Historia Clínica - Renal

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

MEDICINA INTERNA

Capítulo: Nefrología

Sede:

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión

Sede Capítulo:

Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

Docente:

Dr. Rafael Reyna Cortez

Alumno:

Jorge Luis Linares Aliaga

Callao - Mayo 2006

Historia Clínica I.- Ectoscopia Varón de aproximadamente 70 años de edad, presenta fascies no característica, se encuentra en posición decúbito dorsal, presenta acceso venoso periférico, actitud indiferente. II.- Anamnesis Nombre:

J. L. P.

Edad:

77 años

Nacimiento:

7 julio 1929

Raza:

mestiza

Grado de instrucción:

Primaria

Estado Civil:

Casado

Ocupación:

Ninguna

Religión:

Católica

Lugar de nacimiento:

Provincia de Huancani – Puno

Procedencia:

Callao

Domicilio:

Jr. Ramón Castilla – Callao

Fecha de ingreso:

18 abril 2006

Fecha de Historia Clínica:

26 abril – 12 mayo 2006

Enfermedad Actual Tiempo de enfermedad:

2 días

Forma de inicio:

insidioso

Curso:

progresivo

Signos y síntomas principales:

dolor en región lumbar derecha, disuria, sensación de alza térmica.

Relato Cronológico Familiar refiere que dos días previos a la hospitalización el paciente presenta dolor en la región lumbar derecha, tipo punzada, de inicio insidioso, curso progresivo, que se fue irradiando hacia la región abdominal, ubicándose finalmente en la zona umbilical, paciente acota a esto que el dolor tenia una intensidad moderada, concomitantemente a esto se presenta dolor al orinar, con un aumento del número de micciones durante la noche ( 8 veces), se aúna a esto la sensación de alza térmica que persiste hasta el día de la hospitalización, el paciente es ingresado por el servicio de emergencia dado que persistió el alza térmica y que el dolor en la región lumbar fue en aumento. Funciones biológicas Apetito: hiporexia Sed: aumentada Orina. Aumentada Heces: normal Antecedentes personales Generales Ocupación. Ninguna. Vivienda. Reside en una vivienda de dos plantas en la cual habitan 7 personas, contando con los servicios de agua, luz, y desagüe. Alimentación: refiere que su alimentación es balanceada (carnes, cereales, menestra). Hábitos nocivos: no fuma, hace 10 años era consumidor de alcohol, aproximadamente tres veces por semana ingería unas 4 ó 5 botellas de cerveza (5% x620 x4 = 12,4 g de alcohol). Antecedentes personales fisiológicos Nacimiento. Parto normal, a término Edad de la madre. No refiere Desaroollo psicomotriz: Normal

Antecedentes personales patológicos -

El paciente hace aproximadamente 40 años sufre un accidente de trabajo a raíz del cual queda como secuela una herida abierta en la región tibial anterior de la pierna derecha que cicatrizaba y se reabría con cierta periodicidad, como secuela de esta afección el paciente pierde uno 8 – 10 cm. de hueso, la mencionada lesión al momento del examen se encontraba cicatrizada, y se observa el acortamiento del miembro inferior derecho.

-

Diagnóstico de Diabetes Mellitus de hace 7 años, mal controlada, el paciente refiere no acudir con frecuencia a consulta endocrinológica, ingiere gibenclamida 5mg, dos veces al día antes del desayuno, antes del almuerzo, o cuando se “siente mal”

-

Paciente fue hospitalizado con anterioridad desde 3 de abril del 2006 hasta el 15 de abril del 2006, por un cuadro de infección urinaria.

Antecedentes Familiares Madre: fallecida, paciente refiere que su madre perdió una pierna, mas no recuerda el motivo, aseverando que no fue por accidente alguno. Padre: fallecido, no refiere datos sobre alguna dolencia relevante. Hermanos: 6, no refiere datos sobre el estado de salud de ellos. III.- Examen Clínico Examen General Temperatura: 39,5 ºC

PA: 120 / 60

P: 74´

FR: 16´

Estado General: paciente esta orientado en espacio y persona, no lo está en tiempo, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, presenta acceso venoso periférico Piel: tibia, hidratación regular, signo del pliegue ( - ), sequedad en labios, normal elasticidad, color trigueño, acceso venoso en miembro superior izquierdo.

Pelo y TCSC, cabello cano, distribución androide, implantación normal en cuero cabelludo; TCSC conservado Uñas: no lesiones en miembros superiores, color rosado, tamaño normal, con un llenado capilar < 2seg;

en uñas de ambos miembros inferiores se presentan

engrosamientos y onicomicosis. Sistema osteoarticular y muscular Ligera presencia de cifosis en columna vertebral, la sensibilidad se encuentra conservada. No se observan ni se palpa deformidad alguna en las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales de ambas manos. No se hallan adenopatías.

Examen Clínico Regional Cabeza: normocéfala Ojos: simétricos. Parpados y pestañas normales. Conjuntivas palpebrales: rosadas. Conjuntiva esclerocorneal: no ictericas. Pupilas isocóricas. Nariz. Aguileña, simétrica, ausencia de obstrucción en ambas fosas nasales. Oído. Pabellones auriulares simétricos y con igual altura de implantación Boca. Labios secos, no cianosis. Lengua seca, saburral. Dientes en mal estado de conservación, no hay presencia de dolor en glándulas salivales. Cuello. Forma cilíndrica, corto. Posición central. No se palpan ganglios linfáticos Aparato Respiratorio: respiración abdominal, amplitud conservada, no tos; amplexación conservada, no matidez, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

Aparato cardiovascular: tórax con ligera cifosis, no circulación colateral, no cicatrices, no telangiectasias, no frémito, primer y segundo ruidos conservados, ritmo cardiaco normal, no soplos. El pulso es de 74 por minuto, es rítmico, de amplitud normal, sincrónica en ambos pulsos radiales, el pulso periférico se encuentra conservado. Abdomen: blando, depresible, dolor en flanco derecho, que se irradia hacia la zona inguinal, ruidos hidroaéreos presentes, no matidez, murphy ( - ), el hígado a la percusión se da desde el quinto espacio intercostal hasta unos 1 -2 cm. Del último reborde costal. No hay esplenomegalia. Genitourinario: PPL ( + ), puntos reno ureterales superior y medio dolorosos, disuria. Neurológico. LOTEP, no rigidez de nuca, examen de pares craneales normal.

COMENTARIO Hasta este punto del desarrollo de la historia clínica se podría plantear como problemas principales una posible litiasis renal e infección urinaria, por los signos y síntomas de disuria, PPL (+), sensación de alza térmica, pero durante el seguimiento a la historia de la enfermedad del paciente en las dos semanas siguientes se encontrarán una descompensación de su cuadro de fondo, la diabetes mellitus, un desequilibrio hidroelectrolitico, alteraciones metabólicas, alteración del estado de conciencia, sepsis, cuadro febril. En la siguiente parte de se desarrollaran los planes de trabajo y terapia a la que fue sometida el paciente hasta el día 12 de mayo, fecha en la cual se culminó el seguimiento de la historia clínica.

Problemas: -

ITU complicada (asociada a pielonefrosis)

-

Diabetes melitus descompensada

-

Urosepsis complicada

Plan de trabajo -

hemograma

-

evaluación de la función renal (úrea – creatinina)

-

dosaje diario de los niveles de glucosa

-

AGA y electrolitos

-

Sedimento urinario

-

Estudios ecográficos

-

Estudios tomográficos

I.- Manejo de la Glicemia El control glucémico pocas veces recibe la atención prioritaria cuando se hospitaliza a diabéticos por razones distintas de esta enfermedad, pese a la evidencia que vincula a la diabetes con: ACV, alteración de la cicatrización de heridas, infecciones y depuración tardía de fármacos. Aun en pacientes estables, el control glucémico tiende a deteriorarse durante la hospitalización, debido al estrés de la enfermedad, la absorción errática de la insulina, los efectos de los medicamentos y las prácticas dietéticas inapropiadas. Los pacientes hospitalizados por razones distintas de la diabetes deben continuar con el tratamiento habitual. En caso de infección o sepsis, se debe administrar insulina regular sola, cada 6 horas, por esquema según los niveles de glucemia en sangre capilar a la cabecera del enfermo (escalada móvil)

El paciente ingresa con una glicemia de 430 mg/dL, se le administra 10 UI de insulina NPH en la emergencia luego, los hallazgos durante la evolución del paciente son los siguientes: 23 Abril: 291 (M) – 308 (T)

1 Mayo: 394 (M)

8 Mayo: 116

24 Abril: 366 (M)

2 Mayo: 523

10 Mayo: 169

26 Abril: 318 (M) – 290 (T)

3 Mayo: 244 (M) – 403 (T)

11 Mayo: 161

27 Abril: 263

4 Mayo: 226

28 Abril: 389

5 Mayo: 98

29 Abril: 352 (M) - 266 (T)

6 Mayo: 67

30 Abril: 489 (M) – 308 (N)7 Mayo: 59 El manejo de estos niveles de glucosa se hizo mediante insulina en “escalada móvil” el cual consiste en hace mediciones cada 6 horas de la glicemia y administrar las siguientes dosis de insulina: 150 – 200 mg / dL ……….. 3 UI, en caso de resistencia 5 UI 200 – 250 mg / dL ……….. 5 UI, en caso de resistencia 10 UI > 250 mg / dL……………... 7 UI, en caso de resistencia 15 UI La insulina a utilizar en la escalada móvil es la insulina cristalina; cuando se ha controlado los niveles de glicemia se hace el cambio por insulina de acción intermedia NPH de la siguiente manera: 2/3 del total utilizado se administra en la mañana y el 1/3 restantes en la noche. En el paciente no se realizo de la que marca la bibliografía en el pacientes su escalada móvil fue: 180 – 200 ……… 2UI 200 – 250 ……… 4UI 250 – 300 ……… 6 UI > 300 …………… 8 UI

En cuanto al cambio de insulina cristalina a NPH, la dosis de insulina de acción intermedia fue de 30 UI en las mañanas y 15 UI en las noches, dicho cambio se dio a partir del 4 de mayo. Un dato de importancia en cuanto al manejo de los niveles de glicemia y la terapia con insulina es que el paciente se encuentra con un cuadro infeccioso y una leucocitosis cuyos niveles fueron: 23 abril……. 39000 27 abril……. 44000 30 abril……. 20500 4 mayo……. 11100 6 mayo……. 11000 Cabe destacar que los cuadros infecciosos de por si traen una resistencia de los receptores tirosinasa hacia la insulina, y por ende un aumento de la glicemia, sumado a esto toda infección es un estrés para el organismo el cual responde creando aun mayor resistencia a la insulina. Se observa claramente que al caer el número de leucocitos los niveles de glucosa en sangre también caen, hasta tener algunos valores de hipoglicemia, que se manifestaron con trastornos del nivel de conciencia del paciente, en los días 6 y 7 de mayo se observa un estado de somnolencia en el paciente. Concomitante a esto también se da el cambio de insulina cristalina a NPH, cuando el número de leucocitos ha bajado, este cambio de insulinas puede ser el causante de la baja glicemia en algunos días, dado que el tiempo de acción de la NPH es mayor. No se constata en el Dx una cetoacidosis dado que el pH se mantuvo en los niveles normales, la relacion entre el dioxido de carbono y bicarbonato estuvo dentro de lo normal, y el anión GAP no muestra cambios relacionados con cetoacidosis diabetica, además que no se encontraron cuerpos cetónicos.

II.- Manejo de Agua y Sodio Requerimiento de agua del Paciente: 30 – 50 ml/kg x 60 = 1800 – 3000 ml. ; en promedio alrededor de 2400 ml. Es el requerimiento de agua. Se tomará como ejemplo un solo día de manejo hídrico del paciente, acotando que el consumo real de agua del paciente era de alrededor de 4,5 litros de agua por día, el paciente refiere que tiene mucha sed (polidipsia), pero que su orina es en un volumen “normal”. Ingresos: 4,5 litros Egresos: -

orina: 3.5L

-

heces: 0.3L

-

perdidas insensibles: 0.5L

Estos valores nos muestran, que hay un balance positivo de 0.2L, a esto no se ha sumado el volumen que ingresa mediante los accesos venosos (para elevar los niveles de Na), por lo cual cabria de esperar una retención hídrica, edema, pues sumando el volumen que ingresa por acceso venoso tendríamos un balance positivo de aproximadamente 0.8L por día, sin embargo esto no es lo que se observa durante el desarrollo del seguimiento del presente caso clínico, todo lo contrario a la retención hídrica se denota sequedad de labios y mucosa oral, sequedad piel, la razón fisiopatológica se deberia al estado febril, dado que las perdidas de agua aumentan en 150 – 200 ml/ día por cada grado de temperatura encima de 37ºC, el paciente se encontraba entre 39 – 39,5ºC esto traería una perdida adicional de agua en 500 mL teniendo en cuenta esto y la cantidad de volumen transfundido (en promedio 800 ml) el balance hídrico del paciente es positivo pero solo en unos 100 – 150 ml.

Los electrolitos que suelen administrarse durante el tratamiento de mantenimiento hídrico son las sales de Na y K. los requerimientos dependen de las pérdidas mínimas obligatorias y permanentes. Normalmente los riñones son capaces de compensar grandes fluctuaciones en el aporte dietético de Na la excrecion renal de Na puede descender a menos de 5 mmol/día, sino hay aporte de Na. Se acostumbra administrar 50 – 150 mmol por día. En general se incluye un suplemente de K, si la función renal es adecuada. Se administran carbohidratos en forma de dextrosa para minimizar el catabolismo proteico y prevenir la cetoacidosis. día 18 29 abril 2 mayo 3 mayo 4 mayo

Na 134 116 125 117 122

K 4 3.4 4 3.6 2.6

Cl

pH

91 93 96 103

7.45 7.42 7.43 7.40

Se observa claramente una hiponatremia, clínicamente el paciente se encuentra en un estado de somnolencia, no responde a las preguntas, se duerme fácilmente, responde al dolor, ubica el dolor. Tiene un Glasgow de 13 Corrección de los niveles de Na Con una solución al 3%: 513-116/36+1= 10.72 Un litro de solución elevará en 10 meq los niveles de Na (máximo a elevar por día 8 meq) por lo tanto 800 ml, elevaran los 8 meq en un día El número de gotas será 800/24x3= 11 gotas / minuto El paciente fue manejado con una solución al 0.9% y en promedio se le transfundió 500 ml. Al día

Con una solución al 0.9%: 154 -116/36+1= 1. 02

Entonces 500 ml solo subiran 05 meq los niveles de sodio en el paciente, cifra que es insuficiente en este caso. Sin embargo esa fue la solución y el volumen que se le transfundía durante la hospitalización. Observando los calculos es indudable que la solución ha transfundir debió ser la solución al 3% III.- Terapia antibiótica El paciente recibió ceftriaxona y ciprofloxacino durante toda su estancia en la hospitalización, de la terapia antibiótica cabe destacar que el 28 de abril recibió amikacina, y su administración se prolongo durante 3 días, con respecto a esto es necesario saber los valores de creatinina y estos fueron el día 27 abril 0.5 y el día 3 de mayo 0.52, por lo tanto haciendo los calculos respectivos la TFG estaria en 100 – 105, demostrando una buena función renal, razón por la cual la dosis de 500 mg. De amikacina no fue disminuida durante los tres días de administración. La probable causa del retiro de este antibiótico fue por su potencial nefrotoxidad, sin embargo el riesgo de nefrotoxicidad aumenta cuando la terapia se prolonga más de 5 días. ANALISIS CLINICOS E IMÁGENES Sedimento Urinario, 27 abril -

leucocitos: 40 – 60

-

células epiteliales 2- 4

-

bacterias: ++

Sangre, 27 abril -

glucosa: 263

-

bilirrubinas totales: 0.72

-

bilirrubina indirecta: 0.28

-

bilirrubina directa: 0.44

-

ASAT (TGO): 51

-

ALAT (TGP): 71

-

Proteínas totales: 78.2

-

Albúmina: 21

-

Globulina: 57.7

TAC: Quiste hepático ECO: Masa en fosa renal derecha (absceso Vs. NM), pielonefrosis

DISCUCIÓN Con los análisis clínicos y el seguimiento a la historia clínica se puede decir que el foco inicial es una infección urinaria, que en un varón es rara, pero este paciente tiene una enfermedad crónica, la diabetes mellitus que condiciona su capacidad inmunológica, sumado a esto tenemos en la ecografía signos de pielonefrosis, las pielonefrosis facilitan la formación de cálculos colariformes en los cuales la proliferación de diversas cepas bacterianas es aun mayor, tendríamos presente aquí entonces una inmunidad comprometida y un medio que facilitaría una proliferación bacteriana, y es lo que sucede una complicación de una infección del tracto urinario y sepsis, lo cual complica el cuadro crónico de fondo: diabetes melitus; incrementando la resistencia a insulina, el trastorno hidroelectrolitico tendría explicación en que el riñón izquierdo seria el que esta respondiendo a toda la carga de filtración dado que el riñón derecho se encuentra muy comprometido, esta sobrecarga de trabajo sumado a la sepsis trae consigo el escape de Na, por vía renal. Se ha observado un mal manejo de los niveles de Na y la terapia de reposición de este pues se utiliza una solución al 0.9% la cual es insuficiente, se debió utilizar una solución al 3%. El último días del seguimiento de la presente historia, clínicamente el paciente seguía somnoliento y no respondía espontáneamente a las preguntas.

Bibliografía

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Principios de Medicina Interna, Harrison, 16º edición

•

Medicina Interna, Farreras, 14º edición

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Manual Washington de la Terapéutica Médica, 30º edición

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Patología Estructural y Funcional

•

Hyponatremia; Horacio J. Adrogué, M.D., and Nicolaos E. Madias, M.D. New england Journal

•

The Psychological Care of Patients with Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, Alan M. Jacobson, M.D., New england Journal