Historia Clínica Ginecológica

HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA ANAMNESIS Fecha: 10./ 05/ 2015

Hora: 1:45 HC: …239423

Apellidos: Vargas Reategui

.Nombres: Connie.

Edad: 29a Procedencia: Iquitos Grado de Instrucción: cuarto de secundaria Religión: Católica

Ocupación: Ama de casa

Dirección: Atalaya Teléfono a comunicar en caso de urgencia: Apellidos y nombres de acompañante: Luz Reategui Villacorta ENFERMEDAD ACTUAL : HORAS O DÍAS SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES DE EVOLUCIÓN 4 horas Dolor en epigastrio 4horas Nauseas 4 horas Vómitos

RELATO O EVOLUCIÓN DEL SIGNO O SÍNTOMA Dolor insidioso, urente ,que se irradia a hipocondrio derecho Concomitante al dolor Precedidas por nauseas, escasa cantidad , contenido alimenticio

Relato adicional de importancia: Inicio de dolor espontaneo, con nauseas vómitos , niega sangrado , perdida de liquido por vagina , si percibe movimientos fetales FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: disminuido Deposiciones: Normal Sueño: Normal gestación

Sed: Normal Orina: Normal Variación de peso: aumentado por

ANTECEDENTES GÍNECOBSTÉTRICOS:FUM: .06/10 /2014 .Menarquia:13 a RC:4 ./ 27-30d Dismenorrea:Si 1ª RS:14 RSCN: No MAC: ampollas de tres meses G: 5 P:2032 N° cesáreas: ninguno Último pap:.2014 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Alergias: Niega

Alcohol:Niega Tabaco:Niega

Drogas: Niega Enfermedades crónicas: Ninguna Complicaciones en anterior embarazo, parto o puerperio: Ninguna Cirugía previa: Niega… ANTECEDENTES FAMILIARES:TBC: Niega Diabetes: Niega Ca mama: Niega

Ca ovario: Niega Otro:Ninguno… ANTEC. SOCIALES:. Sin importancia Necesidad actual de ayuda social: No

EXAMEN CLÍNICO Fecha: 10./05 / 2015 Hora: 1:30 CONTROLES VITALES: PA: 140/90 mm Hg

Pulso: 78x T: 37 ° C

FC: 78 latidos/min

FR: 20 ciclos/min

EXAMEN GENERAL Y SENSORIO: Ectoscopía: AREG , palidez moderada, Peso: 82.5 Kg

Talla: 1.52 Sensorio: LOTEP

EXAMEN REGIONAL: Tórax y pulmones: Pulmón: Simétrico, buena amplexacion Murmullos vesiculares pasa bien ambos campos pulmonares, no estertores Mamas: simétricas, aumentadas en tamaño, blandas, sin secreción . Corazón: rítmico, sin soplos o ruidos agregados Neurológico: pares craneales sin alteración, EXAMEN GINECOLÓGICO: GE: aspecto normal Especuloscopía: sin cambios Tacto vaginal: sin cambios cervicales DIAGNÓSTICOS: 1) Multigesta de 30ss 4/7 d por ecografía del primer trimestre 2) Hipertensión inducida por la gestación d/c preeclampsia PLAN: TRATAMIENTO INICIAL: ……………………………………………………………… …………………………………………………………………

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…………………………………… Firma y sello