Historia Clinica Pediatria Ortiz

Ficha ingresso!!!

FECHA HOSPITALIZACION: 21/05/2013

Nombre: Oscar Añez Hinojosa Edad: 3 años e 3 meses

Fecha nascimiento: 24/01/10 Sexo: Masculino

HISOPADO NASOFARINGIO – DIA 22/05/2013 – RESULTADO : 22/05/2013 MOTIVO CONSULTA: +/- 20 días de evolución tos Datos relevantes: amígdalas inflamadas, hace 4 dias bruscamente fiebre, tos de inicio seca no emetizante, dificultad respiratoria, paciente regular estado general, taquidisnea …. Y sibilancias pulmonar bilateral. Diagnostico:

* neumonía *síndrome bronquial obstructivo

Historia Clinica Oscar Añez Hinojosa

F.N. 24/01/10

Padre: Franklyn Añez

3años y 3 meses

sexo: M

Madre: Kenya Hinojosa

Informante: la madre Domicilio: B. 12 abril zona colorado

santa cruz

Ant. Perinatales Lugar parto: Hosp. Frances Carnet perinatal: si

pato embarazo: no

Peso al nacer: 3,200 KG apgar minuto: 1º : 8-9 Pato RN. :no

parto: Cesarea

quien atendio: medico edad gest al nacer: 38 semanas

talla: 50 cm 5º: 9-10; asfixia: no ; reanimación: no.

egreso RN: sano

Familia Madre

edad: 23

estudios años aprobados: 13

alfabeto: si

Horas fuera de casa: 2 horas , en esas horas el cuidado es: adecuado Padre

edad: 34

estudios años aprobados: 13

casada

alfabeto: si

Ocupación: contratista Integrantes del hogar Vivienda

madre; padre; 3 hermanos , los 3 vivos Agua, excretas y luz : conectado a la red

Lactancia: exclusiva hasta los 6 meses, destete definitivo a los 6 meses. Alimentación complementaria: inicio 7 meses, adecuado.

TIPO: material

Antecedentes patológicos : ninguno. Vacunas:

BCG , ANTI POLIO

1ª 25-01-10 2ª 24-03-10 3ª 11-06-10

Dpt o penta , antisarampion o srp

1ª 24-03-10 2ª 03-05-10 3ª 11-06-10

MOTIVO CONSULTA

TOS Y FIEBRE

HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico de aproximadamente 4 dias de evolucion caracterizado por presentar tos de inicio seca no emetizante no cianotizante de predominio nocturno que va progresando con el transcurso de los dias a tos productiva no cianotizante no emetizante por lo cual le medico AMBROXOL 2,5 ML CADA 8 HORAS. De 2 dias de evolucion presenta alzas térmicas no cuantificadas percibidas al tacto de la madre. Intermitente por la cual le medico con IBUPROFENO 2,5 ML CADA 8 HORAS con lo cual no cedia. De mismo tiempo de evolucion presento dificultad respiratoria por lo cual lo trae al hospital de niño donde le medicaron PENICILINA BENZATINICA, IBUPROFENO + AMBROXOL la misma dosis y le indicaron que si empeoraba regrese. De 1 dia de evolucion presenta mayor dificultad respiratoria, alzas térmicas persistentes, perdida de apetito por la cual lo trae nuevamente al hospital de niño donde se decide su hospitalización para valoración y conducta. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Controles prenatales: 7 controles Parto: cesarea, no refiere la causa (descarece) Peso: 3,200 Kg

talla: 50 cm

Alimentación: adecuada

llanto: vigoroso al nacer

desarrollo psicomotor: adecuado para edad

Vacunas: completas para edad. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Infecciones respiratorias agudas tratadas ambulatoriamente 4 veces/ año Hospitalizaciones: 1 por alergia a la picadura de hormiga ; 1 por desnutrición Alergias: a la hormiga ANTECEDENTES FAMILIARES MADRE: viva, aparentemente sana. PADRE: vivo, aparentemente sano HERMANOS: vivos, aparentemente sanos.

EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES TEMP: 38,2 ºC

FC: 128 X MIN

FR: 38 X MIN

PESO: 15,500 KG

Paciente en regular estado general febril con mucosas húmedas, ligeramente palidas, irritable. CABEZA Normocefalo, implantación pilosa normal Ojos: pupilas isocoricas fotoreactivas Nariz: fosas nasales permeables Boca: mucosa humeda, ligeramente palida Orofaringe: congestiva, hiperemica CUELLO

cilíndrico, ausencia de adenopatías.

TORAX Simétrico, elasticidae y espancibilidad disminuidas. Pulmones: estertores criptantes en ambos campus pulmonares Corazón: rítmico, regular, normofonetico. ABDOMEN Plano, blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda Ruidos hidroaereos positivos normo No se palpan visceromegalias ORGANOS GENITALES URINARIOS Masculinos, testículos en bolsas escrotales. ANO

permeable

COLUMNA Y EXAMEN NEUROLOGICO Columna sin deformaciones, ni desviaciones Conciente y orientado en 3 esferas. EXTREMIDADES Superiores: tono y trofismo conservado llenado capilar < 2 seg. Inferiores: tono y trofismo conservado llenado capilar < 2 seg.

SISTEMA LINFATICO

no se palpa adenomegalias.

ANALISIS DE LA INFORMACION Cuadro clinico de aproximadamente 4 dias de evolucion caracterizado por presentar tos no cianotizante, no emetizante, alzas térmicas no cuantificadas, intermitentes, dificultad respiratória, perdida de apetito. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

NEUMONIA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma, grupo, fator TP, PCR, Rcto plaquetar, rayos X tórax AP, hemocultivo + ATB(antibiograma)

EVOLUCION 21-05-13 19:30 FC 120x’

FR 38x’

Nota ingresso a la emergência clinica tº 38,2ºC

Paciente que ingressa a la emergência em brazo de la madre com regular estado general, febril com piel y mucosas hidratadas y humedas, tranquilo, sin signo de dificultad respiratória. Cuadro clinico de aproximadamente 20 dias de evolucion caracterizado por presentar tos seca intermitente no cianotizante po lo que lleva a medico particular el cual por la tos y amigdalitis le coloca PNC BENZATINICA Y DEXAMETAZONA IM, menciona la madre que mejora, pero hace +/- 10 dias vuelve la tos y la madre le compra gel bronqueal le da 5ml c/12 horas + ibuprofeno 5ml VO pero no mejora, hace 7 dias la tos se hace expectorante, secreción verdosa no fétida por lo que le compra …… le da 1,5ml c/12 hrs VO y ibuprofeno por la noche y no mejora , hace 1 dia lo trae al hospital en el cual le colocaron dipirona IM por la fiebre y le mantiene conducta ambulatoria y por la no mejora lo trae nuevamente al hospital. Examen físico Cabeza: normocefalica, pupila isocorica fotoreactivas, mucosa húmedas, faringe congestiva y inflamadas. Torax: expansibilidad conservada, simétrico, creptos y roncus aislados en ACP(ambos campos pulmonares) y mormullo vesicular conservado en ACP. Abdomen: RHAC(+) blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masa palpable. Extremidades : eutonico y eutonico. 21/05/13

20:30

FC 120 x’

FR 36 x’

Tº 38,6ºC

Paciente en regular estado general afebril al momento de la evolucion sin vomitos, ni deposiciones liquidas, se encuentra tranquilo con piel y mucosas hidratadas . 21/05/13

23:20

REPORTE HEMOGRAMA

GB: 10,5 x 10’3 IL

Rqto de PLAQUETA: 210.000 mm³

SEG: 70 %

Tp: 12 seg act 100%

LEUCOCITO: 29 %

INR: 1.0

MONOCITO: 1%

PCR: 48 mg/dl

HEMOGLOBINA: 10,4 g/dl HEMATOCRITO: 32,7% Se valora hemograma con ligera leucocitosis de predominio neutrófilos, serie roja con anemia moderada. Paciente que se encuentra recibiendo penicila. Se mantiene conducta. 22/05/13

03:00

T: 36,5 ºC

Paciente se encuentra en regular estado general, afebril al momento de 6 ª evolucion, hidratado, tranquilo, bajo sueño fisiológico. 22/05/13

08:00

FC: 120x’

FR:38x’

T: 36,4 ºC

Paciente se encuentra en regular estado general, afebril, peil e mucosas hidratadas, tranquilo, bajo sueño fisiológico. Madre refere que paso la noche e mañana tranquilo sin malestar, tolera bien via oral. 22/05/13

16:00

FC: 105x’

FR:36x’

T: 36,4 ºC

Paciente en regular estado, afebril, peil e mucosas normocromicas hidratadas, mama refiere que tuvo accesos de tos en reiteradas oportunidades con expectoración blanquecina, no presento nauseas ni vomitos. 22/05/13

20:00

FC: 120x’

FR:38x’

T: 36,4 ºC

Paciente en regular estado general, afebril, al momento se encuentra bajo sueño fisiológico, tuvo 2 deposiciones liquidas en moderada cantidad verdosa y 1 vomito alimenticio con flema en moderada cantidad, tiene accesos de tos productiva con expectoración blanquecina.

TRATAMIENTOS 21/05/13 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

19:30

peso: 15,500kg

dieta corriente para su edad tapon heparinizado PNC sódica 500.000 UI c/ 4 hrs EV Dexametazona 3mg c/ 8hrs EV Nebulizacion com suero de solocion fisiológica + 3 gts de salbutamol c/ 6 hrs Hemograma Hemocultivo y antibiograma Es Cuidados generales

22/05/13

08:00

peso: 15,500kg

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

dieta corriente para su edad posición semifowler tapon heparinizado PNC sódica 500.000 UI c/ 4 hrs EV / 1dia Nebulizacion com suero de solocion fisiológica + 5 gts de salbutamol c/ 8 hrs Hemocultivo em curso / 1º dia Control de signos de dificultad respiratórias Solicito hisopado faringeo Control de signos vitales Passe a preescolar

22/05/13

08:30

peso: 15,500kg

Via heparinizada. Precisa dieta en tolerância, por vômitos com tos productiva. 09:00 Visita medica mantiene conducta se adm. PNC Na 500.000UI EV. 10:00 Se NBZ com SF + 5 gts salbutamol 13:30 Queda camilla 14:00 Paciente en camilla activo reactivo afebril, via periférica heparinizada. Tolerancia a la dieta 18:00 PNC Na 500.000 UI EV,

22/05/13

queda camilla

19:30

Paciente se encuentra en camilla con via heparinizada. Se observa en regular estado de salud, en compañía de su madre, con signos vitales dentro de parámetros normales. PNC Na 500.000 UI EV NBZ com SF + 3 gts salbutamol

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