Historia Clinica IMPLANTOLOGIA

1

FICHA CLÍNICA DE IMPLANTOLOGÍA Nº HCI.

FILIACIÓN Apellidos y nombres Edad

Fecha de ingreso:

Género M 

F 

Estado civil: S  C  D  V 

/

DNI

Natalicio D/M/A

Lugar de nacimiento:

Grado de instrucción Prim  Sec  Tec  Sup 

Ocupación:

Telf.

Centro de trabajo

Correo electrónico Dirección:

Distrito:

Raza

Apellidos y nombres del operador:

Telf. Fijo Telf. celular

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES MÉDICOS- GENERAL 1. ¿Está o estuvo recientemente en tratamiento médico?

SI NO ¿Por qué?..........................

2.

¿Toma algún medicamento?

SI NO

¿Cuál (es)? ………………………………………………………………………………… 3. Padeció alguna vez de estas dolencias?  Anemia  Úlceras  Gastritis  Probs. Cardiacos

 Hepatitis

 Diabetes

 Tuberculosis  VIH  Distúrbios psíquicos

 Transtornos metabólicos óseos (Osteoporosis) 4.

 Fiebre Reumática

 Epilepsia

 Hemofilia

 Hipertensión

 Probs. Hepáticos

 Sinusitis

 Alergias

 Stress

Usted tiene alguna otra enfermedad, condición o problema no citado arriba? ¿Cuál?..................................................................................................................

5. ¿Toma habitualmente bebidas alcohólicas?

SI NO

6. ¿Siente frecuentes náuseas? 7. ¿Su salivación es abundante?

SI NO

8. ¿Siente frecuentemente falta de aire?

SI NO

9. ¿Tiene alguna alergia? ¿A qué?......................................................................

 Enf. Renal

SI NO

SI NO

/

2

10. ¿Tiene o tuvo problemas hemorrágicos?

SI NO

11. ¿Tiene problemas de cicatrización?

SI NO SI NO

12. ¿Sus tobillos se hinchan? ¿Cuándo?.......................................................................................... 13. ¿Cuándo recibe anestésicos p/ tratamiento odontológico se siente mal?

SI NO

14. ¿Es usted fumador?

SI NO

¿Cuántos por dia? ………………… 15. ¿Está Ud. embarazada? ¿De cuántos meses?...........................

SI NO

EXAMEN CLÌNICO ESTOMATOLÒGICO 1. EXAMEN EXTRAORAL 1.1 Cabeza y Cuello Cara: …………… Cráneo: ………………..

Cuello: ……………………

Simetría: ………….. Forma y perfil de la cara: ………………………… Cara: simétrica / asimétrica 1/3 : proporcionados /desproporcionados Perfil: cóncavo / convexo 1.2 ATM Sintomatología: Apertura y cierre. Ruido: Sonrisa: exp. Dentaria (mm) / exp. Gingival (mm) 2. EXAMEN INTRAORAL 2.1 Examen Clínico Labios: ……………. Paladar duro: …………… 2.2

Higiene: ……………..

Carrillos: ……………

Orofaringe: ……………. Piso de boca…………….

Análisis de las arcadas.

Clasificación de Kenedy I. II, III, IV Sup e inferior……………. Análisis Oclusal…………………….

3

2.3

-

Odontograma.

2.4 Análisis dentario -Número Total:…… piezas. …..piezas

-Superiores:…. Piezas

-Giroversados: …………

-Migrados: …………….

-Inferiores: -Extruidos:

…………… -Caries: ………………

-Restauraciones deficientes……

2.5 Examen Clínico Periodontal: -Encía marginal : ……………… adherida : ……….…… -Movilidad dentaria: ………….

- Encía papilar

: ……………. - Encía

- Biotipo : Delgado………

Grueso………….

DESCRIPCION GINGIVAL: Color (rosado, rojo, azul)

Tamaño (bulboso, delgado)

Textura (lisa, puntilleada)

Consistencia (firme, blanda) Supuración (si, no)

Sangrado (espontáneo, al sondear, leve, profuso)

Contorno (regular, irregular)

Cantidad de encía adherida (adecuada, inadecuada) …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….

4

2.6

Indice de Higiene O¨Leary INICIO…………….

FINAL……………..

5

2.7

Periodontograma: HALLAZGOS CLINICOS PERIODONTALES

6

3 ANÁLISIS DE MODELOS 3.1 Modelos articulados en ASA - Relación céntrica (PPC) - Deslizamiento en céntrica : - Lateralidad derecha . Lado de trabajo :……………………….. . Lado de balance : …………………….. - Lateralidad izquierda . Lado de trabajo :………………………… . Lado de balance : ……………………… 4 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… 5 GUÌA QUIRÙRGICA Y EXAMEN RADIOGRÁFICO - TOMOGRÁFICO Localización:

 Superior

 Inferior

 Ambos

Altura de reborde: ……………………………………………………………………………………… Largo del reborde: ……………………………………………………………………………………… Tiempo de extracción: …………………………………………………………………………………... Reparos anatómicos: ……………………………………………………………………………………... Presencia de tratamiento endodóntico adyacentes: SI NO Presencia de Periodontopatía: SI NO Arcada antagonista:

 Diente Natural

 PPF

Espacio Intermaxilar:

 Favorable

 Desfavorable

Línea de sonrisa:

 Alta

 Baja

ANALISIS DE LABORATORIO. Hemograma completo Tiempo de coagulación y sangría Glucosa en sangre Elisa Grupo Sanguíneo VDRL

 PPF + PPR

 PT

7

CLASIFICACIÓN DE LA CANTIDAD Y CALIDAD DE HUESO DE LA REGIÓN DESDENTADA (Anote en el cuadro de abajo)

1.7

1.6

SUPERIOR DERECHO 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1

2.1

SUPERIOR IZQUIERDO 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

2.7

4.7

4.6

4.5

3.1

3.2

3.7

4.4

4.3

4.2

4.1

3.3

3.4

INFERIOR DERECHO IZQUIERDO

5.1 PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

3.5

3.6

INFERIOR

8

 Provisorio Fijo

 Provisorio Removible

 Provisorio Total

 Exodoncia: ……………………………………………………………………………….. 

Injerto Óseo Onlay

 Levantamiento del piso del Seno Maxilar



Injerto Libre Gingival

 Tratamiento Periodontal



Movilización Ortodóntica

 Tratamiento Endodóntico



Otros

5.2 Planeamiento y Selección de los Implantes SUPERIOR DERECHO IZQUIERDO 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 Diámetro Largo Tipo/Siste ma Tipo/Siste ma Largo Diámetro 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 INFERIOR DERECHO IZQUIERDO

SUPERIOR 1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.6

2.7

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4 3.5 3.6 INFERIOR

3.7

5.3 Uso de biomateriales  Autólogo 

Membrana

 Aloinjerto  Otro: ……………………

 Describa………………………………………………………………………………….

5.4 Planeamiento Protético

2.5

9

 PRF 1

 PRF 2

PRF 3

 PRF 4



 PRF 5

 Otro

Describa: ………………………………………………………………………………………………………

6 DIAGNOSTICO DEFINITIVO ESTOMATOLÓGICO ……………………………………………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………………………….

INDICACIONES PRE OPERATORIO Y FARMACOLOGÌA: ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..

10

7.. Historia Clínica N°

Docente RESPONSABLE……………………..

Docente responsable…………….cop………..RNE Firma y sello.

11

7.1 INDICACIONES POST – CIRUGIA DE IMPLANTES DENTALES 1. Reposo absoluto y no realizar esfuerzos físicos durante las primeras 48 horas. 2. Dieta blanda, tibia o fria por 3 días. 3. Evitar alimentos calientes, duros e irritantes (picantes, mariscos) por 3 días. 4. Evitar todo tipo de fuentes de calor por 3 días. 5. No fumar. 6. No ingerir bebidas alcohólicas hasta 24 horas después de haber finalizado con la medicación indicada. 7. Si tuviera sangrado anormal, coloque y presione dos gasas sobre el lugar de la cirugía por 20 minutos. Si el sangrado persiste llame a su odontólogo de inmediato. 8. No aspirar ni succionar con la boca, ya que puede inducir al sangrado. 9. No realizar enjuagatorios medicados de ningún tipo, si se desea, enjuagarse suavemente con agua sola.

7.2 Controles Obligatorios Controles radiográficos obligatorios (RX Periapcal con posicionador) -

Pre-operatorio: ………………………… ………………

-

30 días: ………………………………… …………………………………………

-

120 días: ………………………………... ………………………………………...

- Post-operatorio: ……………….. - 90 días: - 360 dás:

Controles obligatorios en caso de injerto óseo o uso de biomateriales-medidas vestíbulo-lingual o palatino con espesímetro -

Pre-operatorio: ………………………… ………………

-

90 días: …………………………….…… …………………………………………

-

360 dás: …………………………………

- Post-operatorio inmediato: ...….. - 120 días:

12

H.C.Nº:

Paciente:

Fecha

Trabajo Ejecutado

Firma y/o sello del docente asesor

13

8.

Ficha de Evaluación Protética

 Prótesis unitaria: Región …………………………………………………………………………..  Prótesis fija implanto-soportada: Región …………………………………………………………. Número de implantes: ……………….. 

Prótesis fija dento-implante soportada: Región ………………………………………………… Número de implantes: ………………..

 Overdenture

 Maxilar



Mandibular

 Ambos

Número de implantes: ………………..  Overdenture

 Maxilar



Mandibular

 Ambos

Número de implantes: ……………….. Arcada Antagonista  Prótesis Total  Prótesis Parcial Removible  Fija Parcial Fija

 Metal - cerámica

 Diente Natural

 Metal – plástica

Prótesis sobre implantes: ………………………………………………………………………………..

OBSERVACIONES: (Anote informaciones importantes, como disfunción, uso de placas

miorelajantes, etc.) ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….

14

………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….

8.1 Componentes Protéticos utilizados (tipo y altura del transmucoso) SUPERIOR DERECHO

SUPERIOR IZQUIERDO

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

INFERIOR DERECHO

INFERIOR

IZQUIERDO Prótesis:

 Carga Inmediata  Atornillada Torque utilizado ………. Ncm

 Carga mediata  Cementada Cemento utilizado ………

8.2 Fase de Mantenimiento protético Controles Clínicos – Radiográficos (después de instalación de la prótesis) Controles Clínicos Sangrado gingival Gingiva edematizada Fístula Retracción gingival

Otras Observaciones:

90 días

180 días

360 días

15

8.3 Control Radiográfico ( si hubiera pérdida ósea, especificar cuanto) - 90 días: ……………………………. …………………………………………………………………….. -

180 días: …………………………………………………………………………………………………...

-

360 días: ……………………………………………………………………………………………………

Otros problemas protéticos: (aflojamiento de tornillo, cambio de agente de retención, fractura de tornillo, fractura del implante, fractura de transmucoso, movilidad de la prótesis cementada, ruptura de esqueleto metálico, fractura del materil estético, etc).

Fecha

Descripción del problema

Procedimiento Utilizado

16

9. CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO CON LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA INTEGRAL DEL ADULTO – COIA - DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL Base Legal (Ley General de Salud 26842) Yo, ______________________________________________________________________________

de

nacionalidad ____________________________________ con documento de identidad No_________________ domiciliado en ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________ en el distrito de ____________________de la provincia de ________________________ del departamento de_______________________, con teléfono Nº _____________________ 1. Acepto libremente ser paciente de esta instituciòn con historia clìnica Nº___ ______________ , y declaro tener conocimiento que el plan de tratamiento(s) y/o procedimiento(s) propuesto(s) de acuerdo al diagnóstico, será efectuado o realizado por un alumno en formación profesional con la supervisión de un profesor ASESOR

en el presente año académico. Eximo por lo tanto a la

facultad, clínica y a la universidad de cualquier responsabilidad o secuela derivada del mismo, así como por acción causal y fortuita de éste. 2. Me comprometo a acudir las veces que sea citado puntualmente a la Clínica Odontológica Integral del Adulto y por ningún motivo aceptaré ser atendido por el alumno en otro lugar que no sea la clínica, y a realizar los pagos por adelantado por cada tratamiento, en forma personal. 3.

Tengo conocimiento que no necesito comprar por cuenta propia ningún tipo de material odontológico para los tratamientos, así como que no debo entregar dinero en efectivo ni en especie al alumno ni al asesor. Todo pago será por caja de la clínica.

4. Acepto que todo pago que realice , total o parcialmente no me será devuelto si hubieran transcurrido tres meses de mi ausencia al tratamiento , así éste haya sido iniciado; en consecuencia, admito que se me declare en condición de abandono de tratamiento.

17 5. El paciente reconoce que ha recibido información completa de las características del servicio, condiciones económicas y tiempo de duración del tratamiento, sus riesgos y consecuencias. 6. Asimismo, declaro haber informado detalladamente sobre mis antecedentes de salud, tratamientos recibididos, medicamentos que me han sido prescritos, enfermedades infecto contagiosas, alergias, etc. Por lo cual acepto y declaro haber leído detenidamente el presente documento , en señal de la cual firmo el presente .en la ciudad de Lima, a los ______ días del mes de _____________del año_________________.

______________________________

______________________________

FIRMA DEL PROFESIONAL

FIRMA DEL PACIENTE

COP:

10.CRONOGRAMA DE PAGOS Conte por el presente que recibí del Sr. (a) ............................................................................................ Identificado com DNI ........................... la suma de ............................................................................... ..................................................................por concepto de ...................... tratamiento de implantes dentales que incluyen: Cirugía, parte protésica y rehabilitación. Este pago significa un adelanto del total del tratamiento, el saldo de este tratamiento deberá ser cancelado em cuotas mensuales durante los tres primeiros meses: MATERIALES

BIOMATERIAL  Hueso  Membrana

INICIAL

SALDO

1 era CUOTA

2da CUOTA

3era CUOTA

18

IMPLANTES Plataforma angosta Long…… Plataforma estandart Long…. Plataforma Ancha Long….. TOTAL Lima ……. de ……………………. Del 2015.

FIRMA DEL PACIENTE DNI: ............................

OBSERVACIONES: ............................................................................................................ ................................................................................................. ............................................................................................................................................. ................................................................