Historia Clínica Psiquiátrica

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA ECTOSCOPÍA: paciente mujer de aproximadamente 65 años, no grave, con cicatrices lineales blanquecinas en rostro y ligeramente desaliñada.

ANAMNESIS DIRECTA 1. DATOS DE FILIACIÓN Apellidos Nombres Fecha de nacimiento Edad Sexo Procedencia Domicilio Teléfono Lugar de nacimiento Estado civil Grado de instrucción Idioma materno Religión Ocupación hogar Nombre del padre Nombre de la madre Responsable de la paciente considera indigente Pabellón de psiquiatría

: Trigoso Villalobos : Hilda : 27/04/1946 : 67 : femenino : Zarumilla – Pataz – La Libertad : refiere no tener dirección, ya que vivía en el campo : no tiene : La Libertad : soltera : secundaria completa : español : católica : actualmente ninguna, anteriormente empleada del : Leo Vigildo Trigoso Lopez : Adela Villalobos Urdanivia : dice no tener a ningún familiar responsable, se : pabellón 5

2. ENFERMEDAD ACTUAL: a. TIEMPO DE ENFERMEDAD: aproximadamente 45 años b. FORMA DE INICIO: Insidioso c. CURSO: Progresivo d. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:  Angustia  Alucinaciones auditivas  Pensamientos delirantes  Ideaciones suicidas e. RELATO:

La paciente relata aparición de síntomas en la época en que estuvo en la academia preparándose para postular a la universidad. Menciona que todo comenzó cuando Juan Velasco Alvarado ordenó que le pusieran las “cámaras de Guillian”, las cuales empezaron a molestarla y a seguirle, y eso vino junto con la aparición de voces, tanto de hombres como de mujeres jóvenes, dentro de su cabeza que le dicen hasta ahora que tiene que botar las cosas al suelo para sanarse. Menciona también que Dios le ha encomendado que guie al mundo y que Jesucristo le ha revelado cuándo será el día del juicio final, indicándole también que ella es la elegida y que ese día tiene que ser Jonás. También cuenta que Alan García le mandó una carta diciéndole que él la iba a sanar, pero para eso tenía que violarla un ovni. La paciente relata haber tenido episodios de pérdida de conciencia, y en uno de ellos es que la traen por emergencia al Hospital Victor Larco Herrera; no recuerda nada de ese episodio. Menciona haber tenido múltiples recaídas porque tenía un tratamiento irregular, por lo que ha sido hospitalizada varias veces, pero hace 10 años que ya no deja el hospital. 3. HISTORIA PERSONAL a) DESARROLLO INICIAL: Paciente nació y vivió en el campo, en una provincia de La Libertad. Allí se desarrolló toda su vida antes de que surgieran los síntomas de la enfermedad. Ella califica su infancia como triste. Desde los 4 a los 10 años fue abusada sexualmente por un primo hermano 17 años mayor que ella. Menciona no haber dicho nada a su madre porque no sabía que estaba mal. b) EDUCACIÓN: Menciona haber obtenido buenas notas en el colegio, tanto en primaria como en secundaria. Asistió al conservatorio de música durante 4 años paralelamente a sus estudios escolares. Allí aprendió a tocar la flauta dulce. c) OCUPACIÓN: Dado que no llegó a tener educación superior por la aparición de su enfermedad, una vez estabilizada y con medicación, entró a trabajar como empleada del hogar en una casa en Jesús María. Gracias a ese trabajo podía comprarse sus pastillas. Dejó ese empleo porque sentía que la hermana de su patrona quería hacerle daño y la trataba mal. Luego de eso, nunca volvió a trabajar. d) HISTORIA PSICOSEXUAL: Sólo tuvo un enamorado cuando tenía 15 años, pero refiere que no le fue bien porque ella no cree en el romanticismo. Cuenta con el antecedente de violación ya comentado anteriormente, y un episodio de violación de hace 14 años, por parte de su hermano Juan. e) RELIGIÓN: Es católica, muy devota. Como ya se mencionó anteriormente, menciona que Jesucristo le ha encargado que guíe a todo el mundo y que ella tiene que ser Jonás el día del juicio final, día que le ha sido revelado por Él mismo. f) ENFERMEDADES: Niega haber padecido de alguna enfermedad, aunque menciona que en una ecografía le encontraron un problema en las glándulas suprarrenales.

g) FUNCIONES BIOLÓGICAS:  Apetito: normal, pero no come porque las voces le dicen que bote su comida  Sueño: disminuido  Heces: estreñimiento esporádicamente (por el medicamento) h) HISTORIA SOCIOFAMILIAR  FAMILIA DE ORIGEN Fue la mayor de 3 hermanos, vivió con ambos padres hasta los 2 años, cuando su padre dejó la casa por irse a vivir con otra mujer en Amazonas. Allí por todos los problemas que tuvo con esta nueva mujer, se suicidó. La madre, relata, fue una mujer muy buena y noble, siempre apoyó a sus hijos en todo, murió hace 4 años. No existió violencia familiar. Buena relación con hermanos.  FAMILIA CONYUGAL La paciente es soltera y no tiene descendencia.  DINÁMICA FAMILIAR Familia disfuncional, con padres separados; descuido y afecto insuficiente a los hijos  ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS Menciona que nadie en la familia sufre de “la cabeza” como ella.

EXAMEN MENTAL a) Aspecto general y actitud hacia la entrevista Paciente que aparenta no estar perturbada, sólo un poco distraída. Paciente muy delgada, de baja estatura, despeinada, con barba, con cicatrices blanquecinas en rostro, en ambas mejillas. Aseada pero un poco desaliñada, sin maquillaje y sin arreglarse, con ropas sobrias, al parecer pijama. Mirada fija en entrevistadora, rostro mímico, usa inflexiones de voz y ademanes para comunicarse. Paciente se muestra amable, respetuosa, amigable y colaboradora con la entrevista. b) Lenguaje y curso de pensamiento Lenguaje fluido, con adecuado tono de voz e inflexiones de acuerdo a lo relatado. No se observan alteraciones en lenguaje o en el curso del pensamiento. c) Humor y afectividad Paciente de buen humor, entiende y se ríe de las bromas. Trastornos de la afectividad presentes: ansiedad, tristeza. Relata los episodios de violación sin mostrar emoción alguna. d) Contenido del pensamiento

Presenta delusiones/ideas delirantes (cámaras de Guillian, conversaciones con Dios y Jesucristo), ideas sobrevaloradas (religión), delirios de grandeza (yo soy la escogida por Dios) e) Memoria Memoria de trabajo ligeramente alterada f) Percepción Pseudopercepciones: alucinaciones auditivas g) Aspectos volitivos y motores Impulsos irresistibles insensatos, como botar su comida, botar las cosas de un escritorio (debido a órdenes para que se sane que dice le dan las voces y Jesucristo) h) Conciencia, orientación y funciones intelectuales Lúcida, despierta y alerta. Orientada adecuadamente en tiempo, espacio y persona. Funciones intelectuales conservadas. i)

Conciencia de enfermedad Parcialmente consciente de su enfermedad (sabe su diagnóstico pero no logra dejar de hacerle caso a las voces). Actualmente, sí hay adherencia al tratamiento.

EXAMEN FÍSICO GENERAL Y REGIONAL: no se realizó DX PRESUNTIVO: Esquizofrenia tipo paranoide