Historia Clínica Ginecológica

Historia clínica ginecológica I. Ficha de identificación. Nombre: María Isabel Jiménez Lora Edad: 18 años Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante de Mercadotecnia Estado civil: Soltera Religión: Católica Lugar de nacimiento: Comalcalco, Tabasco Lugar de residencia: Villahermosa, Tabasco Dirección: Av. Periférico Carlos Pellicer Cámara 3014, Centro, Villahermosa, Tabasco Fecha de nacimiento: 5 de marzo de 1997 Número de teléfono: 933-213-5367 Referencia: Ninguna Fecha y hora: 18 de noviembre del 2015, 11:00 am II. Antecedentes heredofamiliares. Abuelo paterno: vivo de 78 años con Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticada hace 15 años, controlado. Abuela paterna: viva de 75 años diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo II desde hace 11 años, controlada Abuelo materno: vivo de 76 años aparentemente sano Abuela materna: fallecida a los 68 años en accidente automovilístico Padre: vivo de 55 años con HTA de 4 años de diagnostico, controlado, tratado con Captopril. Madre: viva de 53 años aparentemente sana III. Antecedentes personales no patológicos. Habita casa propia, de paredes de concreto, techo de teja, cuenta con todos los servicios agua, gas, drenaje, electricidad, cuenta con 3 habitaciones más cocina y baño, habita con 1 persona más, zoonosis positiva, tiene un perro el cual permanece dentro de la casa y mantiene con buena higiene, baño diario con cambio de ropa, cepillado de dientes 2 veces al día. Realiza 3 comidas al día, pollo 2/7, res 3/7, pescado 2/7, frutas 3/7, verduras 3/7, lácteos 1/7, toma 2 litros de agua al día. Cuenta con todas sus vacunas propias de su edad, ejercicio físico positivo, refiere caminar 1km diario. IV. Antecedentes personales patológicos. Varicela a los 6 años de edad, sin complicaciones. Tabaquismo positivo a razón de 6 cigarrillos diarios. Alcoholismo negativo. Toxicomanías negativas. Fracturas, cirugías, trasfusiones, hospitalizaciones, intoxicaciones negadas. Alergias negadas. V. Antecedentes ginecobtétricos. Pubarca: 13 años, telarca: 14 años, menarca 13 años, refiere haber tenido ciclos irregulares de 5 x 90 días No ha iniciado su vida sexual. Gestas: 0, partos:0, cesáreas:0, abortos: 0 VI. Padecimiento actual.

Paciente femenino de 32 años de edad acude a consulta por presentar flujo vaginal blanco, inoloro, viscoso, desde hace 5 días, también padece de prurito el cual disminuye con lavado externo vaginal con jabón: Lactacil. VII. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Visión: Niega xeroftalmía, diplopía, fotosensibilidad, exoftalmos, disminución de los campos visuales, miopía, cataratas o glaucoma. Gusto: Niega caries, úlceras, parageusia, hipogeusia, aftas, gingivorrea, xerostomía. Audición: Niega otalgia, otorragia, otorrea, hipoacusia, acúfenos, tinitus, eritema, vértigo y mareos. Olfato: Niega tener congestión nasal, rinitis, prurito nasal. No ha tenido epistaxis, obstrucción, cacosmia ni resequedad. Tacto: Niega parestesia, anestesia o hipoestesia. Sistema respiratorio: No presenta alteraciones, niega presentar, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, alteraciones de la voz. Sistema cardiovascular: La paciente niega presentar disnea, tos, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y acúfenos, fosfenos, cefalea. Sistema gastrointestinal: Presenta extreñimiento, su hábito intestinal es de 1 evacuación cada tercer día, color café, con pujo y tenesmo, sin automedicación ni tratamiento. Niega reflujo gastroesofágico, distención abdominal, meteorismo, vómito, náuseas, indigestión, flatulencias, dolor, anorexia, incontinencia fecal. Sistema genitourinario: La paciente niega poliuria, polaquiuria, disuria, la paciente orina a razón de 10 micciones en el día, su orina es de color, olor y aspecto normal. Niega nicturia, esfuerzo a la micción, coluria, hematuria, incontinencia urinaria, niega tener sedimentos, enuresis, dolor lumbar, tenesmo vesical, proteinuria. Sistema musculo esquelético: La paciente niega artralgias en manos. Niega disminución de la fuerza muscular, calambres, molestias ni malformaciones articulares o esqueléticas. Sistema neurológico: La paciente niega haber tenido convulsiones, vértigo, mareo. Duerme 12 horas al día VIII. Exploración física. Hábitus externo Femenino de 32 años, edad aparente a la cronológica, que acude a consulta deambulando por su propio pie, con higiene adecuada y vestimenta limpia adecuada para la ocasión, con facies de preocupación por su padecimiento y posición libremente encogida. La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, cooperadora al interrogatorio. La información proporcionada se considera confiable.

Signos vitales: Somatometría: Presión arterial: 110/70 mmHg Talla: 1.70 m Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto Peso: 79 kg Frecuencia cardiaca: 86 latidos por minuto I.M.C.: 27.3 kg/m2 Temperatura: 36.5oC Cráneo: a la inspección la paciente presenta un cráneo normocéfalo, buena implantación de cabello, presenta un cabello largo, rizado y castaño. Sin presencia de endostosis o exostosis, sin lesiones aparentes. Agudeza vidual del ojo derecho de 13/40 y ojo izquierdo de 13/40, buena implantación de cejas y pestañas, conjuntivas bulbares y tarsales sin ictericia, hiperemia, hemorragia y secreción, conducto nasolagrimal permeable, córnea cóncava, transparente, sin opacidades o perforaciones, con cámara anterior amplia; pupilas isocóricas, normofléxicas, con adecuada respuesta a la luz; acomodación y convergencia con enfoque normal; movimientos oculares simétricos, alcanzando mirada extrema; campimetría sin limitación periférica; a la oftalmoscopía reflejo rojo presente, en el fondo de ojo presenta papila redonda, íntegra, relación de arteria y vena 2:1, mácula íntegra, color anaranjado, sin datos de hemorragia ni exudados. Prueba de reloj simétrico, Webber central y Rinne positivo. A la inspección presenta pabellones auriculares simétricos, adecuada implantación, sin lesiones, a la tracción no presenta dolor. A la otoscopia, conducto auditivo externo permeables, con microvellosidades y escaso cerumen, no se observa otorrea u otorragia, membrana timpánica aperlada, cóncava, sin perforaciones, con presencia del reflejo luminoso, se observa el mango del martillo. Nariz: a la inspección se observa una nariz recta, sin desviación del tabique septal, ni perforaciones, a la palpación no hay masas ni abultamientos, seno paranasales permeables, a la rinoscopia se observa mucosa nasal rosada, no congestiva, sin presencia de secreciones, con cornetes de tamaño y forma adecuados. Boca: a la inspección presenta labios delgados, bien hidratados, sin lesiones, boca simétrica, piezas dentales completas, sin carios ni sarro, encías íntegras, no se observa gingivorragia ni inflamación, frenillos íntegros, conductos de Stenon y Warton permeables, con lengua sin datos de atrofia; movimientos de lengua presentes sin desviaciones, paladar duro y blando rosado sin perforaciones, úvula en línea media; amígdalas íntegras, sin datos de hiperemia o hipertrofia; reflejos faríngeo y nauseoso presentes. Cuello: presenta un cuello cilíndrico, grueso, con buena coloración, no se palpan adenopatías, tráquea central, desplazable, sin desviaciones ni masas, pulsos carotideos simétricos y sincrónicos, con buena intensidad, no se auscultan soplos, tiroides no palpable. Tórax posterior: la paciente presenta un tórax normolíneo, respiración torácica, sin presencia de lesiones, amplexión y amplexación de amplitud adecuada, a la auscultación del tórax no hay presencia de estertores o sibilancias, la transmisión de la voz con vibraciones normales, a la percusión una sonoridad pulmonar normal, diafragma con delimitación normal. Tórax anterior: amplexación de amplitud normal, a la inspección no presenta lesiones y se observa buena coloración, choque de punta presente, correcta sincronicidad con pulso carotideo y adecuada intensidad, auscultación sin sonidos anormales o soplos, en cuanto a la auscultación precordial y de focos cardiacos hay presencia de ruidos cardiacos cortos y bien definidos; no

presenta hepatomegalia ni cardiomegalia, Thrill sin percepción palpatoria de vibraciones anormales. Abdomen: la piel se encuentra sin estrías, adecuada hidratación, presenta abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con peristalsis 2 en 3 minutos, depresible, reflejos cutáneos presentes, no se palpan hernias ni diástasis de rectos; no hay datos de hepatomegalia, ni esplenomegalia, riñón no palpable, sigmoides no perceptible, sin dolor; signo de Murphy negativo, signo de Glenard negativo, signo de la ola negativo, matidez y edema negativos, puntos costovertebrales y puño percusión negativos. Extremidades: a la inspección presenta extremidades simétricas a la medición, sin lesiones, escasa y buena implantación de vellos, buena coloración, llenado capilar de 1 segundo, temperatura adecuada, pulsos sincrónicos, a la palpación no presenta masas, presenta respuesta a reflejos, pica y toca, movimientos coordinados, sin dificultades. Columna: no presenta cifosis, lordosis, o escoliosis, sin presencia de masas en las zonas paravertebrales, presenta correctos movimientos cervicales y lumbares, sin dificultades, no presenta dolor a la percusión de vertebras, presenta un marcha normal, y prueba de Romberg negativa. Exploración mamaria: taner 5. Se observan mamas aparentemente simétricas, cónicas, de coloración homogénea, con areola y pezones contráctiles íntegros, hiperpigmentados; no se observan lesiones en la piel, deformidades, ni retracciones cutáneas. A la palpación o se encuentran masas ni nódulos, no hay presencia de secreciones purulentas o sanguinolentas por el pezón, ni galactorrea al ordenamiento. Genitales externos: taner 5. A la inspección labios mayores hiperémicos sin datos de inflamación. Labios menores edematosos, eritematosos, dolorosos a la palpación, meato urinario permeable, con orificio vaginal hiperémico. Genitales internos: a la exploración armada, introito vaginal edematoso, hiperémico y doloroso a la palpación; paredes vaginales con abundante presencia de leucorrea, blanquecina, grumosa y espesa, no fétida. IX. Paraclínicos previos y actuales Se solicita estudios: biometría hemática, química sanguínea, testosterona, hormonas tiroideas, LH/FSH, estudio de ovulación, ultrasonido transvaginal, perfil lipídico. X. Terapéutica empleada y resultados obtenidos Pronóstico: Reservado a espera de resultados de laboratorio y tratamiento subsecuente XI. Diagnóstico previos y actuales Diagnóstico presuntivo: Síndrome de XII. Firma y nombre completo

Gina Beatriz Tipa Herrera Estudiante de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara 2777582