA 23/12/2015 Dx final: fractura intertrocantérica fémur izquierdo, neumonía intrahospitalaria Paciente varón de 92 años ingresa el día 23/10/2015 con tiempo de enfermedad de 01 día por sufrir caída y golpe mecánico en pierna izquierda con dolor e impotencia funcional. Antecedentes: Hipertrofia benigna de próstata

VII.

DISCUSIÓN Paciente varón de 93 años de edad, el cual tiene antecedentes de prostatectomía, trombosis venosa profunda y osteoporosis con evolución favorable, inicia su brusco cuadro al caer directamente al piso sobre su cadera izquierda, presentando de manera inmediata incapacidad para incorporarse, dolor y edema local por lo que es trasladado al servicio de Emergencia del HNAGV. A su llegada se le diagnostica fractura intertrocantérica de fémur izquierda tipificándola de tipo IV en la clasificación de Tronzo o 31A1 en la clasificación de la AO. La bibliografía menciona que uno de los patrones de fractura más común en el marco de la osteoporosis es la fractura de fémur intertrocantérea. Esta

fractura se describe como un patrón de intertrocantérea porque las líneas de fractura se producen en la zona del fémur entre el mayor y el trocánter menor. Respecto a su tratamiento quirúrgico permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el postoperatorio. Métodos de osteosíntesis: El más usado es el clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw), este tipo de cirugía consiste en incisión por vía lateral, separando los planos musculares; se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica; control radiológico con el intensificador de imágenes; se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Tan pronto el paciente se recupere se debe incidir en:  Posición semisentado (30- 40°).  Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio).  Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora.  Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama.  Si es posible, a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar.  El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos quirúrgicos, del material de osteosíntesis empleado, de la estabilización lograda y del estado de consolidación.

VIII.

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