HISTORIA CLÍNICA 1. DATOS DE IDENTIFICA IDENTIFICACIÓN CIÓN Nombres completos: Edad: Fecha de nacimiento: Escolaridad: Diagnóstico médico: Fecha de la entrevista:
2. DATOS FAMILIARES Nombre de la madre:
Edad:
Ocupación: Nombre del padre:
Edad:
Ocupación: Estado civil de los padres: Soltero N° de hermanos:
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