Historia Clínica Pediátrica

Historia Clínica Pediátrica

Ficha de identificación Nombre: Juan Jose Gallegos Peña Edad: 5 meses Sexo: masculino Fecha de nacimiento: 9 de Noviembre de 2013 Dirección: Puerto los Portales #111 Hacienda Los Portales Matamoros, Tamaulipas, México

Fecha de elaboración de historia: 2 de mayo de 2014 Fecha de ingreso: 2 de mayo de 20124 Sala: Pediatría Motivo de consulta Quemaduras

Historia de la enfermedad Actual Inicia su padecimiento el 2 de mayo 2014 a las 10:00 hrs aproximadamente al presentar quemaduras de segundo grado superficial, en pierna derecha, abdomen y brazo derecho, al ser cargado por tu madre el niño manotea y se cae el atole sobre las areas ya mencionadas Sistema gastrointestinal: preguntados y negados Sistema respiratorio: preguntados y negados sistema genitourinario: preguntados y negados aparato cardiovascular: preguntados y negados sistema neurologico: preguntados y negados

DESARROLLO PSICOMOTOR

Sonrisa Social: 3 meses Levantamiento de cabeza: 2 meses Sostenimiento de cabeza: 4 meses Se sentó solo: aún no se sienta Se paró solo: no se para Gateó: aun no gatea Primera palabra: no habla

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS alergias: negadas Quirurgicos: negadas Hospitalizaciones: negadas fracturas: negadas hemotransferencias: negadas enfermedades propias de la infancia: negadas

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES PADRE vivo 37 años de edad, aparentemente sano, tabaquismo, etilismo, toxicomanias preguntados y negados, escolaridad: preparatoria incompleta. Originario y rsidente de esta ciudad, habita en casa de material propia con los servicios basicos de urbanizacion agua, luz y drenaje, cuenta con 2 recamaras y cohabita con 3 personas. Flora (+) fauna (+)1 gallo, habitos higienicodieteticos adecuados. Inmunizaciones completas MADRE viva de 21 años de edas, epileptica diagnosticada a los 2 años de edad, actualmente con medicamento (carbamazepina 1 tab diaria), con escolaridad quinto año de primaria, religion cristiana, actualmente ama de casa, union libre, Etilismo, tabaquimos,toxicomanias, tatuajes preguntados y negados COMBE (-)

EXAMEN FISICO

Cabeza: normocefalo, pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas permeables, cabello y pabellones auriculares de buena implantacion Boca: mucosa oral hidratada sin labio leporino y con paladar íntegro. Cuello: cilindrico, tranquea movil y central, sin presencia de adenomegalias palpables, pulsos carotideos presentes Tórax: normolineo, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad Pulmones: Con buena entrada y salida de aire sin estertores patológicos agregados. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni galope. Abdomen: con quemadura de segundo grado superficial en fosa ileaca derecha, peristalsis presente y normal Extremidades: extremidad inferior derecha y extremidad superior derecha con quemadura de segundo grado superficial, resto de extramidades integras