Historia Clínica Ginecologica

 

HISTORIA CLÍNICA N° 02 Hospital Servicio Fecha y hora de elaboración

I.

: 19/03/2014 - 10:40 a.m

A. ANAMNESIS: FILIACIÓN: 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 1.11. 1.12. 1.13.

II.

: Augusto Hernández Mendoza : ginecología y obstetricia

Nombre y Apellido : Neyra Huamani, Andrea Edad : 39 años Sexo : Femenino Estado civil : casada Ocupación Actual : ama de casa Grado de instrucción : secundaria completa Raza : mestiza Religión : Católica Idioma : Castellano Lugar y fecha de nacimiento: Ica –27/09/1974 Lugar de Procedencia : Ica Domicilio Actual : santo domingo S-3 Tipo de Historia Clínica : Directa

ENFERMEDAD ACTUAL 2.1. Tiempo de enfermedad 2.3. Forma de inicio 2.4. Curso 2.5. Sintomatología :

: 8 días : brusco : Progresivo

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Sangrado genital Mareos   Dolor de cabeza e hipogastrio

2.5. Relato: Paciente mujer de 39 años, ama de casa, procedente de Ica que viene hace tres días por emergencia por presentar sangrado vaginal en regular cantidad desde hace 8 días al inicio en escasa cantidad que incrementa de manera progresiva , paciente refiere que es de color rojo vivo y a veces se presentaba en forma coágulos acompañado de dolor localizado en la zona del hipogastrio en forma de retorcijón con una escala subjetiva de 3 , agregándose debilidad y cefalea (a la cual la paciente la cuantifica de 6 en la escala del dolor) en región temporal por lo que se automédica con aspirina (durante tres días )

Funciones biológica: 

  Hambre: conservado 

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 Sed: conservado 

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 Orina: conservado 

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 Deposiciones: conservado 

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 Sueño: aumentado 

 

III. ANTECEDENTES 3.1.

ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES  

Vivienda

: material noble , 1 pisos, 4 habitaciones, con 3 habitantes. Cuenta con todos los servicios básicos. Vivienda: urbana 

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Alimentación

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Vestimenta

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Alergias

: Balanceada, con consumo de carnes, rica en verduras, menestras, pan, avena. :  Acorde a la edad y a la estación, en buen estado de higiene.  :Ninguna (ambiental, medicamentos, alimentaria).  

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Hábitos nocivos:        

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Alcohol : Niega.  Tabaco : Niega.  Café : Niega. Té  : Niega.

FISIOLOGICOS:

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  Parto normal (eutosico).   Inmunizaciones: Completas 

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  Desarrollo psicomotriz: Normal 

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  Grupo sanguíneo: O positivo 

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Desarrollo Sexual :   Menarquia: 12 años

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  Primera Relación: Sexual 25 años

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  F.U.R: 10/03/14

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  Régimen Catamenial : 7/21

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  Nº parejas sexuales: 1

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  Fórmula Obstétrica

: G1 P001

  MAC

:Niega

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  PAP: hace 1 año y medio (-)

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 Antecedentes Obstétricos   Nº Gestaciones: 1

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  Nº Partos a termino: 1

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  Nº Partos Prematuro: Ninguno

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  Nº Abortos: Ninguna

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  Nº Cesáreas Ninguna

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

 

 Infancia: niega.   Adolescencia y Juventud Juventud y Adultez: niega.  Alergias: Niega  Intervenciones quirúrgicas: niega  Hospitalizaciones: 2 veces, por el parto de su hija hace 12 años, y hace 2 dias  Transfusiones sanguíneas: 2 Unidades

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ANTECEDENTES FAMILIARES:

Niega

Padre: Madre: niega niega Hermanos: 4 niega

EXAMEN FISICO  FISICO  I.

ECTOSCOPÍA:

Paciente que aparenta su edad cronológica, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona; en aparente regular estado general, en regular estado de hidratación y nutrición, con facie anémica, de tipo constitucional normosomico, en posición indiferente

II.

SIGNOS VITALES:     

III.

  Frecuencia respiratoria: 22 rpm.   Frecuencia cardiaca: 82 lpm    Pulso:  82 ppm.  110/70 mmHg Presión arterial:   Temperatura: 36,5 ºC

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

  Piel: Pálida ++++/++++, fría,  fría,   llenado capilar > 2 segundos; mucosas semihúmedas.

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  Faneras:

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  Cabello: de color negro, lacio, de regular cantidad. Regular distribución e implantación, y en regular estado de higiene. o  Uñas: palidaz, con poco brillo, de buena implantación con superficie lisa. lisa. No presencia de estrías y en regular estado de higiene.

o

  Tejido Celular Subcutáneo: a predominio del abdomen.

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  Sistema Muscular: tono y trofismo conservados.

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  Sistema Osteoarticular: sin alteraciones.

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Sistema Linfático: no presencia de adenopatías. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:   Cabeza: cráneo normocéfalo.

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  Cara: frente de tamaño regular, amplia, no presencia de arrugas. Cejas simétricas, de implantación y cantidad regular.

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  Ojos:

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  o  o  o  o  o

Pestañas: cortas, de poca cantidad. Escleróticas: anictéricas Córneas: normales Pupilas: normales Conjuntivas: normales.

Nariz: tamaño regular. Fosas nasales permeables. Mucosa nasal pálidas y semihúmedas. Tabique nasal normal. 

  Orejas:   simétricas, tamaño e implantación normales. Conducto auditivo externo permeable.   Boca:  Comisuras labiales simétricas, labios de regular grosor, humedad comprometida. Dentadura en mal estado de higiene pero completa.

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  Cuello: ingurgitación yugular (-)

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  Glándula Tiroides: no se palpa.

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  Tórax: Simétrico y amplio, no deformaciones.

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Aparato respiratorio:   Inspección: Tórax simétrico, movimientos respiratorios

o

rítmicos, conservada. presencia expansibilidad de retraccióntorácica ni tiraje costal, No no abovedamientos. o  Palpación: Amplexación conservada.   Percusión: Sonoridad conservada. o Auscultación: Murmullo vesicular pasa rudo en ambos o  campos pulmonares. No ruidos agregados.

Aparato cardiovascular:   Inspección: No presenta deformaciones. Choque de punta no apreciable. Regurgitación yugular (-) Palpación: No se palpa choque de punta. No se palpan o  frémitos. o

o

  Percusión: Matidez conservada. Auscultación: Ruidoscardiaca cardiacos rítmicos. No soplos.

o

Abdomen:   Inspección: Distendido. No presencia de cicatrices operatorias antiguas. No circulación colateral. Con presencia de línea alba Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes. o  o  Palpación: Abdomen duro, doloroso a la palpación superficial y profunda. Dolor en FII, a la palpación superficial, se palpa tumoración con bordes bien definidos en hipogastrio de 10x8 cm, doloroso, no móvil. o

Genitourinario:   Puntos renoureterales:

o

 

    Superior: (-) Medio: (-) o 

o

  Puntos dolorosos posteriores: o  Costovertebral: (-) Costomuscular: (-) o 

o

o

  o Puño percusión   Derecho (-) Bilateral: o  Izquierdo (-)

  G.E o  Sangrado Vaginal, rojo rutilante, en regular cantidad.

o

  TACTO VAGINAL o  Vagina elástica, cérvix posterior, se evidencia sangrado en regular cantidad.

o

Extremidades:   Superiores: Movimientos conservados.   Inferiores: Movimientos conservados.

o o

Examen neurológico:   o  o  o  o

  o  o  o  o  o  o

Estado de conciencia: conservado. Glasgow: 15/15 Equilibrio y coordinación: sin alteraciones. Sensibilidad superficial: táctil, térmica y dolorosa conservadas. Sensibilidad profunda: conservada Motilidad pasiva y activa: conservadas Fuerza muscular: conservada. Tono muscular: conservado. Reflejos: conservados Signos meníngeos: ausentes

  Examen aparentes. de

o

pares

craneales:

sin

Síntomas        

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Sangrado Vaginal de regular cantidad desde hace 02 meses Debilidad Muscular Cefalea en región temporal, bilateral Dolor durante su menstruación

Signos:

alteraciones

 

         

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Palidez de piel y mucosas Abdomen distendido con presencia de estrías longitudinales Abdomen duro, doloroso a la palpación superficial y profunda Dolor en F.I.I. a la palpación superficial Tumoración en en hipogastrio, con bordes bien definidos definidos,, de 10 10x8 x8 cm, dolorosa, no móvil

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  Sangrado Vaginal, rojo rutilante, de regular cantidad Síndromes   Sd. Hemorrágico   Sd. Anémico   Sd. Tumoral

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Diagnósticos Presuntivos

       

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Hemorragia Uterina Anormal: Probable causa orgánica Tumoración Abdominal. D/C Miomatosis Uterino D/C NM Útero Anemia Severa

Plan de Trabajo:

Plan de Trabajo:                                  

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Compensación Hemodinámica Hospitalización en el servicio de Ginecología Transfusión Sanguínea Hemograma Completo Dosaje de Electrolitos Glucosa Urea Creatinina Grupo Sanguíneo y Factor RH Estudio de Gonadotrofina Coriónica (HCG cuantitativo) Examen de orina completo Perfil de coagulación y sangría VDRL Estudio de marcadores tumorales Rx de tórax EKG Ecografía (T.V.)

 

  Riesgo Quirúrgico   I/C Medicina Interna Resultados 

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Hemoglobina Hematocrito Hematíes Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Neutrófilos Rcto. Plaquetas Na K CL ICa

                     

Beta HCG 0.02 U/L CEA 1.07 ng/ml AFP 5.21 ng/ml CA 125 338.8 U/ml Tiempo de coagulación 7´00´´ Tiempo de sangría 2´00´´ Tiempo Protrombina 18´´ IRN 1.56 APTT 60´´ Creatinina 0.5 mg/dl Urea 0.15 g/l

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3.4 % 12.4 % 3 200 000 mm3 11 330 % 8.2 % 7.3 % 1.9 % 1.6 % 55 % 175 000 mm3 139.5 mmol/L 4.15 mmol/L 101.9 mmol/L 4.85 mmol/L

  Glucosa 126 mg/dl   Grupo Sanguíneo “O” Positivo    EKG o  Ritmo sinusal, sinusal, no hay signos de isquemia isquemia ni de foca focalización. lización. o  Extrasístole aislada   Riesgo Quirúrgico: II/IV   Ecografía Ginecológica o  Vejiga: Vacua o  Útero: Grande Grande +- 160 mm x 130 mm diá diámetro metro o  Miometrio heterogéneo, superficie lisa o  Endometrio: 8 mm o  Anexo izquierdo y derecho: no visibles o  Douglas: libre

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Diagnóstico Definitivo   Miomatosis Uterina

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