Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: Getsemaní López Rubio EDAD: 2 años SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO: 14 – Febrero - 2014 LUGAR DE RESIDENCIA: Mexicali , Baja California RELIGIÓN: Católica ESCOLARIDAD: -----------------INFORMANTE: Padrastro , Oscar José Zamora Martínez ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PADRE Se desconoce MADRE Se encuentra hospitalizada por aborto HERMANOS Hermano , de 6 meses de edad, con malformación congénita cardiaca , se realizo un cateterismo para llegar al diagnostico y queda pendiente determinar el procedimiento quirúrgico a seguir ABUELOS, TIOS Y PRIMOS: Abuelo materno finado a los 58 años de edad por tuberculosis Abuela materna viva de 55 años de edad , con tos persistente desde hace 3 años, sin diagnóstico o tratamiento definido Abuelos paternos se desconocen ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PRENATALES: Se desconocen ANTECEDENTES PERINATALES: Se desconocen ANTECEDENTES POSNATALES: Se desconocen ANTECEDENTES NEONATALES INMEDIATOS: Se desconocen INMUNIZACIONES: Madre de la paciente refirió estar al corriente con las vacunas y quedo de traer cartilla en su siguiente consulta

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS -----------------------------------------------------------------------------------------------------------DESARROLLO PSICOMOTOR DESARROLLO PSICOMOTOR: A) MOTOR FINO B) MOTOR GRUESO C) LENGUAJE D) SOCIAL ADAPTATIVO LENGUAJE SONIDOS GUTURALES: MONOSILABOS: BISILABOS: FRASES DE 3 PALABRAS: MENGUAJE FLUIDO DE MÁS DE 3 PALABRAS: COMPRENSIÓN DE COSAS ABSTRACTAS: PRONUNCIACIÓN DE LA R Y S: SOCIAL- ADAPTATIVO 1RA ANGUSTIA DE SEPARACIÓN 2DA ANGUSTIA DE SEPARACIÓN JUEGO EN PARALELO JUEGO EN GRUPO RELACIÓN CON SUS COMPRAÑEROS Y FAMILIARES ALIMENTACIÓN SENO MATERNO: Se desconoce AGLACTACIÓN: Se desconoce INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR: GRUPOS DE ALIMENTOS EN CANTIDAD Y CALIDAD POR SEMANA: Carne (0/7)Leche(7/7) Huevo(7/7)Frutas(0/7) Verduras(7/7) Cereales (7/7) Leguminosas(7/7) Menciona que toma leche de galón con azúcar o quik y juego Tropicana de naranja

DENTICIÓN INICION DE LA DENTICIÓN CUANDO INICIA LA ANODONCIA PARCIAL, LA PRIMERA Y SEGUNDA? CUÁNTAS PIEZAS DENTARIAS TIENE? HA TENIDO CARIES PREVIAMENTE? HA USADO ALGÚN APARATO DE ORTODONCIA? HABITAT CONDICIONES DE LA HABITACIÓN: Casa de material de bloque, piso de cemento,patio con pura tierra, consta de 1 cuarto , 1 sala – comedor, 1 cocina CUAENTA CON SEVICIOS? Cuenta con todos los servicios básicos, agua, drenaje, teléfono, y la basura pasa 2 veces a la semana CUANTAS PERSONAS VIVEN AHÍ? Viven cinco personas, padrastro, madre , niño, y niña Madre, padrastro y niño duermen en la cama , y la niña duerme en la cuna en el mismo cuarto. La abuela duerme en la sala CONVIVENCIA CON ANIMALES: Refiere tener 2 perros y 1 gato viviendo afuera de su casa (patio) Refiere tener fauna nociva: cucarachas, mosquitos, garrapatas Refirió el tener llantas con agua estancada en ellas HIGIENE CADA CUÁNDO SE BAÑA? Padrastro de la paciente refirió bañar a su hija en tiempo de invierno 1 dia si y otro no y en tiempo de verano diariamente CADA CUANDO SE CAMBIA DE ROPA: Diariamente LAVADO DE DIENTES: No le lavan los dientes diariamente Los oídos no se los limpian y los pañales se los dejan lo mas que aguanten

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Hospitalizada 2 o 3 veces previamente por infección en los pulmones Cirugía cardiaca al nacimiento

Diagnóstico de Trisomía 21

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente hospitalizada por fiebre, tos, secreciones y dificultad respiratoria, inicia cuadro 4 días antes de ser ingresada a hospital, se menciona que la tos provoca vómitos con presencia de flemas, y contenido lácteo en ocasiones. Las secreciones son amarillentas- verdosas. Se menciona que tiene 2 días de evolución de fiebre que no ha remitido con tratamiento a base de Jarabe, paracetamol, amoxicilina, aumento la frecuencia de la tos y el vómito. Comenzó 1 día anterior con el cuadro clínico de dificultad respiratoria, llegando a un cuadro de cianosis