Historia Clinica-Terapia Del Lenguaje

 

HISTORIA CLÍNICA 1.  DATOS DE IDENTIFICA IDENTIFICACIÓN CIÓN  Nombres completos: Edad: Fecha de nacimiento: Escolaridad: Diagnóstico médico: Fecha de la entrevista:

2.  DATOS FAMILIARES  Nombre de la madre:

Edad:

Ocupación:  Nombre del padre:

Edad:

Ocupación: Estado civil de los padres: Soltero  N° de hermanos:

Casado

Divorciado

Unión libre

Lugar que ocupa:

3.  MOTIVO DE CONSULTA

4.  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

6. ANTECEDENTES PERSONALES:  Prenatales:  Prenatales:  Deseado:

Sí

No

Utiliza métodos anticonceptivos:

Sí

No

Automedicación:

Sí

No

Preeclampsia

Si

No

Dieta Balanceada:

Sí

No

Sangrado Vaginal:

Sí

No

Traumatismos:

Sí

No

 

Radiaciones:

Sí

No

Ingesta de tóxicos:

Sí

No

Enfermedades crónicas o infecciones de la madre:

Sí

No

Abortos:

Sí

No

Embarazos múltiples:

Sí

No

Maltrato físico:

Sí

No

Maltrato psicológico:

Sí

No

Consumo de drogas:

Sí

No

Consumos de alcohol:

Sí

No

Consumo de tabacos:

Sí

No

Lugar de residencia durante el embarazo:

Perinatales  Perinatales  Duración de la gestación: Lugar de atención: Tipo de parto:

Normal:

Fórceps:

Cesárea:

Duración del parto:

Normal:

Breve:

Prolongado:

Presentación: Lloro al nacer:

Sí

No

Postnatales  Postnatales  Peso:

Talla:

Apgar:

Hospitalización: Accidentes: Convulsiones neonatales: Grupo sanguíneo: Inicio de succión: Lactancia:

Normal:

Artificial:

Mixta:

Traumatismos:

Sí

No:

Mes:

Infecciones:

Sí

No:

Mes:

Desnutrición:

Sí

No:

Mes:

Cirugías:

Sí

No:

Mes:

 

Fiebres:

Sí

No:

Mes:

Convulsiones:

Sí

No:

Mes:

Toma medicamentos:

Sí:

No

¿Cuáles?:

6.  IMPRESIÓN GENERAL DEL DESARROLLO

6.1 DESARROLLO MOTOR   Control del cuello: Sedestación: Gateo: Bipedestación: Marcha: Lateralidad: Control de esfínteres:

En su actividad motora general se aprecia:  Normal:

Activa:

Hiperactivo:

Hipoactivo:

Hipotónico:

Mixto:

Su tono muscular general se aprecia:  Normal:

Hipertónico:

En relación a su motricidad gruesa se aprecia: Estabilidad al caminar:

Sí:

No:

Caídas frecuentes:

Sí:

No:

Dominancia lateral:

Izq:

Der:

En relación con su motricidad fina el niño logra: Garra:

Sí

No

Prensión:

Sí

No

Pinza:

Sí

No

Ensarta:

Sí

No

Dibuja:

Sí

No

Escribe: Sí

No

5.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE Dificultades en succión: Dificultades en deglución: Dificultad en masticación: Primeros sonidos:

Edad:

Balbuceo:

Edad:

 

Primeras Palabras:

Edad:

Primeras Frases:

Edad:

Oraciones complejas:

Edad:

¿Cómo se comunica el niño?

Oral:

Gestual:

Mixta:

6  AUDICIÓN Reacciona al sonido:

Sí

No

Reacciona a la voz susurrada:

Sí

No

Reacciona a la voz normal:

Sí

No

Reacciona a la voz gritada:

Sí

No

Localización de la fuente sonora:

Sí

No

7  CONDUCTA PSICOSOCIAL El paciente es: Tranquilo:

Intranquilo:

Agresivo:

Colaborador:

Introvertido:

Extrovertido:

Dependiente:

Independiente:

Deprimido:

Sobreprotegido:

8  HISTORIA ESCOLAR Institución: A qué edad inicio la educación:  Nivel educativo: Modalidad de enseñanza

FIRMA ESPECIALISTA

Regular:

Especial:

Técnica:

FIRMA REPRESENTANTE/ PACIENTE