HISTORIA CLINICA Reuma.docx

Reumatología Universidad Veracruzana

HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: JHR Edad: 43 años Sexo: Femenino Ocupación: Ama de casa Fecha de nacimiento: 12 de Abril de1970 Estado civil: Casada Lugar de procedencia: Veracruz, Ver. Residencia: Veracruz Religión: católica Grado de escolaridad: Primaria

MOTIVO DE INGRESO: Fiebre, dolor abdominal y tos

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

AHF: Abuela materna diabética, finada. Abuelo paterno diabético, finado. Otras cardiopatías, cáncer, gota, asma o epilepsia preguntados y negados.

APNP: Femenino de 43 años de edad, casada, ama de casa. Originaria de Veracruz, radicada en Hacienda Sotavento, en casa de material, repellada, con techo de colado y piso de concreto, de 4 piezas, donde habitan 3 personas, ventilación adecuada. Cuenta con luz eléctrica, eléctrica , agua entubada y baño con drenaje dentro de la casa. Buena alimentación en calidad y cantidad; realiza 3 comidas al día, alimentación a base de frijoles, arroz, arroz, tortillas, tortillas, huevos, carne de pollo y de res, verduras y frutas, no consume carne de pescado. Cocina en estufa con gas. Zoonosis negada. Baño y cambio de ropa diarios, lavado de dientes 3 veces al día. Esquema de vacunación completo, no comprobado con cartilla. Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas.

APP: Cuenta con el antecedente de Lupus Eritematoso diagnosticada a la edad de 12 años en tratamiento actualmente con Deflazacort 15 mg al dia. Insuficiencia renal crónica de 4 años de diagnostico en tratamiento sustitutivo de la función renal a base de Dialisis peritoneal, continua ambulatoria, se realizan 4 baños al dia con bolsas de 1.5% y 2.5%. Refiere la aplicación de Eritropoyetina cada tercer dia. Cuenta con antecedentes quirúrgicos de amigdalectomia en la infancia, cesarea y colocación de catéter Tenchkoff, cuenta con antecedentes transfusionales positivos, refiere alergia a Hidrocortisona y prednisona. Niega diabetes e hipertensión. Tabaquismo, toxicomanias y alcoholismo negados. FACULTAD DE MEDICINA

Reumatología Universidad Veracruzana

AGO: Menarca a los 14 años de edad, con periodo menstrual de ciclos de 30 y duración de 4 días, regular, flujo abundante, sin presencia de dolor. IVSA a los 16 años de edad, con una sola pareja, uso métodos anticonceptivos preservativo. Gestas: 2 Partos: 2 Abortos: 0 Cesáreas: 0

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia hace tres días con la presencia de tos, refiere sin expectoración al día de ayer, refiere que presenta pico febril no cuantificado, con presencia de dolor abdominal difuso, el día de hoy persiste con fiebre, dolor abdominal y salida de liquido turbio en los baños de diálisis motivo por el cual decide acudir a la unidad para valoración.

EXPLORACIÓN FÍSICA: IMPRESIÓN GENERAL : Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, consiente, ubicada en sus tres esferas, quejumbrosa, fascies alergicas, normolínea , en decúbito dorsal , con piel deshidratada y coloración palida de tegumentos, mucosa subhidratada con godet positivo. SIGNOS VITALES : FC: 80x’ TA: 100/50mmHg  FR: 20x’  Temperatura: 38 ºC Peso habitual: 55kg  Peso actual: 51 kg Talla: 159cm

PIEL , FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Piel seca, poco elastica, con mala hidratación, con llenado capilar regular, sin lesiones. Uñas de coloración blanca.

CABEZA: Normocéfala, sin eminencias, depresiones, ni puntos dolorosos a la palpación. Cabello negro en regular cantidad de buena implantación. Cara simétrica, pestañas y párpados normales. Escleras blancas, pupilas isocóricas normoreflexicas, sin nistagmos, ptosis, edema en parpados, ni ictericia. Oídos: pabellón auricular de buena implantación, conducto auricular externo permeable, con cerumen, tímpano aperlado, sin dolor en trago u apófisis mastoides. -N ARIZ:  piramidal, fosas nasales permeables, tabique desviado, mucosa subhidratada. Sin dolor en senos paranasales. -B OCA : simétrica, labios blancos, secos, sin limitación de apertura, cavidad oral con mucosa palida e subhidratada, lengua seca y móvil, sin halitosis, cianosis, herpes, caries, prótesis, ni leucoplasia.

CUELLO: Simétrico, móvil, sin presencia de masas, con pulsos normales, tiroides sin cambios, no se palpan adenopatías, sin IY. FACULTAD DE MEDICINA

Reumatología Universidad Veracruzana

TÓRAX: Piel subhidratada, sin presencia de cicatrices, cilíndrico, móvil, simétrico, con movimientos respiratorios simétricos y rítmicos. Buena dinamica respiratoria, con estertores crepitantes en hemitorax derecho, sin tiraje ni retracciones, ni uso de músculos accesorios, con presencia de vibraciones vocales, murmullo vesicular, sibilancias, soplo tubario, ni frote pleural. RsCs rítmicos, disminución en intensidad, choque de punta presente en 5 espacio intercostal, sobre la línea media axilar, sin presencia de soplos, latido en galope, desdoblamientos ni presencia de tercero y cuarto ruido. Mamas no se aprecian retracciones, elevaciones, grietas o úlceras. No se palpan masas.

ABDOMEN : Blando, depresible, con dolor intenso a la palpación, hiperalgesia abdominal, con presencia de catéter con discretos restos de fibrina en su interior. Sin datos de circulación colateral, se percute matidez en hipocondrio derecho, timpanismo en epigastrio e hipogastrio, con presencia de ruidos peristálticos, normales, sin contractura de la pared ni abdomen en tabla, riñones sin datos de importancia. No se palpan masas. Sin presencia de hernias, ni adenomegalias, pulso femoral de buena intensidad. PELVIS Y APARATO GENITOURINARIO: Genitales íntegros, con mucosas subhidratadas, sin presencia de secreciones patológicas. Ovarios en posición adecuada. No se palpan masas anexas. EXTREMIDADES: Piel de coloración palida, sin puntos dolorosos a la palpación, sin deformación de articulaciones, con pulsos humeral, radial, femoral, tibial, pedio y maleolar presentes, sin presencia de dedos hipocráticos, temblor, ulceraciones, ni varices en los miembros inferiores. Edema ++ en miembros inferiores. SISTEMA NERVIOSO : Alerta, sin signos meníngeos presentes: Babinski, Brudzisnki y Kerning explorados y negados. Fuerza muscular +++, reflejos tendinosos presentes, marcha, coordinación y sensibilidad adecuados, Glasgow de 15 puntos.

FACULTAD DE MEDICINA