HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA No.HC: 1277334 Fecha

: 02/11/11

Hora : 11:35 am

Servicio

: Medicina A

Cama: 21

Persona que realiza la H.C: Méndez Molero Cristhofer

FILIACIÓN:

Anamnesis Nombre

: Lorena Cáceres Abanto

Sexo: Femenino

Edad

: 4 años

Fecha Nac.

Lugar Nac.

: Cajamarca

Raza: Mestiza

Domicilio

: Asos .Viv. Virgen del Carmen Mz: F Lt :18

Teléfono : 989540791

14/06/2007

Procedencia : Cajamarca

Grupo y Rh : O Rh+

Religión

Idioma : Castellano

: Católica

Nombre Madre: Rosa Livia Abanto Carhuatula

G. Instrucción: Sec. completa

Informante

Relación pcte.: Madre

: Rosa Livia Abanto Carhuatula

Fecha ingreso a Emergencia: 01/11/11

Hora de ingreso: 5 pm

Fecha ingreso de la Historia Clínica : 02/11/11

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 3 días Forma de inicio: brusco Curso de enfermedad: progresivo Síntomas y signos principales: tos sin expectoración, cianosis periferica Relato cronológico: Madre refiere que el paciente tiene el diagnóstico de Mucopolisacaridosis a los dos meses de vida , hace tres días inicia cuadro con tos sin expectoraciones la tos aumenta de intensidad a predominio diurno , la tos persiste sin expectoraciones se agrega cianosis periférica al toser por tal motivo la madre trae a su hijo a emergencia del Hospital Nacional Hipólito Unanue , niega fiebre niega distres respiratorio niega rinorrea, niega vómitos y diarrea

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito : Conservado Sed: Conservado Sueño : Conservado Orina: Conservado, Color: Amarrillo, Frecuencia: cada 8 hr., Hora de ultima micción: 1:00 pm Deposiciones : Conservado, Liquidas: No, Frecuencia: cada 24 horas ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Prenatal Nº gestación : 01

CPN: 12

Lugar :HNHU

Enfermedades intercurrentes y/o complicaciones : Ninguna ITU ( -) ANEMIA (-). Consumo de fármacos y/o drogas: niega Perinatal Edad gestacional

: 39 semanas

Parto

: distócico (cesaría por pelvis estrecha)

Lugar:

Hospital

de

Cajamarca. Peso al nacer

: 2600 gr Talla al nacer: 50 cm

APGAR

: no recuerda

Complicaciones

: ninguna

Perímetro cefálico: 36 cm

Llanto al nacer: si, llanto fuerte.

Post – natal Lactancia Materna: durante los 3 primeros meses. Alimentación complementaria: A partir de 1 año y 2 meses. Uso del biberón: si Historia alimenticia: (Describir un día de alimentación): Pedias hure + 3 tomas de leche evaporada desde este mes + papilla por presentar disfunción abdominal Sopas: no Hierro: NO Desarrollo Psicomotor: Control cefálico

: 9 meses

Control torácico:5 meses

Sedestación

:1 año 6 meses

Expresión oral

: 1 año

Nº palabras: actualmente 10 palabras.

Bipedestación

: aún no

Marcha: no camina

Gateo : nunca

Control esfínteres: aún no. INMUNIZACIONES (dosis): BCG

: si, RN

HvB

:Si

Polio

: 3 dosis

Neumococo: 2 dosis

Rotavirus: 2 dosis

Pentavalente: 3 dosis

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Enfermedades anteriores

:

(en

orden

cronológico,

consignar

hospitalizaciones

y

diagnósticos): en el 2007 estuvo internado a los 33 días en el hospital de Cajamarca por ictericia neonatal por 7 dias, hospitalización a los 3 meses en el hospital de Cajamarca por neumonía , referido al IESN por evolución , no ganancia ponderal( a los 3 meses tenia 2700g ) , tratamiento de neumonía en el IESN , diagnostico de mucopolisacaridosis por el servicio de genética del IESN

, al año 8 meses diagnóstico de neumonía respiratoria en el IESN

( hospitalización por 4 meses), presenta 10 hospitalizaciones por neumonía desde los 2 años y 2 meses hasta mayo del 2010( ultima hospitalización), hospitalizado hace 2 meses por sepsis , bronquiolitis viral bronquiectasia infectada hace 1 mes en el 2011) Cirugías

: cirugía correctiva de hernia diafragmática en mayo del 2010 en el HNHU

Transfusiones

: si en varias oportunidades

Alergias / RAM

: niega.

Revisión de carnet de crecimiento: registro completo.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre : aparentemente Madre :aparentemente sana , en el 2005 fallecio hijo por neumonia Herman(o)(a)(s): no tiene hermanos (as) Otros: ninguno SOCIOECONÓMICOS: Vivienda

: no es propia.

Nº habitaciones

:2

Ingreso per cápita

: 320 soles

Material: precario Nº personas/ habitación: 2

Servicios Básicos: Luz

( no)

Agua(no)

Desagüe(no).

Crianza de animales: ninguno. Insectos

: no

Roedores

Ocupación de la madre: ama de casa Viajes recientes

:no

Ocupación del padre : empleado

: niega.

EXAMEN FÍSICO Peso: 4000gr P ( P/E % :

) Talla: 55cm P ( T/E% :

) P.C.: 44cm P (

) IMC: P (

P/T% ó IMC:

Funciones Vitales: P.A

:

F.R.: 42 x´

Tº : 36 C°

FC: 132 x´

)

EXAMEN GENERAL:

ECTOSCOPÍA: Fascie: paciente despierto, activo, reactivo a estímulos, hipotonía generalizada , conectado con su entorno, fascie cianótica, quejumbroso, ventilando con dificultad Signos destacados

: Fascie dismorfica

Estado de gravedad : No Conciencia

: despierto, activo y conectado con el entorno.

Hidratación

: regular estado de hidratación.

Nutrición

: moderador estado nutricional.

Piel y faneras

: tibia, elástica, hidratada, palida , llenado capilar menor de 2

TCSC : no presencia de edemas., disminuido Linfáticos

: no presencia de linfadenopatias.

Locomotor

: Fuerza y tono muscular conservados. Moviliza todas las extremidades.

EXAMEN REGIONAL Cabeza Ojos

: normocéfalo y simétrico..

: pupilas centrales circulares, isocoricas, reflejo pupilar presente.

Cejas y Pestañas

: presentes y simétricas.

Pupilas

: fotoreactivas

Nariz : piramidal, fosas nasales permeables, recta sin secreciones, tabique Nasal presente. Boca : mucosas y secos, lengua central. Dientes: ninguno Oro faringe: conservada Cuello: cilíndrico, simétrico, no hay rigidez de nuca, glándula tiroides no palpable, no ingurgitación yugular. Columna Vertebral

: sin deformaciones.

EXAMEN POR SISTEMAS:

Aparato Respiratorio: Inspección

: tórax simétrico, respiración abdominal, FR: 22 X´, no tirajes, se observan arcos

costales, no heridas, ni cicatrices. Palpación: amplexacion disminuida , vibraciones vocales conservadas, Percusión:

sonoridad

conservada

en

ACP.

Respetando

matidez

hepática

y

cardiaca. Auscultación : MV pasa bien en ACP, roncantes en 2/3 inferiores de región anterior y posterior de ACP, subcrepitos bibasales.

Aparato Cardiovascular: Inspección: no latidos visibles ni alteraciones del tórax. Ni cicatrices ni masas Palpación: no choque de punta, no frémito, ni vibraciones Percusión: conservada Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de baja intensidad, no presencia de soplos. Aparato Gastrointestinal: Inspección:

abdomen

globuloso

no

se

aprecian

tumores

o

depresiones,

no

hay

circulación colateral. Se aprecia una cicatriz de aproximadamente 8 cm de longitud debajo del reborde subcostal izquierdo Auscultación: RHA presentes Palpación: blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda , hepatomegalias 3cm debajo del reborde costal .Percusión: sonoridad conservada.

Aparato Genitourinario: Genitales externos de para edad y sexo PRU: negativo. PUNTOS RENOURETERALES: negativo Examen Neurológico: despierto alerta, activo, irritables, hipotonía generalizada. Reflejos osteomusculares: no evaluable Reflejos patológicos: ninguno Reflejo meníngeos: no EVALUACION NUTRICIONAL: desnutrición global PESO: 4 Kg

TALLA : 55 cm

P/E: DEBAJO DE -3

EDAD: 4años 6meses

T/E: DEBAJO DE -3

P/T: DEBAJO DE -3

EXAMEN NUTRICIONAL: EDEMA: no

LESIONES DERMICAS: no

QUEILITIS: no

QUEILOSIS: no

ALTERACION DE FANELAS: no

TCSC: disminuido

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN RESOLUCION NAC d/c NEUMONIA ATIPICA d/c NEUMONIA ASPIRATIVA SOB MUCOPOLISACARADOSIS ANEMIA LEVE RDPM

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

DESNUTRICION GLOBAL SEVERA _

_________________________ Firma y nombre del alumno

Plan de trabajo: Hemograma completo Hemocultivo Ecocardiografía AGA Electrolitos Examen de orina Urocultivo PCR Rx de torax. Frontal y lateral

TRATAMIENTO 02/11/11 Formula Polimérica 30 cc cada 3 horas por V.O Dextrosa 5% 1000cc Na 20% 20cc

18 cc por hora

K 20% 10cc. Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Glucomato de calcio O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE 03/11/11 Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O C.S

Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE 04/11/11 Formula Polimérica 30 cc cada 3 horas por V.O Dextrosa 5% 1000cc Na 20% 20cc

18 cc por hora

K 20% 10cc. Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Glucomato de calcio O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE I/C: NEUMOLOGIA PEDIATRICA I/C NUTRCION AGA Rx TORAX

05/11/11 Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O C.S Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE AGA I/C NEUMOLOGIA PEDIATRICA I/C TERAPIA FISICA Y REHABILITACION 06/11/11 Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O C.S Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE

07/11/11 Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O C.S Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE 08/11/11 Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O C.S Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE HEMOGRAMA PCR

09/11/11 Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O C.S Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE 10/11/11 Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O C.S Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE Beclometazona 50 mg cada 12 horas con aerocamara 50 mg 3 pufff cada 12 horas 11/11/11 Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O

Retirar C.S Ceftriazona 360 mg EV cada 12 horas Salbutamol 2 puff cada 2 horas con aerocamara Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 30 mg cada 6 horas EV O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada Calor local NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA BHE Beclometazona 50 mg 1 PUFF CADA 12 HORAS RADIOGRAFIA DE TORAX 12/11/11 Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O Salbutamol 2 puff cada 2 horas con aerocamara Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 30 mg cada 6 horas EV Beclometazona 50 mg 1 PUFF CADA 12 HORAS O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada CFV+ OSA BHE SE INICIA PROCESO DE ALTA

RESUMEN

DE EVOLUCIÓN :

03/11/11

FC: 54 X´ FR: 16 X¨ SAT: 92% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

Balance: BHE + 671.8

Φ U: 369 ml ΦH : 0.9 ml /kg/hr S: madre refiere ayer por la noche el paciente presenta cianosis Periférica por lo que llama a servicio de enfermería por lo que se le coloca O2 al 28% a si mismo le nota mas polipneica al colocar la oxigenoterapia 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía generalizada no signos meningeos

A: Paciente en mal estado general , evoluciob desfavorable aproximadamente a las 6pm se coloca CBN a Hs para mantener SAT de O2 en 96-98% Aproximadamente a las 2 horas se encuentra SAT de 79% hasta las 7.00 am Se encuentra CB2 con 2T SAT 84% FC: 54X¨ se le aumenta a 3 litros , la madre refiere poner irritable a la niña P: I/C nutrición I/C: terapia fisica y rehabilitacion S/S: hemocultivo , urocultivo y examen de orina RP: via oral Ampliar cobertura de ATB con clindamicina 04/11/11 FC: 59 X´ FR: 20X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años BHE + 135

Φ U: 85 ml ΦH : 0. Ingreso

egreso

72

orina: 340

275

PC: 132

300 Total: 607

total: 472

I-E: +135 Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

S: madre no refiere intercurrencia refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-) 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos A: paciente en mal estado general de evolución distacionaria se mantiene con O2 al 28% en espera de resultados solicitados , cardiología respondio interconsulta , el dia de ayer donde se solicito ecocardiografía P: D/C: CCA D/C: AGA Rx de tora frontal y lateral 05/11/11 FC: 59 X´ FR: 20X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años BHE + 135

Φ U: 3.56 ml ΦH : 0.53

Ingreso

egreso

TTO: 165

orina: 345

TM: 720

PC: 128 HECES:50

Total: 885

total: 523

I-E: +362 Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

S: madre no refiere intercurrencia refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-) 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos A: paciente en mal estado general de evolución distacionaria se mantiene con O2 al 28% en espera de resultados solicitados , cardiología respondio interconsulta , el dia de ayer donde se solicito ecocardiografía P: radiografia de torax Ecocardiografía Hemocultivo Urocultivo AGA de control

06/11/11 FC: 59 X´ FR: 20X¨ SAT: 78% PCO2: 47% W: 4kg Edad: 4 años Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

S: madre refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-) 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos A: paciente en mal estado general de evolución distacionaria se mantiene con O2 al 28% en espera de resultados solicitados , cardiología respondio interconsulta , el dia de ayer donde se solicito ecocardiografía P: D/C: CCA D/C: AGA

07/11/11 FC: 130 X´ FR: 16X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años BHE + 352

Φ U: 3ml ΦH : 0.21 Ingreso

egreso

TTO: 70

orina: 290

TM: 720

PC: 128 HECES:20

Total: 790

total: 438

I-E: + 352 Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

S: madre refiere buena tolerancia oral niegs cianosis y otras molestias 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos

A: paciente en mal estado general con apoyo ventilador FO2 : 28% P: continua indicaciones Espera de hemocultivo Espera de urocultivo

08/11/11 FC: 59 X´ FR: 20X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años BHE + 135

Φ U: 3.56 ml ΦH : 0.53 Ingreso

egreso

TTO: 165

orina: 345

TM: 720

PC: 128 HECES:50

Total: 885

total: 523

I-E: +362 Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

S: madre no refiere intercurrencia refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-) 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis

CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos A: paciente en mal estado general de evolución distacionaria se mantiene con O2 al 28% en espera de resultados solicitados , cardiología respondio interconsulta , el dia de ayer donde se solicito ecocardiografía P: D/C: CCA D/C: AGA 09/11/11 FC: 52 X´ FR: 16X¨ SAT: 86% PCO2: 28% W: 4200g Edad: 4 años BHE + 192

Φ U: 4.1 ΦH : 0.21 Ingreso

egreso

TTO: 80

orina: 420

TM: 720

PC: 138 HECES:50

Total: 800

total: 608

I-E: + 192 Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

S: madre refiere buena tolerancia oral nota mas despierto 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos A: paciente en regular estado general hoy en la mañana no prsento cianosis se le encuentra saturacionde 86% pediatra recomienda corticoides sistémicos y B2 P: continua indicaciones 10/11/11 FC: 62 X´ FR: 10X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4200g Edad: 4 años BHE + 192

Φ U: 3.9 Ingreso

egreso

TTO: 125

orina: 40

TM: 720

PC: 138 HECES:115

Total: 845

total: 653

I-E: + 192 Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

S: madre refiere buena tolerancia oral deposiciones (+) y orina(+) 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos A: paciente en regular estado general con apoyo ventilatorio alIO2 : 24% evolución favorable estacionaria P: continua indicaciones con antibioticoterapia Pendiente segunda muestra de hemocultivo Ecocardiografía Se agrega beclametazona 11/11/11 FC: 62 X´ FR: 16X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 3800g Edad: 4 años BHE + 231

Φ U: 3.9 Ingreso

egreso

TTO: 45

orina: 70

TM: 720

PC: 125 HECES:70

Total: 765 I-E: + 231

total: 534

Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

S: madre refiere buena tolerancia oral persistencia de la tos 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos A: paciente hemodinamicamente estable regular estado general evolución estacionaria En 11 dias de tratmiento con antibioticos P: continua indicaciones con antibioticoterapia Pendiente resultado de segunda de hemocultivo ecocardiografia

12/11/11 FC: 85X´ FR: 16X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 3800g Edad: 4 años BHE -575

Ingreso

egreso

TTO: 30 TM: 720

orina: 400 PC: 125 HECES:800

Total: 750

total: 1325

I-E -575 Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos •

Insuficiencia respiratoria

•

NAC d/c neumonía atípica

•

d/c neumonía aspirativa

•

SOB

•

Mucopolisacaradosis

•

Desnutrición golbal

•

RDPM

•

Desnutrición global

S: madre refiere buena tolerancia oral tolera bien via oral No intercurrencias 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28% Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas GE: adecuado al sexo SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos A: paciente hemodinamicamente estable evoluciónfavorable En 11 dias de tratmiento con antibioticos P: paciente se va de alta