HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA - 01

HISTORIA CLÍNICA

PSIQUIATRIA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA I.

FILIACIÓN:

a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r)

1.

Nombre : José Francisco Gutierrez Condori Edad : 23 años Sexo : masculino Raza : mestizo Idioma : castellano Nacionalidad : peruano Lugar de nacimiento : Tacna – Tacna – Tacna Lugar de procedencia: Ciudad Perdida – Tacna – Tacna Estado civil : soltero Grado de instrucción : primaria completa Domicilio : Ciudad Perdida Lateral 1 Religión : Católica Ocupación : Electricista, agricultor Fecha de ingreso : 04/05/2012 F. confección de la H.C: 18/05/2012; 10:30 am Persona responsable : Ronalda Condori Mamani (madre) Tipo de anamnesis : directa Elaborado por : Poldar Torres Huarachi Alumno del 5º año es la ESMH – FACS – UNJBG

ENFERMEDAD ACTUAL:  Tiempo de enfermedad

: 3 años

 Forma de Inicio

: insidioso

 Curso

: progresivo

 Síntomas principales

: adicción depresión agresividad

 Relato cronológico de la enfermedad: Paciente de 23 años, refiere inicio de enfermedad hace 3 años con ingesta de alcohol, la cual fue incitada por sus hermanos, la cual era todos los fines de semana, sin embargo, era en pequeñas cantidades, la cual se incrementó poco a poco en frecuencia; sin embargo, el paciente refiere que su consumo de alcohol se incrementó en cantidad y frecuencia, que comenzaron las discusiones en su casa, en especial con su madre; hasta que en una ocasión llega al hospital de Tacna (marzo del 2010) por problemas de intoxicación, debido al consumo de una mezcla de bebidas (vino, cerveza y pisco). Posterior a ello, su consumo de alcohol disminuyó, evitaba el consumo de alcohol en lo posible, pero no es hasta que el paciente, refiera haber perdido a su perro (mascota), a la cual le tenía mucho cariño, pues FACM - ESMH

1

HISTORIA CLÍNICA

PSIQUIATRIA

entró en depresión, y su consumo de alcohol fue excesivo nuevamente, hasta tal punto de llegar al hospital por problemas de intoxicación por alcohol (febrero del 2011), fecha en la cual no recuerda muy bien los sucesos; y nuevamente es tratado por alcoholismo. Luego de ello, su consumo volvió a disminuir, sin embargo, cada vez incrementaba poco a poco; y comenzó a presentar cambios en su personalidad cuando se encontraba bajo los efectos del alcohol, llegando a un estado agresivo, destruyendo objetos y agrediendo a familiares; por lo cual es llevado nuevamente al hospital (4 de mayo del 2012), donde lo vuelven a internar; estando en tratamiento y con actitudes nuevas, reconociendo su problema y buscando una solución para el mismo.

 Funciones biológicas:  Apetito : Conservado  Sed : Conservado  Sueño : Duerme regular, a veces duerme bien, despertarse muy pocas veces durante algunas noches  Orina : sin alteraciones,  Deposiciones : sin alteraciones,  II.

no,

suele

Variación de peso: refiere haber bajado uno a 4 kilos en el último mes.

HISTORIA FAMILIAR. PADRE MADRE HERMANOS

SOBRINOS III.

otras

: De 81 años, alcoholismo desde hace 5 años, antes discusión, ahora buena relación : De 61 años, sufre de hipertensión arterial; posee buena relación con ella. : Tiene dos hermanos; uno de 41 y otro de 38 años, ambos presenta un grado de consumo de alcohol moderado, la relación con el paciente es regular. : Tiene 5 sobrinos, aparentemente sanos.

HISTORIA PERSONAL: ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS a) Prenatales:  Meses de gestación  Enfermedades intercurrentes  Fármacos recibidos  Control prenatal

: : : :

b) Natales:  Edad gestacional

: 9 meses

FACM - ESMH

9 meses no refiere no refiere no refiere

2

HISTORIA CLÍNICA

 

PSIQUIATRIA

Parto Peso y talla

: eutósico : no refiere

c) Postnatales:  Lactancia y ablactancia  Desarrollo psicomotriz  Edad de primeros pasos  Dentición  Primeras palabras  Crecimiento  Control de esfínteres

: : : : : :

: no refiere sin alteraciones no refiere adecuada no refiere sin alteraciones adecuado

d) Actividad Sexual : inicio de actividad sexual a los 18 años, ha tenido dos parejas, refiere uso de métodos anticonceptivos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS a) Inmunizaciones b) Alergias c) Hábitos nocivos

: completas : niega :

 Bebidas alcohólicas: inició a los 20 años, semanal, los fines de semana luego fue a diario.  Tabaco: niega  Drogas: niega d) Transfusiones Sanguíneas : niega e) Enfermedades de la infancia : asma f) Enfermedades de la adolescencia y adultez : refiere dificultad en visualizar objetos lejanos g) Hospitalizaciones anteriores : 2 veces; en marzo del 2010 y febrero del 2011, durante un mes. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: a) b) c) d) e) f) g) h)

IV.

Residencia Física Comunidad de Residencia Pertenencia a Grupos Miembros del Grupo Doméstico Hábitos Sociales Ocupación Condición Económica y Seguridad Actitudes hacia la Situación actual de problema; ganas de cambiar, buscar problema.

: de sus padres, material noble. : no refiere : niega : padre, madre : consumo de alcohol. : agricultor y electricista : S./ 100.00 semanal. Vida : aceptación del el logro de la solución a su

PERSONALIDAD. a) Inteligencia

: dentro de parámetros normales

b) Satisfacciones

: trabajar, lograr salir adelante

FACM - ESMH

3

HISTORIA CLÍNICA

c) Habilidades Especiales

PSIQUIATRIA

: manualidades

d) Hábitos y Empleo del Tiempo alcohol.

: podar jardín, cosechar, consumo de

e) Estado de Ánimo Habitual

: normal, tranquilo.

f) Rasgos Dominantes

: pensativo

g) Relaciones con otras Personas ayudado y acompañado siempre.

:

aprecia

a

su

madre,

que

lo

ha

h) Objetivos y Aspiraciones : construir casa propia i) Ideales V.

VI.

VII.

VIII. IX. X. XI.

XII. XIII. XIV.

: seguir adelante

EDUCACIÓN; ingresó a los 5 años al jardín, su nivel académico era regular; a los 14 años dejó los estudios; le gustaba las manualidades, diversión; curso favorito era personal social TRABAJO; comenzó a trabajar a los 8 años; lo cual le era incómodo porque tenía otros intereses acorde a su edad; posterior a ello, a los 15 años comenzó a trabajar de obrero, como albañil; sin embargo a esa misma edad se desempeñó como electricista, encontrándole un gusto por ese oficio. CAMBIO DE RESIDENCIA: ha tenido un cambio de 3 casas en total, todas en la misma comunidad, Ciudad Perdida, y está viviendo en la última desde el año 2000. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: el paciente niega haber tenido algún tipo de accidente o enfermedad a parte del alcoholismo. VIDA SEXUAL: comenzó su vida sexual activa a partir de los 18 años, refiere haber tenido dos parejas, refiere usar métodos anticonceptivos. HÁBITOS E INTERESES: electricista, estar trabajando en la chacra, la jardinería, le gusta el orden y la limpieza ACTITUD PARA CON LA FAMILIA: se lleva bien con sus padres, menos con sus hermanos, pues no los ve muy a menudo, guardando un tipo de relación discreta, no se acerca mucho a ellos. SUEÑOS: el paciente refiere soñar estar pidiendo disculpa a su madre, negando el alcohol a sus amistades y recordando lo que su doctor le aconsejaba. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: no refiere EXAMEN MENTAL: PORTE: Paciente aparenta la edad que refiere, con un orden adecuado al vestir. No hay enfermedad somática a primera vista, caminar y postura que no denotan patologías. COMPORTAMIENTO: Presenta una manifestación pensativa a primera vista. Es muy conversador. Se extiende en contar en forma detallada sus experiencias de su vida. Haces gestos con sus manos cuando cuenta sus experiencias. No presenta tics o movimientos o actitudes compulsivas delante del entrevistador. ACTITUD: En general, la entrevista fue muy buena, nos ofreció muchos datos aunque en desorden, hubo mucha empatía, su confianza y sinceridad fue buena. CONCIENCIA: El paciente se encuentra lúcido. ATENCIÓN: Completa atención en la entrevista.

FACM - ESMH

4

HISTORIA CLÍNICA

PSIQUIATRIA

ORIENTACIÓN: Orientado en tiempo espacio y persona LENGUAJE: El paciente tiene un lenguaje productivo, con mímica, sin particularidades. Sobre el lenguaje escrito, no existen alteraciones.

XV.

EXAMEN GENERAL: SIGNOS VITALES Frecuencia cardiaca = 78 Frecuencia Respiratoria = 16 Presión Arterial = -Temperatura = -SOMATOMETRÍA Talla = 1.70 Peso = 71 kg IMC = 24,5 Kg/m2 ASPECTO GENERAL a) Estado General: AREG b) Fascie: compuesta c) Tipo Constitucional: normoesplácnico d) Actitud: activo e) Estado de Nutrición: REN f) Estado de Hidratación: REH g) Estado mental y grado de colaboración: lúcido y colaborador h) Piel y Faneras. Piel de color y consistencia conservadas, llenado capilar conservado, ausencia de secreciones. EXAMEN POR REGIONES Paciente orientada en las 3 esferas Pupilas isocóricas, mucosas del paciente rosado. A nivel abdominal: abdomen blando depresible, no hay dolor a la palpación profunda ni superficial, ligera hepatomegalia. No alteraciones a nivel respiratorio, ni cardiaco EXAMEN        

XVI.

NEUROLÓGICO Estado de conciencia: lúcido Orientación : orientado en espacio, tiempo y persona Pares craneales: sin alteraciones Función motora: conservada Reflejos : no evaluados Funciones sensitivas: sin alteraciones Signos de focalización: ausentes Signos meníngeos: ausentes

DIAGNÓSTICO: Alcoholismo crónico. Síndrome depresivo.

FACM - ESMH

5

HISTORIA CLÍNICA

FACM - ESMH

PSIQUIATRIA

6