HISTORIA CLINICA-REUMATOLOGIA 3

HISTORIA CLINICA DATOS GENERALES: Hospital Servicio   Nº cama

: Félix Torrealba : Medicina : 441

A. ANAMNESIS I.

ILIACION

F

Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Estado civil Ocupación Religión Grado de instrucción Idioma Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Domicilio actual Teléfono Fecha de ingreso Lugar de Ingreso Anamnesis II.

: Hugo Gugliernino : 59 años : Masculino : Mestizo : Casado : Empleado-Administrador de e mpresas : Católico : Universitari Universitario o : Español : 30/09/51 : Ica : Calle Gavino Chacaltana 168 Ub. Luna : -----------------------: 09/09/10 : Emergencia

: Directa

ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta orma de inicio Tiempo de enfermedad Curso de enfermedad F

: Sangrado rectal con deposiciones d eposiciones pastosas, compactas, color vino, y con restos de coágulos. : Insidioso : 3 días : Progresivo

Relato de enfermedad

: Paciente refiere que el día 6 comenzó a ser sus deposiciones pastosas, compactas, compactas, de color vino vino y con restos restos de coágulos.

UNCIONES BIOLOGICAS

F

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

CAMA

HC

GUGLIERNINO

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HUGO

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DIRECTA

Apetito Sed Orina Deposiciones Sueño

III.

: Normal : Normal : Normal : Normal : Normal

ANTECEDENTES ANTECENDES PERSONALES GENERALES Vivienda: y y y y y y y y y

Material: Noble Piso: cemento. Techo : Concreto  Nº de habitaciones: 8 habitaciones.  Nº de habitantes: 4 personas. Agua: Sí Desagüe: Si Luz: Sí Telefoneo : Si

Alimentación. y y y

Desayuno: Quaker con leche con pan Almuerzo: Caldos , arroz con guiso Cena: Pan con café, mas comida del almuerzo

Vestimenta. y y

Acorde a estación Limpieza

: Sí : Buena

Escolaridad y y

Año de estudios Comportamiento escolar

: Universitario : Normal

Ocupación. y

Actual : Administrador de empresas

Hábitos nocivos: y y y y

Alcohol : Niega Te : Niega Café : Niega Drogas : Niega

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

CAMA

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GUGLIERNINO

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HUGO

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DIRECTA

ANTECENDES FISIOLOGICOS : Hospital Lugar de parto : Eutócico Parto Desarrollo pos-natal : No refiere Tipo de lactancia : Materna Tiempo de lactancia : No refiere Crecimiento y desarrollo motor: 2 años

ANTECENDES PATOLOGICOS Enfermedades anteriores : Hace 11 lo operaron del colon, tuvo una colonostomia (ascendente y transverso) por causa de un tumor 

Hospitalizaciones anteriores: -Solo cuando lo operaron del color 

ANTECENDES FAMILIARES Padre Madre Hermanos

: Muerto (no sabe la causa) : Muerta (no sabe la causa) : 1 muerto por cáncer a la laringe. Primos : Muertos cáncer pulmón, colon y por cirrosis : 2 Hijos Hijos V ivos : Todos sanos y

UNCIONES VITALES: : 37 ºC Tº oral : 86 pulsac/min Pulso Respiración : 19 resp/min : 120/60 P.A Frecuencia Cardiaca:86 Lat /min Peso real : 103 Kg. : 1.75 m Talla : 33.63 IMC

F

B. EXAMEN FISICO a) ECTOSCOPÍA APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

CAMA

HC

GUGLIERNINO

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HUGO

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DIRECTA

Paciente de 59 años de edad, sexo masculino, en aparénteme buen estado general , orientado en tiempo , espacio y persona , en mal estado de nutrición por su obesidad, hidratado , en decúbito dorsal activo, muy colaborador , fascie no característica .

Piel

: Color : Tez clara. Consistencia : Blanda. Elasticidad : Disminuida

aeneras

:

F

Cabello: Color: entrecano Forma: Lacio Cantidad: Regular  Implantación: Buena Higiene: Buena

Uñas: Manos: Color: Norma Implantación: Buena Brillo: Conservado Grosor: Intermedio Consistencia: Dura Estrías: Longitudinales Higiene: Buena

Pies: Color:

Normal Brillo: Conservado Consistencia: Dura Grosor: Intermedio Estrías: Longitudinales Higiene: Buena

Sistema piloso. Vello

cutáneo: Normal Vello axilar: Escaso

T.C.S.C. Cantidad: Regular  Distribución: Uniforme Consistencia: Blanda

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

CAMA

HC

GUGLIERNINO

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DIRECTA

Sistema linfático: No se palpan adenomegalias submentonianos, submaxilares y occipitales, y ni retroauriculares .

Sistema ósteoarticulares: Movilidad de articulaciones: Normales, se le pidió al paciente cooperar con algunos ejercicios que se le practico M. superior: Simétricos, sin alteraciones. M. inferior: Simétricos, sin ninguna alteraciones.

Sistema muscular: Masas musculares: Buena Tono muscular: Normotónico. Tumoraciones: No presenta ninguna tumoración.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL: I.

II.

CABEZA: Cráneo Frente Cara Cejas Pestañas

: Simétrico, normococéfalo, : Pequeña y despejada, con presencia de arrugas : Simétrica : Simétricas, pobladas, de buena implantación. : Simétricos, sin ninguna alteraciones

Nariz : Normal, perfilada. Orejas : Simétricas, sin alteraciones. Boca : Tamaño normal. Labios : Simétricos. CUELLO. Móvil, simétrico, de posición central. No tumoraciones, no adenopatías, no presencia de ingurgitaciones, no presenta tirajes.

III.

APARATO RESPIRATORIO Inspección: Tórax normal sin deformaciones, ni tumoraciones Palpación: Vibraciones vocales normales Percusión: Sonoridad Conservada en ambos campos pulmonares. Auscultación: Murmullo vesicular normal, no hay presencia ruidos agregados.

IV.

APARATO CARDIOVASCULAR  Inspección y palpación espacio

: No se observa ni se palpa choque de punta (en el 5to

intercostal izquierdo en línea medio clavicular), No se palpa frémito.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

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GUGLIERNINO

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DIRECTA

Percusión Auscultación

: Matidez conservada en área cardiaca : R uidos cardiacos regulares, de regular intensidad, no se auscultan

V.

soplos.

APARATO DIGESTIVO Inspección: Simétrico, sin deformaciones, ni nevus, ni circulación co lateral. Palpación: SUPER FICIAL: Elasticidad y temperatura disminuida. PROFUNDA: PUNTOS DOLOROSOS: Murphy (-), Mc Burney (-). Percusión: Matidez hepática conservada. Auscultación: Ruidos hidroaereos aumentados.

EXAMEN NEUROLOGICO: Función cerebral general: Conducta: Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: Respuesta verbal: 5 y y

Respuesta ocular: 5 Respuesta motora: 5

Respuesta TOTAL: 15 1. 2. 3. 4. 5.

Estado de Conciencia: Fascie: Actitud: Marcha:. Examen del Sistema Motor Motilidad activa: Movimientos activos en M. Sup. Y M. Inf.: velocidad, amplitud y movimiento

Derecho

Izquierdo

Cuello Hombro Brazo Antebrazo Mano Muslo Pierna Pie

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APELLIDO MATERNO

NOMBRES

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DIRECTA

uerza Muscular: maniobras de oposición a la motilidad activa

F

Maniobras especial: Derecho

Izquierdo

M. Superiores Juramento De Bario Exámenes de manos Prehensión Pinzamiento Arco palmar M. Inferiores Mingazzinni Barra Fuerza Segmentaria: Escala de 0 a 5 M0: Ausencia de concentración. M1: M2: M3: M4: M5:

trazas de contracción palpable o visible pero no desplaza segmento. Actividad muscular voluntaria, desplaza segmento, no vencen la gravedad. Actividad suficiente para sostener el segmento, contra gravedad. 50% de su función. vence la gravedad y pone alguna resistencia perdida de función del 25%. Normal.

CONCLUSION: «««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««« Motilidad pasiva: Pasividad Extensibilidad Resistencia

Tono muscular Inspeccion Palpacion

CONCLUSION:««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««« 6. Trofismo: Piel, músculos, sistema osteoesquelético.

CONCLUSION:««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««««««««««««««««««««

APELLIDO PATERNO

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DIRECTA

7

. Movimientos Involuntarios: ««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««

8. Reflejos: REFLEJOS CEFALICOS

DERECHA

IZQUIERDA

NASOPALPEBRAL SUPERCILIAR  MENTONIANO OSTEOTENDINOSO ACROMIOCLAVICULAR  BICIPITAL ESTILORADIAL CUBITOPRONADOR  TRICIPITAL ROTULIANO AQUILEO MADIOPLANTAR  CUTANEO ABDOMINAL SUP. ABDOMINAL MEDIO ABDOMINAL INF. MUCOSOS CILIAR  CORNEAL FARINGEO PATOLOGICOS BABINSKY HOFFMAN CLONUS DE LIBERACION FRONTAL SUCCION PREHENSION PALMOMENTONIANO - Reflejos Patológicos: Signo de Babinski: (-) en ambos miembros inferiores. Maniobra de Chauefferd: (-) en ambos miembros inferiores. Maniobra de Oppeheim: (-) en ambos miembros inferiores. Maniobra de Gordon: (-) en ambos miembros inferiores.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

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DIRECTA

CONCLUSION:««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««« ««««««««««««««««« 9. Sensibilidad: Superficial: Térmica Tactil Dolorosa

Profunda: Batiestesia Barestesia Barognosia Palestesia

Cortical: Grafognosia Estereognosia

CONCLUSION:««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««« ««««««««««««««««« 10. Coordinación y equilibrio: Coordinación Estática: Bipedestacion Pulsion Coordinación Dinamica: Axial: Romberg Brazos Extendidos Indice de Barany Stewart Holmes Segementaria: M. Sup.: Indice ± Nariz Indice ± Oreja M. Inf.: talon, rodilla, tibia Cronometria: índice ± nariz- oreja Diadocosinesia:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

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GUGLIERNINO

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CONCLUSION:««««««««««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««

11. Signos Meningeos: a. Kernig b. Brutzinsky c. Rigidez de nuca 12. Signos radiculares: a. Lasague b. Gowers 13. Pares craneales: I:olfacion sin alteración en ambos orificios nasales II: agudeza visual en ambos ojos conservada, campo visual normal en ambos ojos III ,IV,VI :  pupilas isocoricas y y y

Motilidad ocular normal Sin estrabismo ni diplopía o Sin nistagmos , sin ptosis, sin enoftalmos ni exo ftalmos o V:reflejos cornéales presentes, sensibilidad facial normal, abertura de la boca simétrica, contracción de musculo masetero y te mporales simétricos Reflejo mentoniano presente VII: sin asimetría facial, sin debilidad de la musculatura facial (al cerrar los ojos o al silbar) VIII: la paciente puede percibir voz cuchicheada a 1 metro IX y X: la fonación es normal y está presente el reflejo faríngeo de la nausea, puede deglutir sin dificultad alimentos sólidos y líquidos XI: músculos esternocleidomastoideo y trapecio de volumen y movimientos conservados XII: la lengua no está desviada ni atrófica y se mueve normalmente, no presenta fibrilación. o

y

y y

y y

y

y

14. Funciones superiores: Lenguaje: sin afasia ni disartria, ni trastornos de la comprensión del lenguaje Gnosia: reconoce sin dificultad objetos que se le mostro Praxia: el paciente puede realizar lo que se pidió (peinarse)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

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DIRECTA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA SINTOMAS

SIGNOS

DIAGNÓSTICO SINDROMICO DIAGNÓSTICO TOPOGRAFICO DIAGNOSTICO NOSOLOGICO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO SINDROMES: a. Síndrome  b. Síndrome c. Síndrome

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA a.  b. c. d. e.

Hemorragia Digestiva Alta Ulcera duodenal o gastrica Infeccion por Helicobacter Pylori Esofagitis Cancer de Estomago

PLAN DE TRABAJO a. Exámenes Auxiliares:          

Hemograma completo Hematocrito Aspirado por sonda nagogastrica Esofagogastroduodenoscopia. Endoscopia Arteriografía con bario Radiografía de Estomago Ecografia TAC abdominal Colonoscopia

 b. Tratamiento farmacológico:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

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y y y

Antisecretores: Inhibidores de bomba de protones Antagonistas de receptores H2 Tratamiento de Helicobacter Pylori.

y

c. También se le pide el control de funciones vitales cada 8 horas para ver la evolución del paciente.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

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DIRECTA