Historia clínica pediatría

Historia Clínica Fecha: 16/02/2010

Registrador: **************

Fecha de ingreso: 21/01/2010 Infectología pediátrica Cama Nº 303

Servicio:

Nombre paciente: Zharik Xiomara Cardozo Falla Genero: Femenino Fecha de nacimiento: 25 de febrero de 2009 Edad: 11 meses y 16 días Lugar de residencia: Neiva (Huila) Raza: Mestiza Religión: católica Nombre de la Madre: Nancy Falla Confiabilidad: buena Motivo de consulta: Fiebre, diarrea y distención abdominal. Enfermedad actual: Cuadro clínico de 29 días de evolución que inició el 18 de enero del 2010, con fiebre, distención abdominal, diarrea, vómito y astenia y adinamia. La mamá la trae al Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, donde es hospitalizada en infectología pediátrica el 21 de enero del 2010. Durante los primeros días persisten la fiebre, la diarrea, la distención abdominal, la astenia y es al final de la primera semana donde ceden la fiebre, la astenia y la diarrea; la distención abdominal aumenta a esta fecha. En la segunda semana de estancia hospitalaria, la paciente se mantiene afebril, con hábitos intestinales normales, no volvió a tener episodios de vómito. En la tercera semana, desarrolla inflamación en el sitio de vaso punción en el pie derecho, aunque se mantiene afebril; la mamá refiere que en esta semana estuvo 4 días sin hacer deposiciones; al final de esta semana la inflamación en el pie derecho se hace mayor, y el 10 de febrero, ya en la cuarta semana de hospitalización, se le practica una cirugía para drenaje del absceso en el pie derecho. A mediados de la cuarta semana, se empieza a notar un descenso de la distención abdominal. A la fecha, el absceso en el pie derecho ha presentado una evolución muy favorable, y a la fecha se esta esperando completar el tratamiento instaurado. Antecedentes

Prenatales: Madre con G1 P1 A0. Gestación controles adecuados. Parto vaginal sin complicaciones. Natales: Recién nacida a término con buena adaptación neonatal. Peso 2200 g Talla: 45 cm. Postnatales: Vacunas: completas para la edad. Lactancia materna a demanda y alimentación complementaria. Toxico – alérgicos: no refiere Farmacológicos: no refiere Antecedentes patológicos: leishmaniasis visceral diagnosticada el 9/10/2009, tratada con miltefosina durante 8 días hospitalizada y se da egreso para continuar tratamiento oral por 28 días. Antecedentes familiares: no refiere. Revisión por sistemas: Estado general: Paciente afebril, tolera lactancia materna, buena diuresis y hábitos intestinales normales. Ojos: no refiere. Boca: no refiere. Oídos: no refiere. Nariz: no refiere. Sistema respiratorio: no refiere. Sistema cardiovascular: no refiere. Sistema digestivo: no refiere. Sistema músculo esquelético: no refiere. Sistema neurológico: no refiere. Piel y anexos: se observa cicatrización de herida quirúrgica en pie derecho. Examen físico: Signos vitales: FC: 144 LPM 100/45 mmHg -

FR: 42 RPM

T: 36.5ºC TA:

Inspección general: Paciente alerta, en buenas condiciones generales, colaboradora, en decúbito supino, normolínea, de facies compuestas.

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Cabeza: normocéfala, con perímetro cefálico de 45 cm, sin lesiones ni signos de dolor a la palpación. Cuello: de aspecto normal, con pulsos carotídeos auscustables, sin signos de dolor a la palpación, sin masas ni adenomegalias. Ojos: párpados de aspecto normal con pestañas de buena implantación, escleras blancas anictéricas, conjuntivas brillantes sin signos de irritación, pupilas redondas isocóricas normorreactivas, reflejo pupilar y corneano conservados. Movimientos oculares a seguimiento. Nariz: de aspecto normal, mucosa húmeda sin irritación. Oídos: pabellón auricular de buena implantación, no se observan masas ni lesiones, a la palpación no hay signos de dolor. La otoscopia fue normal a ambos lados. Boca: normo configurada, con mucosas húmedas, no se observan lesiones ni alteraciones; amígdalas de tamaño normal. Tórax y pulmones: tórax simétrico sin cicatrices; ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, pulmones normoventilados sin sobreagregados. No hay signos de dolor a la palpación. Abdomen: distendido, con circulación colateral, no se observan cicatrices, ruidos hidroaéreos presentes. No hay signos de dolor a la palpación; el hígado esta palpable a 5 cm del reborde costal derecho; el bazo se palpa a 6 cm del reborde costal izquierdo. Perímetro abdominal de 48 cm. Genitourinario: genitales femeninos normo configurados, sin alteraciones. Miembros: eutróficos sin edema con pulsos distales palpables en todas las extremidades. Se observa cicatriz postquirúrgica en maléolo tibial del pie derecho, sin dolor, ni inflamación, ni eritema. Neurológico: paciente alerta, normo tónica. Sin déficit motor ni sensitivo aparentes. No hay signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos ++/++++ en tricipital, estilorradial, patelar, aquíleo y flexor plantar. Fondo de ojo normal a ambos lados. Desarrollo psicomotor adecuado para la edad. Valoración Nutricional: Edad: 11 meses; peso: 9 kg; talla: 74 cm; circunferencia craneana: 45 cm. o Talla para la edad: entre los percentiles 25 y 50. o Peso para la edad: entre los percentiles 10 y 25. o Peso para la talla: sobre el percentil 50. o Circunferencia craneana para la edad: sobre el percentil 50.

Evolución: •

21/01/2010: cuadro hemático (CH) con blancos de 6.7, hemoglobina de 8.1, hematocrito de 29 y plaquetas de 82000; PCR de 6.6; PT de 16/16.9, PTT de 39.6/36.6, INR de 0.94. Parcial de orina no sugestivo de IVU (nitritos negativos). Gram de orina negativo. Perímetro abdominal de 48 cm, hepatomegalia de 5 cm y esplenomegalia de 6 cm. Se hizo manejo con acetaminofén y ranitidina.

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22/01/2010: manejo con ranitidina y se inicia tto con ceftriaxona.

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23/01/2010: continúa tto con ranitidina y ceftriaxona (día 1).

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24/01/2010: CH con blancos de 3.6, neutrófilos 3.3%, linfocitos 92.2%, hemoglobina de 8.3, hematocrito de 24.7 y plaquetas en 89000. Urocultivo negativo a las 36 h. Manejo con ranitidina y ceftriaxona (día 2).

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25/01/2010: continúa tto con ranitidina y ceftriaxona (día 3).

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26/01/2010: continúa tto con ranitidina y ceftriaxona (día 4).

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27/01/2010: CH con blancos de 2.4, neutrófilos de 1.9%, linfocitos 92.3%, hemoglobina de 7.4, hematocrito de 22.1 y plaquetas en 86000. Nitrógeno ureico de 1.5 y creatinina de 0.27. Perímetro abdominal de 51 cm, hepatomegalia de 8 cm y esplenomegalia de 10 cm. Se obtienen resultados de aspirado esplénico y de médula ósea congruentes con leishmaniasis. Se inició tratamiento con anfotericina B y se suspendió la ceftriaxona.

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28/01/2010: continúa tto con anfotericina B (día 1) y con ranitidina.

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29/01/2010: continúa tto con anfotericina B (día 2) y con ranitidina.

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30/01/2010: continúa tto con anfotericina B (día 3) y con ranitidina.

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31/01/2010: CH con blancos de 2.7, neutrófilos de 1.3%, linfocitos de 92.5%, hemoglobina de 11.1, hematocrito de 32.7 y plaquetas de 61000. PT de 20.6/13.6, PTT de 49/30. Nitrógeno ureico de 10.7 y creatinina de 0.28; transaminasa oxalacética de 47, transaminasa pirúvica de 17, PCR de 5.7. Manejo con anfotericina B (día 4).

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01/02/2010: se inicia manejo con clindamicina, continúa manejo con anfotericina B (día 5).

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02/02/2010: se inserta catéter venoso central. Manejo con anfotericina B (día 6) y clindamicina (día 1).

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03/02/2010: Manejo con anfotericina B (día 7) y clindamicina (día 2).

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04/02/2010: CH con blancos de 3.1, neutrófilos de 2.4%, linfocitos de 93%, hemoglobina de 10.4, hematocrito de 30.7 y plaquetas de 107000. PCR de 4.9. Manejo con anfotericina B (día 8) y clindamicina (día 3).

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05/02/2010: se inicia tto con hidróxido de magnesio, y continúa manejo con anfotericina B (día 9) y clindamicina (día 4). Perímetro abdominal de 50 cm, hepatomegalia de 5 cm y esplenomegalia de 7 cm.

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06/02/2010: manejo con anfotericina B (día 10), clindamicina (día 5) e hidróxido de magnesio.

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07/02/2010: CH con blancos de 3.2, neutrófilos de 7.9%, linfocitos de 84.8%, hemoglobina de 10.9, hematocrito de 32 y plaquetas de 184000. PT de 17.5/15, PTT de 40.7/31 e INR de 1.19. Nitrógeno ureico de 3.3y creatinina de 0.34; transaminasa oxalacética de 24, transaminasa pirúvica de 8, PCR de 7.3. Manejo con anfotericina B (día 11), clindamicina (día 6) e hidróxido de magnesio.

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08/02/2010: se suspende la clindamicina y se inicia tto con amikacina y vancomicina; continúa tto con anfotericina B (día 12).

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09/02/2010: continúa manejo con anfotericina B (día 13), amikacina (día 1), vancomicina (día 1) e hidróxido de magnesio.

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10/02/2010: se realiza cirugía para drenaje de absceso en pie derecho. Cultivo de secreción de este absceso positivo para Klebsiella pneumoniae. Manejo con anfotericina B (día 14), con amikacina (día 2) y vancomicina (día 2). Perímetro abdominal de 46 cm, hepatomegalia de 5 cm y esplenomegalia de 6 cm.

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11/02/2010: continúa manejo con anfotericina amikacina (día 3) y vancomicina (día 3).

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(día

15),

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12/02/2010: continúa manejo con anfotericina amikacina (día 4) y vancomicina (día 4).

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(día

16),

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13/02/2010: continúa manejo con anfotericina amikacina (día 5) y vancomicina (día 5).

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(día

17),

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14/02/2010: CH con blancos de 5.7, neutrófilos de 20.9%, linfocitos de 64.9%, hemoglobina de 10.1, hematocrito de 30.4 y plaquetas de 251000. PT de 16.9/15.8, PTT de 36.7/34.3. Nitrógeno ureico de 0.9 y creatinina de 0.42; transaminasa oxalacética de 33, transaminasa pirúvica de 14, PCR de 1.3. Manejo con anfotericina B (día 18), amikacina (día 6) y vancomicina (día 6).

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15/02/2010: continúa manejo con anfotericina amikacina (día 7) y vancomicina (día 7).

B

(día

19),

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16/02/2010: manejo con anfotericina B (día 20), amikacina (día 8) y vancomicina (día 8). Perímetro abdominal de 45 cm, hepatomegalia de 4 cm y esplenomegalia de 5 cm.