Historia Clinica Multi Modal Adolescentes

Historia Clínica Multimodal Adolescentes

Maribel López

Fecha DATOS GENERALES Nombres y Apellidos Edad Domicilio Referido por Acompañante

Día

Mes

Año Teléfonos

Parentesco

Sexo

M

F

Edad

MOTIVO DE CONSULTA a) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por los padres o tutores

b) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por el adolescente

c) Descripción del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL Padres o Tutores a) Datos Madre Edad Profesión Padre Edad Profesión Tutor Edad Profesión b) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

Ocupación Ocupación Ocupación

c) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?

d) 1. 4. e)

Tache el número que mejor describa la severidad del problema Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No

f) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas

Sí

Descríbalo

g) Dígame cómo ha intentado solucionar este problema y cuáles han sido los resultados

Adolescente a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?

c) 1. 4. d)

Dime el número que mejor describa la severidad del problema Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No

Sí

Descríbelo

e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué sucede?

f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los resultados?

ANTECEDENTES PERSONALES Padres o Tutores PRENATALES a) Cantidad de partos anteriores Abortos No Sí Inducido Espontáneo Parto fue Inducido Cesárea Normal Neonato Término Prematuro Posmaduro Murió al nacer o poco después ¿Hubo complicaciones durante el parto? Explique b) Datos sobre la concepción del neonato Edad de la madre Edad del padre Alimentación de la madre Control prenatal Sí Frecuencia Mensual Otro (especifique) No ¿Por qué? Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseado No deseado ¿Sufrió traumatismos? No Sí ¿Cuáles?

c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas complicaciones? Baja presión sanguínea Malestar matutino severo Hipertensión Anemia Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo trimestre Placenta previa Anormalidades fetales Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatación cérvix, expulsión niño) Estrés laboral, físico y psicosocial Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias Factor RH incompatible Mala nutrición Rubéola, sarampión Deficiencia de progesterona Irritabilidad uterina Poco apoyo conyugal Diabetes Violencia intrafamiliar Depresión Problemas económicos Otro (especifique) PERINATALES a) Características y duración del trabajo de parto b) ¿Hubo complicaciones durante la extracción del bebé? c) Color Peso d) ¿Tuvo alguna de estas complicaciones? Necesitó reanimación Uso de fórceps Anoxia Otro (especifique) e) Datos sobre la alimentación Seno y fórmula Tiempo Inicio del destete y dieta utilizada

Talla Convulsiones Infección Ictericia

No

Sí

¿Cuáles?

Respiró y lloró al nacer

Sí

No

Hipoglicemia Anemia Hipertensión craneal

Seno materno (solo) Tiempo Edad en que dejó biberón

POSTNATALES a) ¿Ameritó el bebé estar en incubadora? No Sí ¿Cuánto tiempo? ¿Por qué? b) ¿Después del parto se sintió triste o decaída? No Sí ¿Cuánto tiempo? c) ¿El bebé tuvo alguna de estas complicaciones? Hipotiroidismo Convulsiones Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis Intolerancia a lactosa Mala nutrición Enfermedades (especifique) DESARROLLO PSICOMOTOR a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades? Sostén encefálico Rueda o gira Agarra objetos Sedestación (ayuda) Sedestación (solo) Gateo De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e índice Mantenerse de pie, solo Caminar bien Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies) Brincar en un pie Brincar en dos pies Control de esfínteres

Cirugías Infecciones

DESARROLLO DEL LENGUAJE a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades? Balbuceo Monosílabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido Comprensión de cosas abstractas DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO a) Describa como era la reacción de su hijo (a) en las siguientes circunstancias, después de cumplir 14 meses Ante ausencia de padres Normal Muy ansioso Espasmo de sollozo Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan Ante personas extrañas Sonrie Angustiado Cautela y recelo Temor Curiosidad Llora mucho ESTADO SOMÁTICO a) ¿Cómo es la salud de su hijo (a)?

Buena

Regular

Se enferma mucho

b) ¿Qué enfermedades ha padecido? Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores abdominales Alopecia Migraña Cólicos Neumonía Diabetes Rubéola, sarampión Pica Vómitos Anorexia Rumiación Bulimia Encopresis/Enuresis c) ¿Durante su infancia tuvo alguno de estos comportamientos por un período prolongado? Fobia Depresión Aislamiento Absorto Apático Irritable Fatigado Dilalia Disfonía Tics Tartamudez Farfulleo Insomnio Retraído Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor parte del día No soporta estar sucio Hace rituales para acostarse Si se interrumpe se irrita y enoja No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de esfínteres/habla No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra sí mismo No puede concentrarse Inquietud motora Dificultad para seguir instrucciones Ambidiestro Lateralidad cruzada Torpeza de movimientos Adolescente a) Dime cuáles de estos términos se aplicaron a tu infancia Mojar la cama Problemas médicos Infancia feliz Depresión Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual Problemas escolares Tartamudez Miedos a animales o lugares Comer tiza, tierra, etc. Chuparse el dedo Sonambulismo Abuso de alcohol Otro (especifique) b) ¿Padeces alguna enfermedad actualmente? No Sí ¿Cuál? c) ¿Eres alérgico a algo? d) ¿Tomas algún medicamento?

No

Sí No

Problemas legales Abuso de drogas Terrores nocturnos Comerse las uñas Retraído, aislado Pesadillas

¿Cuál? Sí ¿Cuál?

f) ¿Has recibido alguna vez tratamiento psicológico o psiquiátrico? Causa Tratamiento Duración

No

Sí

g) ¿Tuviste en tu infancia problemas con: (Explíquelos) Sueño Alimentación Molestias o dolores corporales h) Hábitos / Consumos ¿Cómo es tu sueño? Normal Inquieto Imsomnio Otro ¿Cuántas horas duermes? ¿Duermes siesta? Sí ¿Cómo es tu alimentación? Comidas/día ¿Cuántas comidas por día haces con tu familia? ¿Consumes? Tabaco Edad inicio Frecuencia Alcohol Edad inicio Frecuencia Otra sustancia Edad inicio Frecuencia i) Ginecológico - Urológico Menarquia Edad inicio Fecha última (D/M/A) Ciclo Regular Irregular Dismenorrea ¿Tuviste información o fue un choque emocional para ti? ¿Padedes malestar durante este perídodo?

¿Afecta tu estado de ánimo?

No

No

Sí

Sí

¿Cuáles?

¿En qué forma?

¿Presentas alguna secreción que consideres anormal?

No

¿Has tenido: Embarazos Abortos Espermaquia Edad inicio (D/M/A) ¿Tuviste información o fue un choque emocional para ti?

No conoce

¿Presentas alguna secreción que consideres anormal?

No

c) ¿Cómo describes tu relación con: Padre Madre Hermano Hermana Abuelo Abuela Familiares Amigos

Descríbela

Hijos

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR a) ¿Cómo reacciona tu familia tus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b) ¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?

Sí

Sí

Descríbela

No

No conoce

a) ¿Cómo reaccionan tus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b) ¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?

c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirte a ti y a tu comportamiento?

d) ¿Haces amigos fácilmente? Sí No ¿Por qué? ¿Conservas la amistad? Sí No ¿Por qué? e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales Muy relajado (a) Relativamente incómodo (a) Relativamente cómodo (a) Muy ansioso(a) f) ¿Cómo expresas tus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas? Directa y adecuadamente No suelo expresarme bien Indirectamente No los digo Otro (especifique) g) ¿Tienes uno o más amigos con los que te sientas cómodo (a) compartiendo tus pensamientos y sentimientos más íntimos? Sí No ¿Por qué? h) ¿Cuándo estas con tus amigos y familia cómo te sientes? Amigos Aceptado Ignorado Rechazado No sé Familia Aceptado Ignorado Rechazado No sé j) Completa las siguientes frases con el primer pensamiento que te llegue a la mente * Una de las formas en que la gente me lastima es * Puedo fastidiar a alguien a través de * Una madre debería * Un padre debería * Un verdadero amigo debería ANTECEDENTES FAMILIARES a) ¿Tienes hermanos? No Sí Hermanos Hermanas b) Lugar que ocupas entre hermanos Primero Segundo Tercero Cuarto c) Dime las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos Diabetes Asma Cáncer Depresión Alergias Gota Hipertensión Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Alcoholismo Falcemia Sordera Tartamudo Retraso Fobias Ansiedad Esquizofrenia Tabaco Drogas Infecciones Ansiedad Obesidad Alzheimer Sonambulismo Otro (especifique) d) ¿Quién te crió? Madre Padre Abuelos Madre y abuelos Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique) e) ¿Con quién convives? Ambos padres En la casa En la misma habitación Comparte la cama Madre En la casa En la misma habitación Comparte la cama Padre En la casa En la misma habitación Comparte la cama Madre y padrastro En la casa En la misma habitación Comparte la cama Padre y madrastra En la casa En la misma habitación Comparte la cama Hermanos En la casa En la misma habitación Comparte la cama Hermanas En la casa En la misma habitación Comparte la cama Abuelos En la casa En la misma habitación Comparte la cama

e) ¿Con quién convives? (continuación) Pareja En la casa En la misma habitación Hijo (a) En la casa En la misma habitación Otro (especifique) f) Descríbeme cómo es tu casa (distribución de habitaciones, baño, etc.)

g) ¿Cuál es la percepción que tienes sobre la relación con tu familia? Buena Regular Mala No hay relación h) ¿Ves frecuentemente a tus padres discutir o pelear? No

Comparte la cama Comparte la cama

Sí

¿Cómo te hace sentir eso?

i) Para ti quién es tu modelo a seguir, la persona con la que te identificas más (Referente adulto) Madre Padre Otro familiar (especifique) Amigo (fuera del hogar) (especificar) EDUCACIÓN/OCUPACIÓN a) ¿Estudias? Sí No ¿Por qué? Nivel Sin ecolarización Primaria Secundaria Técnico Escuela/Universidad Años aprobados Años repetidos Problemas en la escuela No Sí Causa Violencia escolar No Sí Causa Deserción No Sí Causa Educación no formal No Sí ¿Cuál? ¿Cómo dicen tus maestros que te comportas en el salón de clases?

En relación a tus estudios, qué es lo que más te Gusta Disgusta b) Trabajo Busca por 1a vez Trabaja No y no busca Desocupado No trabaja y no estudia Edad inicio de trabajo Horas/Semana Razón de trabajo Económica Autnomía Tipo de trabajo

Pasantía

Me gusta

Universitario

Trabaja y estudia Dias/semana Otra

PERFIL MULTIMODAL ÁREA COGNITIVA a) ¿Cómo describes tu temperamento? b) Dime cuales consideras tus cualidades más: Positivas Negativas c) ¿Cómo te sientes con tu cuerpo (imagen corporal)? Conforme Me agrada mucho No me gusta Impide relación con los demás Otro (especifique)

Me preocupa

d) ¿Tienes planes para tu futuro? Sí ¿Cuáles? No ¿Por qué? Confuso Explícate e) Díme cuál o cuáles de estos pensamientos se aplican a ti Soy un don nadie La vida es vacía No valgo nada, no me siento útil No hay nada que valga la pena La vida es un desperdicio Me da lo mismo estar vivo que muerto Evitaría tomar las medidas necesarias para salvarme la vida Las razones para vivir o morir me son indiferentes f) Dime el número que más refleje tu manera de pensar, según la siguiente escala: 1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo * No debo proporcionar información personal * Soy víctima de las circunstancias * Mi vida está controlada por fuerzas externas * No merezco ser feliz * Es mi responsablidad hacer felices a otros g) Por favor responde si has tenido alguna de estas situaciones ¿Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad? ¿Ha creído que otras personas quieren hacerle daño o apresarle porque usted posee secretos especiales? Le ocurren cosas extrañas, raras o muy peculiares Ha visto u oído cosas que los demás no podían ver ni oir Hay temporadas en las que se siente más animado de lo normal Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna razón Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razón especial Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos, sin que éstos encuentren la causa Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud Come con voracidad, rápido, hasta el punto de sentir náuseas Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted Los demás piensan que tiene ideas extrañas Le incomoda ser observado por un grupo de personas Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere h) ¿Cuáles son sus sueños y fantasías? Agradables Desagradables i) De las siguientes cualidades, dime cómo te consideras a sí mismo Fuerte Satisfago mis necesidades Admirable Extraordinario El "alma" de la fiesta Inepto Descontento Maltratado Justo, recto Nervioso Distante Introvertido Desamparado Vacío

Necesito apoyo de los demás Sociable Inadecuado Escrupuloso Rechazado por otros Complaciente Sin sentido en mi vida

i) De las siguientes cualidades, dime cómo te consideras a sí mismo (continaución) Inseguro No sabe quién es No tiene metas, proyecto de vida Envidiado por otros Perjudicado por las intenciones de los otros Dominante Maravilloso Seductor Encantador Retraído No me importan los sentimientos de los demás j) Dime las situaciones que se apliquen a ti Incapacidad para concentrarse Distraído Preocupado por comida/dieta Irritabilidad Uso de laxantes Píldoras de dieta Palpitaciones, pulso rápido Tensión muscular Sudoración excesiva Adormecimiento durante el día Pesadillas Comer en exceso Incapaz de relajarse Vomitar Ejercicio excesivo Sentimientos de culpa Ensimismado Ojos llorosos Dolor de espalda Pérdida de la conciencia Escuchar voces Preocupación y aprehensión Dolor de pecho Sensación de desmayo No disfruta las cosas Melancolía Sin sentido del humor Problemas de audición Problemas intencionales Boca seca Problemas estomacales Negligencia, desinterés Pérdida de control Visión borrosa Mareo Nerviosismo, agitación Estado de ánimo activado, con energía Problemas de la piel Malestar estomacal Sueño sin descanso Dolor de cabeza Fatiga Disgusto al ser tocado Espasmos musculares Tics Entumecimiento Hormigueo Miedo a enloquecer o morir Sensación de parálsis, estando acostado Ronquidos Dolor en las articulaciones Correr riesgos Beber en exceso Explosiones temperamentales No conserva el trabajo Aislamiento Problemas con la alimentación Inmsomnio Fumar Conducta extravagante ÁREA AFECTIVA a) ¿Cuál es tu estado de ánimo más frecuente? Enojado Fastidiado Feliz Temeroso Excitado Infeliz Normal Fluctuante b) Dime cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en ti Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Dramático, llamativo, cambiante Irritación fácil, impaciencia, ansiedad Angustia, irritación, temor a las relaciones Apático, insensible, apagado Enfado, desconfianza hacia los demás c) Enlista tus cinco principales temores

Ansioso Contento Aterrorizado Desanimado

Deprimido Aburrido Indiferente Tranquilo

Indiferencia, optimista, exhuberante Pacífico, tímido Solemne, serio, triste Indiferencia a las situaciones Desde la normalidad a la ira intensa, luego euforia (voluble, de un extremo a otro)

d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierdas el control de sus sentimientos, que te hagan sentir ira?

e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierdas el control de tus sentimientos, que to hagan sentir enojado?

f) Describe una situación y actividad que te haga sentir calmado, relajado

g) ¿Con cuáles personas te sientes calmado, relajado?

h) Por favor completa las siguientes frases: Si pudiera decir como me siento ahora, diría que Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) Una de las cosas por las que me siento culpable es Me siento de lo más feliz cuando Una de las cosas que más triste me pone es Me enojo muchísimo cuando

i) Describe como expresas tus emociones más intensas y a quién Conductual Corporal * Enojo * Alegría * Tristeza * Ansiedad * Amor * Temor * Odio ÁREA SOMÁTICA a) ¿Tienes alguna preocupación acerca de tu salud?

A quien

No

Sí (Descríbela)

b) ¿Has tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? ¿Cuáles?

c) ¿Practicas algún ejercicio físico? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? d) ¿Practicas alguna actividad relajante? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? e) ¿Tienes algún pasatiempo o actividad recreativa? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? f) Horas por día utilizadas en Televisión Televisión Juegos virtuales

Computadora Computadora Red Social Otras actividades (incluso grupales) ¿Cuáles?

No

Sí

g) Sexualidad ¿Te han hablado o te hablan de sexo en tu hogar? No ¿Por qué? Sí ¿Qué información te dieron?

¿Tienes relaciones sexuales? No Sí Edad de inicio Hetero Homo Ambas Pareja única ¿Experimentas alguna dificultad en tus relaciones sexuales?

Voluntaria Varias parejas No Sí ¿Cuál?

Uso método anticonceptivo (MAC) No Sí Edad de inicio Condón Diafragma Ritmo DIU Orales ¿Te masturbas? No ¿Por qué? Sí ¿Experimentas ansiedad o culpa por eso?

Bajo coerción

Inyecciones

Dime cualquier preocupación de índole sexual que tengas y que no hayamos contemplado hasta ahora

ÁREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL a) Datos relativos a la pareja / cónyugue ¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos? ¿Cuánto tiempo llevan juntos como pareja? Edad Ocupación Describe la personalidad de su pareja

¿Hay o ha habido alguna clase de violencia entre ustedes?

No

Sí (Descríbela)

b) Dime una descripción de ti, según un * Amigo * Pareja * Alguien que no te quiera c) ¿Te preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien?

No

Sí (Descríbela)

d) ¿Qué hábitos desearías * Aumentar * Disminuir e) Actualmente ¿Cuáles son las actividades más Gratificantes-reforzantes Desagradables-aversivas e) ¿Con quién te llevas (o relacionas) mejor? ¿Por qué crees que sucede esto?

f) ¿Con quién te llevas peor? ¿Por qué crees que sucede esto?

Día después