Historia Clinica Odontologica

 

 

Facultad de Odontología U.M.S.N.H.  Av. Ventura Puente Esquina con Adolfo Cano S/N Morelia, Michoacán C.P. 58260

HISTORIA CLINICA Ficha de identificación: Nombre del Pte. Edad:

Sexo: Estado civil:

Dirección:

Teléfono:

Lugar de nacimiento: Nacionalidad: Persona responsable:

Religión: Tipo sanguíneo:

Dirección: Médico responsable: Interrogatorio Odontológico:

Motivo de consulta: Cambio de coloración en piezas dentales: Aspereza en una pieza: Odontalgia o sensibilidad en alguna pieza dental: Dolor al masticar: Bruxismo: Introduce objetos a la cavidad oral: Prótesis: Endodoncias:

Ocupación:

Alergias: Teléfono:

 

ATM

Crepitación o dolor al masticar: Dificultad para abrir o cerrar la boca:   Fatiga o dolor muscular: Dolor de cabeza frecuente: Alguna vez se le ha quedado trabaja la mandíbula: PERIODONTO

Cambios en la mucosa oral: Gingivorragia: Movilidad dental: Inflación: Halitosis: Alteraciones salivales: Perdidas dentales:

Motivo:

HABITOS

Frecuencia dentista: Frecuencia cepillado: cambio y almacenado de cepillo: Productos/ aditamentos aditamentos para la higiene oral:

Exploración física bucal   Labios abiertos: Labios cerrados: Mucosa labio inferior:

Mucosa labio superior:

Comisura labial y carrillos: Dorso de la legua:

Motivo:

 

Piso de la boca y vientre de la lengua:

Procesos alveolares: Paladar duro: Paladar blando: Otras observaciones:

DIAGNOSTICO: 

PRONOSTICO:

Plan de tratamiento

Odontología preventiva:

Periodoncia:

Endodoncia:

Operatoria:

Cirugía:

Prótesis: