Historia Clinica Pancreatitis Aguda

GASTROENTEROLOGÍA CATEDRÁTICO: DR. RAUL GALINDO VILLARREAL. JOSÉ EDUARDO VEGA DOMÍNGUEZ CUAUHTÉMOC CORREA CANTÚ ARMANDO CHAVARRÍA JAIK STEVE ALEXANDER CRUZ PÉREZ

PACIENTE: María Dolores De Santiago JUEVES 12 DE MAYO DEL 2011

H.G.Z. No 46. IMSS; GÓMEZ PALACIO, DURANGO A 19 DE MAYO DEL 2011

TIPO DE INTERROGATORIO Directo, confiable.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN MDDS ; F ; 55a.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES PADRE : DM, LITOS EN RIÑON FINADO POR IAM, HERMANOS 5 CON LITOS EN VESICULA Y RIÑON 3 Y 2 RESPECTIVAMENTE.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ALIMENTO

FRUTAS platano fresa papaya toronja melón VERDURAS acelgas lechuga nopales zanahorias tomate cebolla chile papa LEGUMBRES frijol lentejas ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL pollo pescado res leche entera (vaca) huevo (gallina)

FRECUENCI A SEMANAL

CANTIDAD (porciones por día)

ENERGÍA (KCAL)

PROTEINAS (g)

LÍPIDOS (g)

CARBOHIDRATO S (g)

3 2 4 3 2

1 1 1 1 2

48 65 55 48 60

0.6 1.4 0.8 1.4 1.3

0.2 0.6 0.1 0.2 0.3

12.4 15.7 13.7 18 15.1

2 2 4 3 4 3 3 4

2 1 2 1 2 1 1 1

22 21 22 23 2 23 17 72

2.2 1.7 1.8 0.5 1 0.7 0.9 1.8

0.1 0.2 0.1 0.1 0.2 0.1 0.1 0.1

4.3 4.1 4.5 4.1 4.4 5.3 3.9 17.1

5 3

2 1

114 115

4.6 9

0.5 0.4

20.4 20

3 1 3 4

1 1 1 2

40 40 45 142

7.2 7.3 6.1 7.9

1 0.5 1.6 8

0 0 0 11.2

5

1

32

7.2

0.1

0.5

OTROS PRODUCTOS jugo de verduras espaguetti café cereal integral tortilla(maiz)

3

2

112.5

7.5

0.5

16.3

4 4 4 8

1 1 1 6

74 5 28 64

2.5 0.3 3.2 1.4

0.2 0 0.5 0.5

15 0.9 22.4 13.6

CALORÍAS TOTALES POR DIA= CALORIAS TOTALES POR SEM.= IMC actual= IMC sugerido= CALORÍAS CORRESPONDIENTES A SU PESO E IMC. Actual Porcentajes totales respecto a kcal. Ingeridas: carbohidratos: proteinas: lípidos:

3750kcal 26250kcal 34.6 18.5 a 24.9 2450kcal

50% 14% 36%

RECOMENDACIÓN GENERAL En base a los alimentos registrados sobre el paciente, a este se le recomienda una dieta balanceada en carbohidratos, lípidos y proteínas. Reducir las calorías ingeridas un 35%, para obtener paulatinamente el peso ideal. Actualmente la ingesta de carbohidratos está elevada un 38 % del valor referencial normal, por dicha situación es urgente indicar una dieta baja en carbohidratos y abundante en frutas y verduras. En los pacientes con pancreatitis aguda existe una discrepancia entre los altos requerimientos calórico-proteicos (por su estado hipercatabólico) y la ingesta reducida de nutrientes, dada por el cuadro clínico que estos pacientes padecen. Uno de los aspectos más importantes al considerar una terapia nutricional es determinar la severidad de la pancreatitis que padece el paciente. Al revelarse el rol del tracto gastrointestinal para las defensas del organismo se inició el estudio comparativo entre la nutrición por vía parenteral contra la nutrición enteral, cuidando de no exacerbar la enfermedad pancreática. Esto expuso las complicaciones de la nutrición parenteral, y mostró, y sigue mostrando las cualidades de la nutrición enteral, ésta ya sea por vía oral o por sonda nasoyeyunal en pacientes con pancreatitis aguda. Aparentemente lo que muestran los estudios actuales es que la nutrición enteral disminuye las complicaciones de la enfermedad, mejorando el cuadro clínico del paciente, además de ser más favorable en costo-beneficio. Igualmente son necesarios más estudios para establecerla como medida estándar de tratamiento.

TOXICOMANÍAS Ninguna.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Diabética de hace 10 años tratada con metformina 500mg 1x1. Antecedentes quirúrgicos de nefrectomía por una litiasis coraliforme hace 10 años y Colesistectomia laparoscópica hace 1 año. Hipertensa diagnosticada hace 15 años tratada con metropolol 1/2x2, nifedipino 30mg 1x1.

PADECIMIENTO ACTUAL Inició desde hace 3 días por presentar dolor en mesogastrio que irradiaba a flanco izquierdo y fosa iliaca izquierda. No se modificaba con los cambios de posición. Se acompañó de nauseas cuando la paciente se encontraba en ayuno y vómito en varias ocasiones, siendo este de contenido gástrico, así como sensación de malestar postprandial por distensión abdominal con cualquier tipo de alimento, sobre todo grasas y condimentos. Presentó pirosis y dolor retroestrernal tipo ardoroso nocturno. Eructos y estreñimiento. La paciente fue tratada con inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol), bromuro de pinaverio y modificaciones en su dieta. Sus hábitos intestinales eran irregulares, con algunas evacuaciones semilíquidas sin otras características particulares. Esta es la cuarta vez que ingresa por este padecimiento, la tercera fue hace un mes, la segunda hace 13 meses y la primera fue hace dos años.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS AL INTERROGATORIO INTENCIONADO NO PRESENTO DATOS DE ALTERACIONES EN OTROS APARATOS Y/O SISTEMAS.

LABORATORIO Y GABINETE BIOMETRÍA HEMÁTICA ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VMC HMC CMHC PLAQUETAS LEUCOCITOS NEUTRÓFILOS LINFOCITOS MID

11/MAY/11 3.48 11.10 31.5 91.0 32 35 512 10.1 87.9 9.20 2.90

QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA UREA UREA NITRÓGENO CREATININA BILIRRUBINAS TOTAL CONJUGADAS NO CONJUGADAS PROTEÍNAS TOTALES TOTALES GLOBULINAS RELACIÓN ALBUMINA/GLOBULINAS ALBUMINA ALANINOAMINOTRANSFERASA ASPARTATOAMINOTRANSFERASA FOSFATASA ALCALINA AMILASA DESHIDROGENASA LÁCTICA CALCIO SODIO

11/MAY/11 156 105 49 2.6 1.20 0.20 1.1 8.0 3.7 1.3 4.3 10 21 126 2435 503 13.3 134

EXPLORACIÓN FÍSICA  

Datos generales. o 92 kg; 1.63 m; TA 140/100, FC 65 x min. FR 20 x min. Habitus exterior *Paciente femenino de edad aparente mayor a la cronológica, sin facies característica, constitución brevilinea, no integra anatómicamente. Con actitud forzada, orientada en sus tres esferas con palidez de tegumentos.

EXPLORACIÓN POR REGIONES. 

Cabeza. *Normocéfalo, ojos simétricos con pupilas midriáticas, con reflejos de acomodación y

fotomotor normales, isocóricas, isorrefléxicas, mucosas bien hidratadas, narinas permeables sin alteración aparente, surco nasogeniano y comisura labiales simétricas, boca, faringe y amígdalas sin alteración, con casi todas las piezas dentales, coloración pálida, pabellón auricular bien implantado.



Cuello. Cilíndrico con movimientos normales, piel íntegra, sin masas palpables, tráquea central, sin ingurgitación yugular, tiroides sin alteración. Pulsos carotideos presentes, rítmicos, simétricos y frecuencia normal.



Tórax. *Forma y volumen normal, área precordial bien delimitada con ruidos cardiacos rítmicos y de baja intensidad, campos pulmonares hipoventilados, limpios, movimientos de amplexión y amplexación sin alteración,buena sonoridad en ambos campos pulmonares, piel íntegra, a la percusión no se encuentran datos patológicos, axilas normales a la inspección, sin alteraciones palpables, glándulas mamarias en buen estado sin masas ni dolor a la palpación, mamas sin cambios en la coloración y sin deformidades a la inspección, sin marcas ni secreciones, FR 20 Y FC 60. Abdomen. *Globoso a expensas de panículo adiposo, doloroso a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio con rebote positivo, difuso, persitalsis disminuida, sin prescencia de viceromegalias. Pelvis. o No explorada. Extremidades. * Extremidades superiores e inferiores simétricas con buen tono, con hiperpigmentación, buen llenado capilar distal, sin edema, piel caliente, venas caricosas, onicomicosis en ambos pies, y con cicatriz en codo derecho, el codo izquierdo normal, reflejos sin alteración, pulsos pedios presentes y simétricos. Helomas en los tres últimos dedos de ambos pies.

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DIAGNÓSTICO *Pancreatitis aguda secundaria a hiperparatiroidismo.

PRONÓSTICO Es bueno si se apega un régimen alimenticio ordenado y bajo en grasas.