Historia Clínica Odontología

Historia Clínica

Fecha:

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Nombre del Dentista: _______________________________________________ ______________________________________________________ _______ FICHA DE IDENTIFICACION Nombre del paciente: ________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________ Edad: ____________ Sexo: ____________Fecha de Nacimiento: __________________________ __________________________ Lugar de Nacimiento: ___________________________________ _____________________________________________________ _____________________________ ___________ Domicilio: _________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________ __________________ Escolaridad: _________________ Ocupación: ________________ Estado Civil______________ Derechohabiencia: IMSS___ ISSSTE ___ SEGURO POPULAR POPULAR ___ SSA ___ OTRA ____ NINGUNA ___ MOTIVO DE LA CONSULTA:______________________________ CONSULTA:________________________________________________ ____________________________ __________ ( )Revisión ( )Dolor ( )Otra Dolor: Provocado( )Espontáneo( )Espontáneo( )Asintomático( )Asintomático( ) Tiempo de evolución:_______________ evolución:_______________ ¿Ha recibido tratamiento para su padecimiento actual? Cuál?_____________________________ Cuál?_____________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES r

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ABUELO ABUELA MADRE Interrogados y negados Si ( )

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Paternos

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Maternos

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ABUELO ABUELA PADRE Interrogados y negados Si ( )

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Embarazo: Si ( ) No ( ) Tiempo Tiempo de Gestación:______________ Gestación:______________ Riesgo Riesgo Ginecológico Ginecológico: Si ( ) No ( )

CONCEPTO Vivienda (características; propia o rentada, ventilación, material de construcción) Dieta (número de comidas en un día, nutrientes y frecuencia, cantidad de líquidos) Higiene Bucal (número de veces de cepillado en un día, uso de hilo dental, enjuague bucal) Servicios (Básicos con los que cuenta en su vivienda) Fauna (animales, mascotas en la vivienda) Hacinamiento (Número de habitantes por habitaciones en la vivienda) más de 2 personas por cuarto Promiscuidad (Práctica de relaciones sexuales con diferentes parejas) ( Más de dos parejas sexuales en los últimos 6 meses)

SITUACIÓN Buena Buena Buena Agua Perros Si Si Heterosexual

Regular Regular Regular Luz Gatos No No Homosexual

Mala Mala Mala Drenaje Otros NS, NR N/R Bisexual

O

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ENFERMEDAD

TIPO

Endócrinas (Diabetes mellitus, etc) Hipertensión

Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Propias de la infancia Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado

Infecciosas (SIDA, Tuberculosis, etc) Cardiopatías Congénitas Neoplasias Alergias y Atopias Anestesia ( Reacción alérgica) ETS Neurológicas Traumatismos Adicciones (Tabaquismo, alcoholismo – Por día-) Autoinmunes Antecedentes quirúrgicos Inmunizaciones Trastornos hematológicos Trasplantes o transfusiones Donación de órganos o sangre Pruebas de ELISA, VDRL o Western Blot Otras

Clasificación de Riesgo ASA

TIEMPO

l Paciente Sano

ll Enfermedad sistémica leve

TRATAMIENTO

 / Complicaciones Investigar los medicamentos que usa y sus probables interacciones medicamentosas con la anestesia local, aines y antibióticos de uso odontológico

Ninguna

lll Enfermedad sistémica descompensada, con complicaciones

Últimas:

lV Enfermedad sistémica incapacitante o mortal

V Paciente moribundo

Padecimientos Padecimientos Bucales Previos ¿Cuál?: _____________________________ _________________________________________ ___________________________ _____________________________ ________________________________ ____________________________ __________ Odontólogo o estomatólogo tratante: ____________________________ __________________________________________ __________________________________ ______________________ Institución:

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CADENAS GANGLIONARES Palpe las cadenas ganglionares a dos dígitos bilateralmente y de f orma circular; SOLO en caso de presentar adenopatía llene la tabla colocando la letra correspondiente: a) Adenopatía dolorosa b) Adenopatía no dolorosa D) Derecha I) Izquierda Der. Izq. Der. Izq. Submentonianas Submentonianas Preauriculares Cervicales Anteriores Submandibulares Postauriculares Cervicales Posteriores Amigdalinas Occipitales Supraciaviculares

Der. Izq.

CAVIDAD BUCAL Exploración de los tejidos blandos (Subraye o encierre en un ovalo únicamente las alteraciones encontradas) LABIOS Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, melánica, superficie irregular, apéndice del frenillo, otros: ____________________________ ________________________________________ __________________________ ____________________________ _____________________________ ___________________________ ___________________________ ______________________ _______ LENGUA Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, crenada, geográfica, fisurada, pilosa, saburral, várices, Otros:____________________________ Otros:________________________________________ ________________________________ __________________________________ _____________________________ _________________ PISO DE BOCA Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, Otros: ____________________________ ________________________________________ _____________________________ _______________________________ ____________________________ __________________________ ___________________________ ____________________ _____ CARRILLOS Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, línea alba, Otros: ____________________________ ________________________________________ __________________________ ____________________________ _____________________________ ___________________________ ___________________________ ______________________ _______ PALADAR Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, cuadrangular, triangular, oval, profundo, Otros: _____________________________ ___________________________________________ ___________________________ ___________________________ _____________________________ ___________________________ ____________ OROFARINGE Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, criptas amigdalinas, tonsilolitos, otros: ____________________________ __________________________________________ _____________________________ _____________________________ __________________________ ___________________________ _________________________ __________ PERIODONTO Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, edentulismo, exostosis, torus, Otros:_________________________ Otros:________________________________________ ___________________________ _______________________________ ________________________________ ___________________________ __________________________ ____________ Anotar si presenta: gránulos de Fordyce: si son pequeñas pápulas amarillentas en labios o carrillos. Apéndice del frenillo: pequeña protuberancia del frenillo labial, venas raninas dilatadas.

ATM

Ruidos articulares

SI

NO

CHASQUIDO

DER.

Dolor articular

SI

NO

DER.

IZQ.

Tonicidad Muscular

HIPERT HIPERT NICO NICO SI HIPOTÓNICO SI SI NO Músculo (s):

Dolor muscular

NO NO

IZQ.

CREPITACIÓN

DER.

IZQ.

TEST PROVOCACIÓN

SI

NO

M SCULO( SCULO(S): S): MÚSCULO(S): DER.

IZQ.

ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN DER Relación Molar Relación Canina Línea Media Apertura Bucal Max. EDENTULISMO

IZQ

cm.

mm. Sobremordida Vertical Sobremordida Horizontal No hay sobremordida vertical No hay sobremordida horizontal

Mordida abierta anterior Mordida abierta posterior Mordida cruzada anterior Mordida cruzada posterior

SI SI SI SI

NO NO NO NO

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ODONTOGRAMA ADULTO

Número de dientes (incluyendo restos radiculares): _______________________ En caso de edentulismo marcar con un recuadro negro, en caso de indicación para extracción tachar el diente. Diagnosticos:______________________________ Diagnosticos:______________________________________________ __________________________________ ___________________________ _________ ___________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ ____________________________________ ____________________ ___________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ ____________________________________ ____________________ Antecedentes médicos de importancia: _________________________________ ____________________________________________ ___________ Estudios o auxiliares de Dx sugeridos: __________________________________________ _____________________________________________ ___ Remisión a medicina general o especialidades médicas (ASA lll EN ADELANTE) SI ( ) NO ( ) REMISIÓN Odontología Preventiva Operatoria Prótesis Removible Prostodoncia

Exodoncia Prótesis fija Parodoncia Endodoncia

Cirugía Bucal Ortodoncia Infantil Patología bucal

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PERIODONTOGRAMA

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ODONTOGRAMA INFANTIL

Diagnósticos:______________________________ Diagnósticos:______________________________________________ __________________________________ ___________________________ _________ ___________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ ____________________________________ ____________________ ___________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ _____________________________________ ___________________ ___________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ ____________________________________ ____________________

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PATOLOGÍA BUCAL

Dibuje Las lesiones En caso de tejidos blandos al describir anote el tipo de LESIÓN ELEMENTAL: mácula, pápula, ampolla, erosión, vesícula, úlcera, fístula, cicatriz, costra, placa, aumento de volumen, otro especifique. CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES DE TEJIDOS CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES DE LOS DUROS: TEJIDOS BLANDOS: Tipo de imagen (panorámica, periapical, etc.) Tipo de lesión elemental Localización (dientes, maxilar, mandíbula, etc.) Localización (Zona anatómica donde se encuentran) Aspecto (Radiolúcido asimétrica, radiopaco, Tamaño (usar zona periodontal para medir) radiomixto) Forma (Simétrica, redondeada o asimétrica) Color (Azulado, rojizo, amarillento, café, combinaciones, etc.) Patrón (Burbujas de jabón, panal de abejas, rayos de Delimitación ( Bien o mal delimitada, sol, etc.) combinaciones) Bordes (Regulares o irregulares, aserrados, Superficie (Regular o irregular) combinaciones de ellos) Delimitación (Bien delimitada o difusa) Consistencia (Suave, media, indurada) Tamaño aproximado Síntomas

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ORGANO DENTAL 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23

DIAGNOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

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ORGANO DENTAL 38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43

DIAGNOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

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RECORD GENERAL DE TRATAMIENTOS REALIZADOS FECHA

TRATAMIENTO

OD.

PRECIO

FIRMA DEL PACIENTE