Historia Clinica-Sistema de Informacion

 

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

ALCALDIA DE BARUT BARUTA A SERVICIO AUTONOMO MUNICIPAL DE SALUD BARUTA UNIDAD DE REGISTROS MEDICOS.

LA HIST HISTORIA ORIA CLINI CLINICA. CA. SISTEMA DE INFOR INFORMAC MACION. ION. REGISTROS MEDICOS.

Autor : GONZALEZ JOXSY

CARACAS, NOVIEMBRE 2016

 

INTRODUCCION

REGISTROS SECUNDARIO

HISTORIA CLINICA

UNIDAD DE REGISTROS MEDICOS Y CONTROL DE GESTION

REGISTRO PRIMARIO

MORBILIDAD

 

HISTORIA CLINICA

D o c u m e n t o c o n fid e n c ia l e n d o n d e s e r e c o p ila e n o r d e n s e c u e n c i a l y c r o n o l ó g i c o l o s s í n t o m as as a p o r ta ta d o s p o r e l p a c i e n t e

lo s s ig n o s h a lla d o s

p o r e l m é d ic o y ex á m e n e s c o m p le m e n ta r io s R e la tivo s a e l e s t a d o d e s a lu d d e u n in d iv id u o L o s c u a le s a l s e r a n a liz a d o s y s in te t iz a d o s s e p u e d e l l e ga g a r a u n d i a gn gn o s t ic o

 

HISTORIA CLINICA

… desde la vertiente jurídica (Vásquez Fermín): q u e s e ir á c o m p le t a n d o a lo la r g o d e l p r o c e s o d e a t e n c ió n m é d ic a y c o m o t a l s e r v ir á p a r a id e n t ific a r e n u n fu t u r o la c a lid a d de d ic h o s s e r v ic io s y m uy “

ocumento

p a r ti ti c u l a r me m e n t e s e c o n v e r ti ti r á e n h e r r a m ie ie n t a p r o b a t o r i a d e s i n g u l a r i m po po r t a n c ia a la h o r a d e d et e t e r m in i n ar a r r es e s po p o ns n s ab a b il il i d a de d e s c iv iv il il e s p en e n al a le s y  dm inistr

tiv tiv

s”

 

ELEMENTOS ELEMENT OS DE LA DEFINICIÓN REGISTRO DOCUMENTAL:

Se trata de una expresión escrita que recoge la evolución de todos los aspectos de la salud del paciente y su familia a lo largo de su vida.

 

ELEMENTOS ELEMENT OS DE LA DEFINICIÓN ORDEN CRONOLÓGICO DET DETALLADO: ALLADO:

Se trata de una secuencia lógica de los acontecimientos o eventos importantes de la vida, el trabajo, el entorno y otros aspectos relevantes de la situación actual del paciente, y su padecimiento.

 

ELEMENTOS ELEMENT OS DE LA DEFINICIÓN SÍNT SÍ NTES ESIS IS OR ORDE DEN NAD ADA, A, DE DET TAL ALLA LAD DA Y DE CALIDAD: Relato del acto médico y de la intervención del resto del personal asistencial que atiende al paciente.

 

¿Para qué la Historia Clínica? Asegura:

 Al médico: el recuerdo del estado clínico  patológico del paciente.  Al paciente: la certeza y lo adecuado de ese recuerdo.  Protege a ambos de posibles errores. Sirve para la docencia y el progreso de la medicina.

 

FUNDAMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD DEL PACIENTE: Conforma la base del juicio definitivo de la enfermedad actual. CONFIDENCIAL:

Su contenido debe ser celosamente resguardado por el personal asistencial y por la institución que genera el servicio

 

MANEJO OBLIGATORIO:

Se trata de un registro de vital importancia, cuya elaboración y seguimiento es de carácter obligatorio en la atención médica adecuada.

 

VALOR JURÍDICO 

Su contenido constituye valor probatorio o soporte de actuaciones que sea necesario establecer en casos de daño al paciente, tanto a favor como en contra del médico. Contiene información privilegiada del paciente que sólo debe ser revelada en casos de menester jurídico y conocimiento previo del mismo paciente.

 

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

La Historia Clínica una estructura organizativa clásica,presenta productohoy de la evolución de las necesidades de información y a criterios de manejo y presentación de información médica internacional.

 

RESPONSABILIDAD MÉDICA •

•

  La estaHistoria blecimienClínica to dees elemento la respclave onsabien lidaeld profesional médica.  Es una Biografía Patológica de la persona, de valor fundamental a la hora de juzgar la actuación del profesional sanitario.

 

CONSECUENCIAS DE LA AUSENCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA •

•

•

 –

  incumplimiento Mal praxis clde íniclaonormativa   asis asiste tenc ncia iall po por  r  legal.   Ries Riesgo go de po pote tenc ncia iall re resp spon onsa sabi bililida dadd po por  r  perjuicios al paciente y a la institución.   Ri Ries édic legnatol obdjeetivop,ruepboar  caesgo rengo cia méd deico l o   e–le mle fundamental en reclamos por mal praxis médica.

 

SISTEMA DE INFORMACION

 

ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE LA SUPERVISIÓN REGIONAL DE SALUD

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

DISTRITO SANITARIO

DTTO.1

DTTO. 2

DTTO. 3

DTTO.4

DTTO. 5

DTTO. 6

DTTO. 7

IVSS HOSPITALES IPASME  AMBULATORIOS  AMBULATORI OS

OTRAS INSTITUCIONES DISPENSADORAS DE SALUD

CLÍNICAS PRIVADAS

 

FLUJOGRAMA DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA VIGILANCIA VIGILANCI A EPIDEMIOLOGICA EPIDEMI OLOGICA SIS 01/HCBI

O

SIS 02/EPI 10 PRO

SIS 02/EPI 11

SIS 01/FICHA FAMILIAR

N

SIS 02/EPI 10 EMER

SIS 04/EPI 12 SIS 02/EPI 13

SIS 01/HH

O C   M

SIS 04/EPI 14

SIS 01/LAB.

•SIS 01/EV 14 •REGISTRO DE ANATOMIA PATOLOGICA •HISTORIA HOSPITALARIA •INFORME FORENSE

S S

SISTEMA NO CONVENCIONAL •ARTICULOS DE PRENSA O RADIO •COMITES DE SALUD •RUMORES

SISTEMA DE CODIFICACION SIS SIS SIS SIS SIS

01 02 03 04

FORMULARIOS DE FORMULARIOS DE FORMULARIOS DE FORMULARIOS DE

SIS 04/EPI 15

CAPTURA) CAPTURA) REGISTRO) REGISTRO) TABULACION) TABULACION) SALIDA) SALIDA)

FORMULARIOS DE SALIDA SIS 04 SEMANALES

FORMULARIOS DE SALIDA SIS 04 SEMANALES JMG/ME/JM/me..  

SERVICIO AUTÓNOMO MUNICIPAL DE SALUD BARUTA DIVISION DE ATENCION MEDICA GESTIÓN AÑO: 2016

EPI - 10

MORBILIDAD DIARIA FECHA

DIVISIÓN

NOMBREESPECIALISTA

01/01/2016 AAMMBULATORIO DR. JOSÉ MARIA VARGAS - LAS MINAS. Dra. Silvia Villarreal

SERVICIO PEDIATRIA

Nº PACIENTE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

APELLIDO Y NOMBRE PACIENTE GARCIA, MIGUEL

CON ONSU SULTLTAA FECHA FEC HA DEDE NAC. NAC. ED EDAD AD SEXO 29/05/2010

5

M

P x

S

REFE RE FEDI DIDO

CODIGO X SI NO ENFERMEDAD X

A0 A009 09

DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD COLE COLERA RA NNOO ESPE ESPECI CIFFIICADO C ADO

TRATAMIENTO

 

MIRANDA BARU TA VARGAS Establecimiento:  AMBULATORIO JOSE MARIA VARGAS Entidad:

Forma to SIS - 04 / EPI - 12 Consolidado Semanal de Enfermedades y Eventos de Notificación Obligatoria

Morbilidad

Dirección General de Epidemiología

Página 1 de 2

Sistema de Información Epidemiológico Nacional Dirección de Vigilancia Epidemiológica O r den

Enfermedad / Evento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

C ól ól e erra (A (A00) Dia Diarr rrea eass (A (A08 08-- A A09 09)) Am iib b ia sisi s (A (A06 ) F iebr iebre e Tifo Tifoide idea a (A01 (A01.0) .0) E TA TA N Nºº de de B Brr o ott e ess Casos Asocia Asociados dos a B Brote rotess de de ETA ETA Hepa Hepatiti titis Agu Agu d da a T ip ipo o A (B15 (B15)) Tu ube berr c cu u los los is (A (A15 15-- A A19 19)) Influenza Influenza (J10(J10-J11) J11) Enfermedad Enfermedad Tipo Influenza Influenza Sífilis Sífilis C Con on gén génita ita (A (A50 50)) Infe Infecc cción ión Asintomá Asintomática tica VIH VIH (Z21) (Z21) Enfermed Enfermedad ad VIH/SIDA VIH/SIDA (B20(B20-B2 B24) 4) To oss fer ferin in a (A (A37 37)) Parotid Parotiditis itis (B (B26 26))

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Té étan tanos os Neon Neon a atal tal (A (A33 33)) Té Tétanos tanos Obstétr Obstétrico ico (A34) (A34) Té étan tanos os (ot (otrr os os)) (A (A35 35)) D i fftt er er ia ( A3 A3 6 6)) Sar Sarampión ampión Sos Sospec pecha ha (B05) (B05) R ub ub éo éo l a ( B B0 06 6)) Dengue Dengue sin signos signos de alarma a rma (A90) Dengue Dengue con signos signos de alarma alarma (A9 (A90) 0) Den Den g gu u e g rave rave (A (A91 91)) Chikungunya (A92.0) Enc Encef efalitis alitis Equina Equina Venez Venezolana olana (A92. (A92.2) 2) F iebr iebre e Am Amar ar illla la (A (A95 95)) Leishmani Leishmaniasis a sis Viscer Visceral al (B55. 55.0) 0) Leishmani Leishmania asis sis Cutá Cutánea nea (B5 (B55.1 5.1)) Leishmani Leishmaniasis a sis Mucoc Mucocután utánea ea (B55.2) (B55.2) Leishmani Leishmania asis sis n no o Específic Específica a (B55.9) (B55.9) Enferme Enfermedad dad de Chagas Aguda (B57.0-B (B57.0-B57.1) 57.1)

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Enferme Enfermedad dad d de e Ch Chagas agas Crónica (B57.2-B (B57.2-B57.5 57.5 R abia abia H Hu u ma man n a (A (A82 82)) Fiebre Fiebre Hemorrá Hemorrágica gica Ve Venez nezolana olana (A96 (A96.8) .8) Le Lepto ptoss p pir ir o oss is (A (A27 27)) Me en n ing ing itis itis V ir iral al (A87 (A87)) Mening Meningitis itis Bacte Bacterian riana a (G00) (G00) Mening Meningitis itis Men Meningoc ingocócc óccica ica (A39.0) (A39.0) Enfermed Enfermedad ad Menin ngococc gococcica ica (A39.9 (A39.9)) V ar ar ic ice la ( B0 B0 1) 1) Hepatitis Hepatitis Aguda Aguda TTipo ipo B (B16) (B16) Hepatitis Hepatitis A Agud guda a Tipo C (B17.1 (B17.1,, B18 B18.2) .2) Hepatitis Hepatitis Otras Otras Aguda Agudass (B17) (B17) Hepatitis Hepatitis No Es Espec pecífic íficas as (B1 (B19) 9) Paráli si s Flácida < 15 año s ( G82. 0) Neu Neu mon monías ías (J (J12 12-- J18 J18)) Intoxicac Intoxicación ión por Pla agui guicidas c idas (T60) (T60) Mor Morded dedura ura Sos Sospec pechos hosa a de Rabia (A82) (A82) F ie br br e ( R R5 50 0)) Efectos Adversos Adversos de Medicamentos Medicamentos (Y40-Y5 (Y40-Y57) 7) Efectos Adversos Adversos de Vacun Vacunas as (Y58-Y59)

Municipio:

< 1 año H

M

1 a 4 años

5 a 6 años

7 a 9 añ año s

H

H

H

M

M

M

10 a 11 añ año s H

M

12 a 14 añ año s H

2.016

Año:

M

15 a 1 9 año s H

M

20 a 2 4 año s H

M

25 a 4 4 año s H

M

4 5 a 59 59 añ añ o oss H

M

6 0 a 64 64 añ añ o oss H

M

Semana:

6 5 a ño ño s y má má s Ed ad ad Ig Ig no no rra a da da H

M

#¡REF! #¡REF! #¡REF! #¡REF! #¡REF! #¡REF! #¡REF! #¡REF! #¡REF! #¡REF! #¡REF! #¡REF!

H

M

To ottal H o m bre s

M u je r e s

9 Total General

 

Ti po de Establ ecimi ento U N

Ambulatorios Rurales II

1

Hospitales II

N

Ambulatorios Urbanos I

1

Hospitales III

Ambul at or i os Ur banos II TIF

Ambul at or i os Ur banos III

Cl i ni ca Pri v adas

T

Consultorios Populares

Hospitales del Pueblo

A N

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

E S

< 1 año M

1 a 4 años

5 a 6 años

7 a 9 años

H

H

H

M

M

M

1 0 a 1111 añ añ os os H

M

1 2 a 1144 añ año s H

M

Cl í ni cas Popul ar es

Est abl ec No Adscr i t os a Ot r os

H

M

2 0 a 24 24 añ añ o oss H

Informantes

%

1

Cent r os de Di agnós t i co I nt egr al

1 5 a 1199 añ año s

Existentes

Hospi t al es IV

IC

 Sistema de Información Información Epidemiológico Nacional

H

Tipo de Establ eci miento

Hospi t al es I

S O

Enfermedad / Evento

%

D

Dirección General de Epidemiología

O r den

Infor man tes

A E

Dirección de Vigilancia Epidemiológica

Existen tes

Ambul at or i os Rur al es I ID

2 5 a 44 44 añ año s

M

H

M

4 5 a 59 59 añ añ o oss H

M

60 a 64 años H

M

65 años y más Edad I gnorada H

M

H

M

T otal H o m br e s

M u je r e s

T otal General

Rinofar Rinofaringitis ingitis Aguda (J00 (J00)) Sinus Sinusitis itis A Aguda guda (J01) (J01) Faringitis Faringitis Aguda Aguda (J02) (J02) Amigdaliitis tis A Aguda guda ((J03) J03) Laring Laringitis itis y Traque Traqueitis itis Aguda (J04) (J04) Laring Laringitis itis Obstru Obstructiva ctiva y Epiglotitis (J (J05) 05) Infeccio Infecciones nes Agud Agud Vía ass Respirat rat Superi, Sitio Sitioss Múltiple ess No Especificados (J06)

Bronqu Bronquitis itis Aguda Aguda (J20) (J20) Bronqu Bronquiolitis iolitis A Aguda guda ((J21) J21) Infección Agud N No o especific Vías R Respirat espirat Infer (J2 . Infeccion Respiratoria Aguda Grave

Peste Peste (A2 (A20) 0) Sindrome Sindrome Respiratori Respiratorio Agudo Agudo Se Severo vero SAR SARSS (U0 (U0 . Vir Virue uela la (B (B03 03)) Rumo Rumorr de Epizootia Epizootiass Hantavirosis (SCPH) (SCPH) (B33 (B33.4) .4) Sindrome Sindrome de Rubeola Rubeola Congenita Congenita (P35.0) Malari Malaria vivax (B51) (B51) Malaria Malaria Fa Falcipar lciparum um (B50) (B50) Malaria Malaria Malariae Malariae (B52) (B52) Malari Malaria M Mixta ixta Fiebre Fiebre del Oeste Oeste del Nilo (A92.3) (A92.3) Total Pacientes Atendidos (atención 73 ambulatoria y emergencia) 74 Total Pacientes entes Hospitalizados Hospitalizados por todas caus caus

SITUACIONES ESPECIALES: No incluye los 70 ENO/EVENTOS Tip Tipo o de Even Evento: to: Radi onucl ear__ _ Comunidad Casos Muertes Descripcion del Evento

Medidas Tomadas

SITUACIONES DE ALERTA

En Animal Animale es____ s____ Des Desastr astre e Natur Natural___ al_____ Infec Infeccio ciosos sos_x_ _x_ Quimico____  m ico____  Fecha de In icio F eecch a Fi n Ali m entari o ____ ___ ____ ___ _ Indet erm inado__ ___ ____ ___ ___ ___ _  

Unidad Geogr afica

Unidad Sani tar ia

Fecha de In icio F e ec ch a Fi n

Unidad Geogr afica

Unidad Sani tar ia

Enfer medad

Casos

Muer tes G ra rave

Inusitado N acion al

Casos

Muer tes G ra rave

Inusitado N acion al

SITUACIONES DE EPIDEMIA Enfer medad

 

 

Dirección de Vigilancia Epidemiológica

REGISTRO DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES NOTIFICABLES (SIS - 03/ EPI-13)

1-. Nombre y Apellido:

4-. Edad:

 AÑOS:

2-.Nº del Caso:

MESES:

DIAS:

HORAS:

3-. Sexo:

5-. Distrito:

7-. Dirección de Residencia:

6-. Establecimie Establecimiento nto de Salud:

M

F  

8-. Entidad:

9-. Municipio:

10-. Parroquia:

11-. Ocupacion:

12-. NºCedula de Identidad

13-. Nombre del Médico

14-. Fecha de Denuncia:

15-. Número Telefónico del Paciente: _____________________:

15-. ENFERMEDADES NOTIFICABLES

   

  Cólera (A00)

Tétanos (otros) (A35)

Meningitis Meningocócica (A39.0)

  Diarreas (A08-A09)

Difteria (A36)

Enfermedad Meningococica (A39.9)

  Amibiasis (A06)

Sarampión Sospecha (B05)

Varicela (B01)

  Fiebre Tifoidea (A01.0)

Rubeola (B06)

Hepatitis Aguda Tipo B (B16)

 E ET TA Nº de Brotes

Fiebre Dengue (A90)

Hepatitis Aguda Tipo C (B17.1, B18.2)

 C Ca asos Asociados a Brotes de ETA

Dengue Hemorrágico (A91)

Hepatitis Otras Agudas (B17)

 H He epatitis Aguda Tipo A (B15)

Encefalitis Equina Venezolana (A92.2)

Hepatitis No Específicas (B19)

Tuberculosis (A15-A19)

Fiebre Amarilla (A95)

Parálisis Flácida < 15 años (G82.0)

Influenza (J10-J11)

Paludismo (B50-B54)

Neumonías (J12-J18)

  Sífilis Congénita (A50)

Leishmaniasis (B55)

Intoxicación por Plaguicidas (T60)

  IIn nfección Asintomática VIH (Z21)

Enfermedad de Chagas (B57)

Mordedura Sospechosa de Rabia (A82)

  Enfermedad VIH/SIDA (B20-B24)

Rabia Humana (A82)

Fiebre (R50)

  To Tosferina (A37)

Fiebre Hemorrágica Venezolana (A96.8)

Infección Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)

  Parotiditis (B26)  T Té étanos Neonatal (A33)  T Té étanos Obstétrico (A34)

Leptospirosis (A27) Meningitis Viral (A87) Meningitis Bacteriana (G00)

Efectos Adversos de Medicamentos (Y40-Y57) Efectos Adversos de Vacunas (Y58-Y59)

16-.  ANTECEDENTES DE VACUNACION ANTIPOLIO COMPLETA INCOMPLETA FECHA ULT. VACUNA

TRIPLE

TRIVALENTE

ANTIHEPATITIS "B"

H. INFLUENZAE

AVIRUS

BCG

INFLUENZA

TOXO TOXOID IDE E

AN ANTI TIAM AMAR ARIL ILIC ICA A