Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLINICA N° 01 FILIACION Nombre y apellido: Thiago Matias PEZO VEINTEMILLA Edad: 1 año 2 meses 8 días MASCULINO

sexo:

Fecha de nacimiento: 18/01/2014 Lugar de nacimiento: HAY Domicilio: AA.HH Nueva Amazonia – Yarinacocha Procedencia: Yarinacocha Nombre del padre: Jepson Pezo Cunico Nombre de la madre: Lilia Flor Veintemilla Babilonia. Informante: Lilia Flor Veintemilla Babilonia. Fecha de ingreso a emergencia: 23/03/2015 Fecha de ingreso al servicio: 23/03/2015 Fecha de historia clínica: 26/03/2015

5:30 pm 9:00 pm

10:50 am

ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 3 dias. Forma de inicio: brusco. Curso: progresivo. Manifestaciones: fiebre, “agitación”. Relato: Madre del paciente de sexo masculino refiere que el día 23 de marzo del presente año por la mañana al levantarse notó en su hijo una pequeña alza térmica sin asociación a otro signo o síntoma de importancia para la madre, por lo cual acudió a la farmacia de su localidad donde le recetaron paracetamol, el cual fue administrado al paciente, disminuyendo la sensación de alza térmica. Ya en horas de la tarde del mismo día, exactamente a las 5:00 pm reapareció la sensación de alza térmica acompañada de “agitación” del paciente pero sin presencia de insuficiencia respiratoria por lo cual es traído al hospital amazónico de yarinacocha por el servicio de emergencias donde le miden la temperatura y control de signos

vitales y le administran un medicamento “para bajarle la fiebre”. Ese mismo día (23/03/14) es referido al servicio de pediatría del HAY. Temperatura en emergencia: 40°C (referido por la madre).

FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: normal. Sed: normal. Sueño: conservado. Heces: pastosas 2 veces al dia. Orina: abundante.

ANTECEDENTES: Fisiológicos: Prenatales: n° de gestaciones: 04

CPN: 6 controles prenatales.

Eventualidades en el embarazo: nacimiento de sus 4 hijos por cesarea. Natales: Parto: Distócico Peso al nacer: 3300 gr. Lloró de inmediato: SI. Posnatales: Alimentación: Lactancia materna: no tubo lactancia materna. Leche artificial: desde el nacimiento. Inicio de ablactancia: no aplica.

Inmunizaciones: Todas conforme al calendario de inmunización del minsa. Desarrollo psicomotor: Levantó la cabeza: a los 3 meses.

Se sentó sin apoyo: a los 5 meses. Se paró: los 6 meses. Caminó: a los 11 meses. Primeras palabras: a los 9 meses. Control de esfínteres: no aplica. Inicio de escolaridad: no aplica. Rendimiento escolar: no aplica. Patológicos: a) enfermedades anteriores: niega alguna enfermedad. b) Intervenciones quirúrgicas: niega. c) Alergias: niega. Familiares: Abuela –> HTA. Socioeconómicos: Vivienda de material: noble. N° de habitaciones: 03 N° de personas/ habitantes: 06 Servicios: luz y agua de pozo. Eliminación de excretas: desague. Animales domesticos: niega. Epidemiológicos: niega. Observaciones: ninguna.

EXAMEN CLINICO Peso: 11.6 kg. Talla: 83 cm. FC: 120 x min.

FR: 28 x min.

EXAMEN GENERAL

T°C: 37.4

Ectoscopia: decúbito dorsal activo, ABEH, AREG. Piel y faneras: piel turgente, poco pálida, cabello bien implantado, uñas de buen llenado capilar. TCSC: en buena cantidad, distribuido uniformemente, sin edemas, sin nódulos. Linfáticos: sin adenopatías. Locomotor: motilidad y fuerza conservados.

EXAMEN REGIONAL Cabeza: normocéfalo, lengua hidratada, nariz y orejas bien implantadas. Amígdalas y orofaringe inflamadas levemente. Cuello: cilíndrico central, sin adenopatías, sin ingurgitación Yugular. Ap. Respiratorio: MV pasa bien en ambos campos pulmonares. Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares. No soplos, no arritmias. Abdomen: blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial o profunda. Genitourinario: PPL negativos. Neurológico: LOTEP.

PRESUNCION DIAGNÓSTICA: SOB d/c ITU. TRATAMIENTO

Oxigenoterapia 3-4 l/min. Con humidificador y mascarilla. Dexametasona 0,6 mg/kg IM Budesonida 2 mg en 4 ml de suero fisiológico. Metamizol sódico 15 mg/kg cada 8 horas.

Comentario terapéutico

La oxigenoterapia es indispensable para mantener una presión de oxigeno optima en los pulmones para que haya una buena perfusión de sangre oxigenada a los tejidos y asi evitar la dificultad respiratoria.

La dexametasona es un potente medicamento de la familia de los corticoides que va ayudar a desinflamar la via respiratoria alta y así aumentar la luz endotraquial para facilitar el paso de oxigeno hacia los pulmones.

La budesonida La budesonida es un corticosteroide que se administra por vía intranasal o por inhalación para controlar los síntomas asociados con la rinitis alérgica o el asma, respectivamente. La budesonida tiene una potente actividad glucocorticoide mientras que su actividad mineralocorticoide es débil. La budesonida permite la administración una vez al día, pero tiene un perfil de efectos secundarios menos deseable en comparación con otros esteroides intranasales. La budesonida también posee una alta actividad antiinflamatoria tópica pero baja actividad sistémica. La budesonida oral ha demostrado ser equivalente a la prednisolona en el tratamiento de la enfermedad de Crohn, pero con un menor número de reacciones adversas.

Metamizol sódico es un fármaco perteneciente a la familia de las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidón. También se le conoce como dipirona. El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos.