HISTORIA CLINICA - IAM

HISTORIA CLINICA Nombre: N.N. Edad: 58 años Sexo: Hombre Instrucción: Secundaria Completa Ocupación: Jardinero Estado Civil: Casado Procedencia: Cuenca Residencia: Cuenca Etnia: Mestiza Religión: Católica Fecha de Consulta: Motivo de Consulta: Dolor precordial y Disnea Enfermedad Actual: Familiares y compañeros de trabajo refieren que el cuadro inicia el día de su ingreso a las 2:00 a.m. mientras dormía, con dolor retroesternal, de tipo opresivo, intenso, el que dura 15 minutos aproximadamente, se irradia a cuello, brazo izquierdo y región escapular del mismo lado, acompañado de angustia, diaforesis y palpitaciones y cede de manera espontánea. A las 9 a.m. en su trabajo, presenta nuevamente dolor, con mayor intensidad y duración de 1 hora, acompañándose de disnea. Se autoprescribe metamizol sin presentar mejoría. Decide acudir a las 10 a.m. al servicio de urgencias junto a un compañero de trabajo; a los 5 minutos de su ingreso presenta paro respiratorio y el monitor cardiaco muestra fibrilación ventricular. Se realizan maniobras de RCP; responde a estas maniobras al cabo de 90 segundos, requiriendo apoyo mecánico ventilatorio. Ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI). REAS: Aparentemente en buen estado. APP: Ignora enfermedades propias de la infancia. Parotiditis a los 22 años, sin complicaciones. Hipertensión arterial sistémica de 3 años de evolución, aparentemente sin complicaciones; no lleva tratamiento. Hiperplasia prostática benigna de un año de evolución, sin tratamiento. Plastía umbilical por hernia hace 7 años. Alergias negadas. Tabaquismo desde los 15 años de edad a la fecha (12 cigarros al día). Ingestión de bebidas alcohólicas desde los 15 años a la fecha, a base de cerveza y ron cada 8 días, llegando a la embriaguez, en ocasiones. APNP: Alimentación mal proporcionada ya que consume excesiva cantidad de grasas y azúcares, pobre cantidad de frutas y verduras. Hábitos higiénicos adecuados. Inmunizaciones: desconoce cuáles le fueron aplicadas. APF: Padre falleció a los 75 años por complicaciones cardiacas, presentaba además hipertensión arterial sistémica. Madre viva de 73 años, padece hipertensión arterial. Tiene doce hermanos, uno de ellos de 52 años con hipertensión arterial. Cónyuge viva aparentemente sana. Dos hijos, uno de ellos de 34 años portador de hipertensión arterial. Condición Socioeconómica: Habita en casa propia construida a base de concreto. Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Se niega hacinamiento y promiscuidad.

Fuente: Indirecta

EXAMEN FISICO Se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos. Signos Vitales: TA: 80/40 mmHg Talla: ---

T: 360C

FR: 20/min

FC: 56/min

Peso: ---

Apariencia General: Regular; con intubación orotraqueal y conectado a ventilador mecánico Actividad Psicomotora: Conservada Estado Nutricional: Regular Facies: No característica Ojos: Isocóricas, normoreactivas, conjuntivas pálidas Oídos: CAE permeable Nariz: Fosas nasales permeables Boca: Mucosas Orales semihúmedas Cabeza: Cráneo normocéfalo, con cabello implantado de acuerdo a edad y sexo, sin salientes ni hundimientos. Apertura palpebral al estímulo doloroso, pupilas isocóricas, con lenta respuesta a reflejo fotomotor. Narinas permeables con sonda nasogástrica, por narina derecha, drenando material en posos de café. Cavidad oral con adecuada hidratación y con presencia de cánula orotraqueal permeable. Cuello: cilíndrico móvil, volumen normal, con pulsos carotídeos débiles, sincrónicos; no se palpa tiroides, no hay rigidez de nuca. Tórax: Forma y volumen normal, con movimientos respiratorios normales en ambos ejes anteroposterior y lateral (amplexión y amplexación), presencia de escasos estertores roncantes (crepitantes) bilaterales en regiones subescapulares. En el área cardiaca, ruidos rítmicos, de tono e intensidad bajos, con frecuencia de 56 latidos por minuto, sin fenómenos auscultatorios agregados. Abdomen: Globoso, sin alteraciones del estado de la superficie, blando, no doloroso, RHA disminuidos. Miembros: Integros, simétricos, tono muscular disminuido y fuerza no valorable, reflejos osteotendinosos disminuidos. Pulsos periféricos presentes, llenado capilar de 4 segundos.