Historia Clinica Quirurgica

HISTORIA CLINICA Fecha: ___ /____ /____ Hora: _______ Nombres y apellidos: Cedula de identidad. Edad:

Sexo:

Raza:

Ocupación. Estado civil: Procedencia: Dirección: En caso de emergencia avisar a:

Motivo de consulta. Historia de la enfermedad actual

Antecedentes Patológicos Personales:

Antecedentes Patológicos Familiares:

Antecedentes quirúrgicos. Reacciones alérgicas: Operaciones: Transfusiones:

Teléfono:

Inmunizaciones: Hábitos tóxicos: Historia Psicosocial:

Examen físico General:

Piel y mucosas Pelos y Uñas: Panículo adiposo: Tejido celular subcutáneo:

Aparato Respiratorio:

Aparato Cardiovascular:

Abdomen:

Sistema Nervioso:

Planteamiento sindrómico.

Diagnóstico Nosológico.

Diagnósticos diferenciales.

Conducta terapéutica integral

________________________________________ _ Firma del estudiante integral comunitaria

de

medicina