Historia Clinica Pediatria Hematica

HISTORIA CLINICA DE PEDIATRIA Establecimiento: Francisco de Icaza Bustamante  

SALA: hematología CAMA: 7 - 3

DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE            

Nombre; Emiliano Velasquez Murillo Edad: 5 años 11 meses Fecha de nacimiento: 20 de Septiembre del 2008 Sexo: masculino Raza: mestiza Escolaridad: Primero de básica Peso: 18,5 Kg Talla: 115 cm Grupo sanguíneo: O Rh + Lugar de Nacimiento: Quevedo Procedencia: Canto Pichincha – Prov. De Manabi Domicilio; Canto Pichincha – Prov. De Manabi

DATOS DE FILIACION DE LOS PADRES MADRE PADRE  Nombre: Maria Murillo Garcia  Edad: 42 años  Estado civil: unión libre  Grupo sanguíneo: O+  Ocupación: ama de casa  Instrucción: secundaria  Religión: Testigo de Jehova 

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Walter Velasquez Moreira 41 años unión libre O+ Comerciante secundaria Testigo de Jehova

Procedencia: Canton Pichincha – Prov. De Manabi  Domicilio; Canton Pichincha – Prov. De Manabi

FECHA DE INGRESO: 20 de agosto del 2014 FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 22 de Agosto del 2014

 NOMBRE DE INTERROGADORES: Manuel Balladares Irvin Tomalá Marisela Mesias

MOTIVO DE CONSULTA:  Artralgia

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD: Madre refiere que cuadro clínico del niño de sexo masculino de 5 años 11 meses de edad empezó hace 4 años atrás aproximadamente

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS PRENATALES               

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Edad materna 42 años Edad al momento del embarazo 37 años Mes en el que se enteró del embarazo 1er mes Como detecto el embarazo prueba casera de embarazo y lo confirmo con una prueba de embarazo en sangre Número de gestas 9 Número de abortos 0 Número de cesáreas 9 Número de partos vaginales 0 Número de hijos vivos 8 Número de hijos muertos 1 Número de controles prenatales: 9 ( a partir del primer uno por mes hasta el noveno mes) Número de controles ecográficos 3 veces  3 meses, 5 meses y 7 meses Número de controles odontológicos: no se realizo Ganancia de peso: si pero no refiere cuanto Alimentación: 1er trimestre: hiperproteica e hipercalórica 2do trimestre: hiperproteica e hipercalórica 3er trimestre: hiperproteica e hipercalórica Enfermedades antes del embarazo: ninguna Enfermedades durante el embarazo: IVU  3 trimestre Medicamentos ingeridos durante el embarazo: hierro, ácido fólico Exposición a RX: no refiere Traumatismos: no refiere Inmunizaciones DT al segundo y cuarto mes de embarazo Alimentación Drogas: no Alcohol: no Tabaco: no Café: 1 taza al dia Estado psicológico: madre refiere que su embarazo no fue planificado, pero conto con el apoyo del padre del niño

PERINATALES       

FUM no recuerda FPP 24 de Septiembre del 2008 Tiempo de gestación: 39 semanas Lugar del parto Hospital de Quevedo Fecha de parto 20 de Septiembre del 2008 Tipo de parto: distócico (cesárea) Tiempo de parto: 50 minutos

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Fases de parto: inicio con dolor tipo cólico que duro 4 horas, en la cual no se presentó la fase de dilatación, por lo que le realizaron la cesárea. Lloro al nacer si Complicaciones: no hubieron no se recurrió a maniobras de resucitación

o o o o o

Coloración: rosado Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca: no refiere Tono muscular: hipertónico Reflejos: presentes

APGAR 2 1 2 2 2 9 puntos Dx Puntuación de apgar 9/10 que indica RN Clínicamente satisfactorio o o o o

TEST DE USHER Cabello grueso e individualizable Pabellón auricular no deformable vuelve a su posición normal rápido Pezón mamario aproximadamente de 1cm Genitales externos testículos descendidos presente en los escrotos, con muchas arrugas e hiperpigmentados. Pliegues plantares en toda la planta de los dos pies

o o Dx RN a Término

SOMATOMETRÍA DEL RECIEN NACIDO   

Peso al nacer: no refiere Talla al nacer: no refiere Perímetros cefálico, torácico, abdominal no los refiere

ANTECEDENTES POSTNATALES 

Tamizaje: no se realizo SOMATOMETRÍA ACTUAL

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Peso 18,5 kg Talla 115 cm Perímetro cefálico 53 cm Perímetro torácico 58 cm Perímetro abdominal 57 cm DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

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Fórmula Edad en años x 2+ 8 Edad 5 años 11 meses Peso real 18,5 kg Peso ideal ??

12 meses 11 meses 0.91

1 año

11 meses x 1 año x

12 meses 5.9 x 2 + 8

19.8 kg

18.5 kg x 100 %

- 100

93.43 % 19.8 kg 6.57 % 19.8 kg 18.5 kg

100 % x

DX. Paciente de primero de básica con diagnóstico nutricional eutrófico INMUNIZACIÓN VACUNAS

TOTAL DE DOSIS 1 2 3

0.1ml 1ml 2 gotas

VIAS DE ADMINISTRACI ÓN ID VO VO

PENTAVALEN TE NEUMOCOCO

4

0.5ml

IM

4

0.5ml

IM

SRP Fiebre Amarilla Antiinfluenz a

1 1

0.5ml 0.5ml

SC SC

RN 2 – 4 meses 2 – 4 – 6 meses y refuerzo 2 -4 -6 meses y refuerzo 2 -4 -6 meses y refuerzo 12 meses 14 meses

1

0.5ml

IM

18 y 20 meses

BCG ROTAVIRUS OPV

DOSIS

SITIO DE APLICACIÓN

Dx Paciente de primero de básica con esquema de vacunación completo de acuerdo a su edad.

ALIMENTACIÓN:  A que hora lacto por primera vez a los 30 minutos de nacer tomo leche materna  Que leche tomo y hasta cuando tomo solo leche materna hasta el año de edad  Destete 12 meses  Ablactación introdujo a partir de los 5 meses coladas, maicena, compotas y a los 6 ½ meses empezó a darle sopas y arroz en pequeñas proporciones y al año se integró a la dieta familiar comía arroz en mayor proporción, huevo cocinado, pollo.

DENTICIÓN  Incisivos centrales inferiores 6 meses  Incisivos centrales superiores 8 meses  Incisivos laterales superiores 9 meses  Incisivos laterales inferiores 10 meses  Caninos 14 meses

 Primeros molares 11 meses  Segundos molares 26 meses DESARROLLO

EDAD

MOTOR GRUESO

MOTOR FINO

SOCIAL

LENGUAJE

RN

Levanta mejilla en prono

Manos cerradas

Se expresa con llanto

1 mes

Cabeza a nivel del tronco

Succiona lo que se le ofrece

Patrones de comer, llorar y dormir desorganizados Contacto visual

Emite sonidos a-u

2 mes

Cabeza péndula mayor tono

Empieza la coordinación ocular

Seguimiento visual

Gira cabeza a la voz de la madre

3 mes

Levanta Cabeza parte del Tronco

Agarra y suelta involuntariamente objetos

Atiende una conversación

Sonidos guturales

4 mes

Se apoya con codos para levantar más el tronco

Coordinación mano boca

Reconoce a su madre

Sonríe espontáneamente

5 mes

Prono: Rolar

Pasa objetos de una mano a otra

Deseos de vocalización

Hace caras imitando

6 mes

Rola: lateral a dorsal

Prensión Palmar radial

Prefiere jugar con personas

Se arrulla en resp a la música

7 mes

Se sienta sin sostén controla posición Sentado con espalda recta

Prensión Con Pinza Inferior trípoide

Se asusta con extraños

Aprende significado del NO por el tono

Aplaude Agarra el tetero

Juega a escondidas

Grita para llamar la atención

9 mes

Intenta Pararse Comienza a colocarse de rodillas

Pinza digital Superior (índice-pulgar)

Llora al escuchar a otro llorar

Comprende ordenes sencillas

10 m

Comienza la marcha Lateral

Pinza digital Superior

Señala partes del cuerpo

Repite una palabre

11 m

Bipedestación con o sin ayuda

Siente culpa

Señala objetos conocidos

12 m

Camina sin apoyo y Tambaleándose

Perfecciona la Pinza Digital y Coge los objeto pequeños

Imita tareas

Dice: papa, mama, agua.

Corre y patea Quiere comer objetos y se solo cae

Se despide con beso

8 mes

12m a 15 m

15m a 18m

Corre sin caerse y empuja su carrito

18m a 21m

Corre y camina con coordinación

21m a 24 m

Conduce su triciclo

Toma todo objeto que ve y los lanza con coordinació n Imita todo lo que cepillarse los dientes, asearse Hace garabatos

Le gusta jugar con niños más grandes

Quiere ser el líder en todos los juegos con sus amigos Pelea mucho con sus amigos

Da gracias cuando le dan algo para el Conoce más palabras alrededor de 20

Vocabulario de 30 palabras

Pide cosas para el cómo los dulces

3años

Correo brinca en un pie sin caerse

4años

Juega a las escondidas, corre, anda en bicicleta de tres ruedas

5 años

Desarrolla aumento en la coordinación, mantiene el equilibrio en un solo pie y con los ojos cerrados

Toma objetos con sus manos y sabe su uso, arma rompecabez as sencillos de 10 piezas Sabe escribir los números del 1 al 5 y hace figuras

Se amarra los cordones de los zapatos, juega videos juegos

cuando juegan Muy imperativo juega bastante con sus amigos le gusta el futbol Socializa mucho con las personas que no conoce Nombra los colores, vocabulario 2000 palabras, cuenta monedas

Siempre pregunta el porqué de las cosas que ve y habla mucho

Conversa con fluidez tiene un vocabulario amplio y tiene mucha retentiva para las cosas Se viste y se desviste solo, pregunta el significado de las palabras, va al baño solo, nombra los días de la semana

DX Paciente de primero de basica con desarrollo armónico de acuerdo a la edad cronológica

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES    

Clínicos: Anemia drepanocítica (1año de edad), sinovitis (1ño de edad) Traumatismos: trauma en la cabeza (11 meses) Quirúrgicos: ninguno Alergias: Piña, polvo

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES    

Mamá: no Papá: no Abuelos maternos: cáncer de mama(abuela), HTA (abuelo) Abuelos paternos: ulceras varicosas (abuelo)

ENCUESTA SOCIAL

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Vivienda: bloque Número de habitaciones: 3 Habitaciones 3 Servicios básicos: todos Apetito conservado Sueño 10 horas aproximadamente Animales: perro, chancho Ventilación: muy bien ventilada

EXAMEN FÍSICO GENERAL       

Conciencia orientado en tiempo y espacio Postura decúbito dorsal Actitud activa electiva Biotipo morfológico leptosomico Facie pálida Estado nutricional paciente escolar eutrofico Piel y faneras piel seca a nivel del torax y de las extremidadestanto superiores como inferiores

SIGNOS VITALES    

FR 24 respiraciones x min FC 92 lt x min PA 120/80 mmHg PULSO RADIAL 92 pulsaciones x min

EXAMEN FÍSICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR INSPECCIÓN POR FUERA DEL ÁREA CARDIACA:           

Facie pálida Coloración de la piel pálida Ingurgitación yugular: no presenta Danza carotidea: no presenta Cianosis: no presenta Edema: no presenta Nódulos no presenta Abombamiento de tórax: no presenta Circulación colateral en tórax: no presenta Hipocratismo digital: no Arañas vasculares no presenta

INSPECCIÓN POR DENTRO DE ÁREA CARDIACA  

Tórax simétrico sin abombamientos Alteraciones cutáneas no



Choque de punta no visible

PALPACIÓN: Choque de punta: 4to espacio intercostal, línea media clavicular. PULSOS:  Radial: 92 x´  Carotideo: 102 x´ Pedio: 96x´  Frecuencia cardiaca: 92 x´  Presión arterial: 120/80 mmHg  Frémito o thrill: ausente PERCUSIÓN: no valorable AUSCULTACIÓN:    

Foco Foco Foco Foco

    

Soplos: no Chasquidos: no Roce pericárdico: Tercer ruido: no Cuarto ruido: no

aórtico: pulmonar: mitral: tricúspideo:

  

Intensidad normal Ritmo y Amplitud normales. No presenta ruidos anormales no

EXAMEN FÍSICO DEL APARATO RESPIRATORIO INSPECCIÓN ESTÁTICA:  Facie pálida  Forma y tamaño del tórax normal y simétrica  Coloración de la piel pálida  Cianosis: no presenta  Deformación del tórax: ninguna  Politelia no presenta  Ginecomastia no presenta  Partes blandas conservadas  Arañas vasculares no presenta  Circulación colateral no presenta INSPECCIÓN DINÁMICA:  Tipo de respiración: abdominal  Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones x min

Ritmo respiratorio: rítmico PALPACIÓN SUPERFICIAL:   

Partes blandas y óseas: sin deformidad ósea, y con piel seca pero integra Tejido celular subcutáneo: escaso Algesia y temperatura: frio en las zonas articulares, en cuello y miembros superiores esta conservada

PALPACIÓN PROFUNDA: Puntos de Valleix: no dolorosos Ganglios: ausentes Retroauriculares cervicales, mandibulares, submaxilares levemente palpables los cervicales Movilidad respiratoria (expansibilidad del tórax) normal en ambos hemitórax Vibraciones vocales: normales, audibles en ambos hemitórax Frémitos o soplos: ausentes PERCUSIÓN NO VALORABLE AUSCULTACIÓN: Campos pulmonares: murmullo vesicular en vértice, hilio y base de ambos hemitórax de intensidad normal.  Ruido laringotraqueal: normal, audible  Ruido broncovesicular: normal, audible Ruidos patológicos: o Estertores húmedos: ausente o Estertores secos: ausente o Roce pleurítico: ausente TEST DE SILVERMAN: Aleteo nasal: no Tiraje intercostal: no Retracción xifoidea: no Disociación toracoabdominal: no Quejido respiratorio: no  PUNTAJE: 0/10

DX Sin dificultad respiratoria

EXAMEN FISICO APARATO DIGESTIVO INSPECCION BOCA CERRADA   

LABIOS: TAMAÑO: simétricos, secos MACROQUELIA: no LABIO LEPORINO: no

BOCA ABIERTA          

MUCOSA BUCAL: pálida, algo seca sin otro tipo de alteraciones ni malformaciones ENCIAS: pálida DIENTES: presencia de 20 piezas dentales (caries en el incisivo lateral y el central inferior, primer premolar izquierdo inferior , primer premolar derecho inferior) PALADAR: sin alteraciones ni malformaciones. LENGUA: rosada, seca, sin presencia de material saburral, tamaño normal. AMIGDALAS normales FONDO DE FARINGE mucosa palida sin alteración ÚVULA única central rosada sin alteraciones VELO DEL PALADAR sin fisura ni hendidura FRENILLOS normales sin alteraciones

ESOFÁGO: deglución normal ABDOMEN - FORMA: simétrico, no globuloso, no doloroso, retracción de la cicatriz umbilical, no hay circulación colateral ni otro tipo de alteraciones. REGION ANAL: ano perforado PALPACION DE ABDOMEN SUPERFICIAL:SENSIBILIDAD: conservada no doloroso TEMPERATURA: conservada RIGUIDEZ MUSCULAR: conservada PROFUNDA: abdomen blando y depresible PUNTOS DOLOROSOS: ausente MASAS: no VISCEROMEGALIAS: ni hepatomegalia ni esplenomegalia AUSCULTACION HEMIABDOMEN DERECHO: 9 ruidos hidroaéreos HEMIABDOMEN IZQUIERDO: 9 ruidos hidroaéreos

EXAMEN FISICO GENITOURINARIO INSPECCION ZONA LUMBAR PALIDEZ: si EDEMA: no SIGNOS DE DESHIDRATACION: CONTRACTURA MUSCULAR no ABULTAMIENTO EN FLANCOS: no CIRCULACION COLATERAL: no ZONA GENITAL EXTROFIA VESICAL: no

PIEL SECA: si presenta de forma leve

PENE: FORMA: dirigido hacia delante e incurvado hacia abajo TAMAÑO: normal PREPUCIO: cubre normalmente al glande, no hay fimosis ni parafimosis GLANDE: orificio uretral en posición normal, no epispadias ni hipospadias. CIRCUNSICION: no SECRECIONES: ausentes ESCROTO: tamaño y forma normal sin lesiones ni edemas COLORACION/PIGMENTACION: normal (oscura) HIDROCELE/VARICOCELE: no TESTICULOS: DESCENDIDOS: si, cada uno en bolsa escrotal ABULTAMIENTO: no

PALPACION ZONA LUMBAR normal sin alteración de algesia ni alteración de la temperatura, y sin masas ZONA GENITAL escrotos normales, testículos sin presencia d masas. PUNTOS DOLOROSOS   

COSTOLUMBAR: negativo COSTOVERTEBRAL DE GUYON negativo INFRAESPINOSO negativo

  

URETERAL SUPERIOR: negativo URETERAL MEDIO: negativo URETERAL INFERIOR: negativo

PERCUSION no valorable

CÁLCULO DE LA DIURESIS m2sc (0.03 x kg +0.20) m2sc (0.03 x 18.5kg + 0.20) m2sc 0.75 DIURESIS NORMAL 800ml x 0.75 m2sc = 600 ml/24h OLIGURIA 300ml x 0.75 m2sc = 225 ml/24h ANURIA 30ml x 0.75 m2sc = 22.5 ml/24h

CONCLUSION Paciente preescolar debe tener una diuresis al día de 600ml/24h, su recolección de orina diaria manifiesta que tiene una diuresis entre 570 a 590 ml/24 lo que indica que el paciente está con una diuresis aceptable.

EXAMEN FISICO HEMATOLOGICO INSPECCION FASCIE: pálida

PIEL: algo seca COLORACION: palida MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS: EQUIMOSIS: no PETEQUIAS: no VARICES: no PURPURAS: no HEMATOMAS: no PALPACION: HEPATOESPLENOMEGALIA: si LLENADO CAPILAR: si en 5 sgds GANGLIOS: ganglios cervicales levemente aumentados de tamaño

EXAMENES DE LABORATORIO INGRESO – ORINA 570 ml /24h

ACTUAL - SANGRE

ORINA

590ml/24h

DIAGNÓSTICOS   

DX. NUTRICIONAL Paciente de primero de básica con diagnóstico nutricional eutrófico DX DESARROLLO Paciente de primero de básica con desarrollo armónico de acuerdo a la edad cronológica DX SINDRÓMICO Síndrome doloroso