HISTORIA CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA: ANAMNESIS Y VALORACIÓN En Fonoaudiología y en otras áreas de la salud, la anamnesis es el término técnico empleado en los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente o el representante legal de este, al Fonoaudiólogo durante una entrevista, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica. La anamnesis es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad o condición de discapacidad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Es un historial clínico que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades, déficit, trastornos o desordenes de la comunicación y sus patologías concomitantes. Además de la anamnesis, el Fonoaudiólogo puede recabar información mediante otros métodos, como la exploración física o examen físico otológico y audiológico, de los OFA, respiración y examen musculo-esquelético, además del análisis clínico de las muestras de habla, lenguaje, aprendizaje lectoescrito, desarrollo motor, etc. COMPONENTES DE LA ANAMNESIS CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA GENERALIDADES E IDENTIFICACIÓN: Fecha de valoración, numero de historia clínica, EPS, datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, genero, raza, ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información, religión y teléfono. PROFESIONAL REMITENTE: Quien remite al paciente a la consulta, nombre y apellidos, profesión y entidad remitente. DIAGNÓSTICO DE REMISIÓN (Dx.R): diagnostico o impresión diagnostica del profesional que remite. Posible etiología del diagnóstico de remisión, silo se ha reportado (cuando no se sabe sobre la etiología se debe plasmar que esta es “no determinada”). MOTIVO DE CONSULTA (MC): Palabras textuales de la persona que consulta. ENFERMEDAD ACTUAL O ESTADO ACTUAL (EA): Se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se está realizando. ANTECEDENTES PERSONALES (AP): Se plasma todo lo relacionado a las patologías más relevantes que haya sufrido, cirugías, traumas, medicamentos, intoxicaciones, alérgenos, problemas psicológicos o emocionales y otros que el fonoaudiólogo crea que son importantes. Por ejemplo: A.P: A. Patológicos; crisis convulsiva a los 4 m de edad, amigdalitis e infecciones de vías respiratorias superiores, otitis con otorrea, otorragía y otalgía, con disminución transitoria de la audición
durante el cuadro infeccioso de +/- 12 días de evolución. A. Qx; No refiere, A. Tx; No refiere, A. Farmacológicos; No refiere, A. Alérgicos; No refiere, A. Traumatológicos: No refiere. Otros: No refiere.
HISTORIA PERSONAL (HP): Se detectan los antecedentes relevantes del desarrollo evolutivo del paciente, desde quienes son sus padres, que parentesco tienen, además de todos los antecedentes pre, peri y postnatales. Por ejemplos: H.P: Producto del 1º embarazo en madre de 16 y padre 22 años de edad, padres no consanguíneos, parto en el municipio de Montelíbano – Córdoba, Planificación; con AHO (anticoncepción oral hormonal), EG (edad gestacional): 9 m, nunca hubo APP (amenaza de parto prematuro), TdeP: 3h aproximadamente por vagina, parto eutócico (parto normal por vagina), hospitalario. No hubo sufrimiento fetal. Neonato normal o neonato patológico, T: 53 cm, PN: 2500 g, DSM: enderezamiento cefálico: 3,5 m, rolo: 4 m, sedestación: 6 m, agarre de objetos: 6 m, gateo: 7, bipedestación y marcha: 11 m, carrera libre: 20 m, salto: 39 m, se pone ropa: 38 m, el llanto es fuerte, la succión es normal, duración de lactancia: 6 m, LA (lactancia artificial), masticación: normal, deglución: normal, la alimentación mixta comenzó a los 6 m, poco apetito, come solo con cuchara desde los 21 m, los primeros dientes comenzaron a salir a los 6 m, sonrisa discriminativa: 3 m, reacción a la voz: 3.5 m, reconocimiento del biberón: 4.8 m, búsqueda de objetos: 8 m, balbuceo: 7.8 m, conocimiento de su nombre; 12 m, imitación de gestos sencillos: 13 m, monosílabos: 10 m, bisílabos y palabra frase: 16 m, comprensión de una prohibición: 15 m, obediencia de un orden sencilla: 19 m, utiliza la palabra no: 24 m, nombrar objetos cotidianos: 25 m, utilización de pronombres: 36 m, frases sencillas con verbos: 48 m, realización de algunas onomatopeyas: 24 m, no hay ecolalias, control de esfínteres: 42 años y avisa, sueño normal aproximadamente 9 a 10 h diarias aproximadamente, presenta de onicofagia, es temeroso, y muy temida, hay quejas frecuentes de la escuela por su timidez y problemas de lenguaje, especialmente por el vocabulario reducido y las fallas articulatorias múltiples en el habla. Está cursando preescolar, no hay problemas aparentes en el rendimiento escolar…….
ANTECEDENTES FAMILIARES (AF): Se destacan las enfermedades que hayan sufrido o que sufran los padres, hermanos, tíos y/o abuelos que sean importantes. Por ejemplo: A.F: HF de abuelos y tíos maternos con problemas de aprendizaje, repitieron muchos años académicos y nunca aprendieron habilidades suficientes para la lectoescritura, a lo cual se le asocia componente psicosocial de bajo nivel económico y pocas oportunidades, con conflictos intrafamiliares y FR para alteraciones cognitivo – comunicativas. Padres sanos, hermanos con problemas de conducta y retraso mental, abuelo paterno con HTA, tío materno sordo congénito, tía materna con epilepsia……
EXPLORACIÓN FUNCIONAL GENERAL (ExpF General): Desde esta parte se inicia la exploración y valoración del paciente, es decir es la segunda parte que conforma la historia clínica, en donde se plasma las observaciones generales de las condiciones de salud general o físicas del paciente. Por ejemplo: Paciente con buen aspecto general (BAG) o mal aspecto general (MAG), buena simetría facial y corporal. Buena simetría en los movimientos de los 4M, buena coordinación dinámica general y manual (diadococinesias - mov. de pronación y supinación manual). Buen equilibrio estatodinámico. ……. Agudeza visual aparentemente normal O2, estrabismo en OD.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL OTOLÓGICA Y AUDIOLÓGICA: Aplicación del formato de exploración otológica y audiológica (otoscopia y AVA), se plasma todo lo encontrado en estos dos exámenes.
Por Ejemplo: Otoscopia: OD: PA: Normal. CAE: Tapón de cerumen MT: No visible. OI: PA: Normal. CAE: Normal MT: Hiperemica. A.V.A: Buena respuesta auditiva. PDA: buen rendimiento bilateral para el reconocimiento del lenguaje (prueba verbal pura). ……
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL HABLA/VOZ: Se plasma todo lo conveniente al examen foniátrico en Fonoaudiología. Por ejemplo: O.F.A: Dentadura simétrica, paladar y arcadas dentarias normales, lengua funcional y orgánicamente normal, buena tonicidad orofacial, cierre labia normal, amígdalas palatinas normales, ATM: normal. Respiración: FN: Permeabilidad nasal simétrica o asimétrica, buena o reducida en… narina(s) derecha. Modo respiratorio: nasal-nasal en reposo, y nasal-oral en fonación. Tipo respiratorio: abdominal. Frecuencia respiratoria: Normal = / (reparaciones por minuto). Aumentada = / . Disminuida = / . ?????? Ritmo respiratorio: Normal o Taquipnea o Bradipnea o Apnea ?????. Agilidad articulatoria: dificultades en la movilidad oral o es buena agilidad Oral para …... Articulación: déficit praxico lingual para la articulación de fonemas /r/ vibrante simple y múltiple linguoalveolar sonoro en todas las posiciones o las características de las fallas o dislalias…… Fonación: análisis acústico de la voz normal o describir las características acústicas. Se recomienda el uso del programa PRAT por su fácil uso e interpretación. Resonancia: Frontal o laríngea u oral o nasal o combinada. Prosodia y fluidez: funcional y dentro de parámetros de normalidad para la edad y el sexo o describir las características prosódicas y fe fluidez del habla encontradas. PC: V, VII; VIII; IX; X; XI; XII; funcionalidad dentro de límites normales o describir las anormalidades encontradas en cada uno de los pares craneales evaluados, se recomienda valorar los pares craneales relacionados con el habla y la audición por ser de mayor importancia para la fonoaudiología y de esta manera agilizar el proceso, sin embargo si se observan otras alteraciones se pueden anotar.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES (F.C.S): Se debe plasmar todo lo encontrado en la valoración de las funciones cerebrales superiores, es decir en el lenguaje, las gnosias (capacidad de reconocimiento de los estímulos atreves de los sentidos. Las gnosias que se recomienda estudiar son las gnosias auditiva, visual y estereognosia, sin embargo se pueden valorar también gnosia olfativa y gustativa) y las praxias (capacidad de realizar tareas atreves de órdenes, muchas veces se confunde este termino con motricidad o movimiento, para realizar un movimiento dado no se necesita una orden, muchas veces nos movemos, pero no se realizan tareas de manera coordinada). Ejemplo para diligenciar esta parte de la historia (exploración o valoración de las FCS) podemos decir: Paciente diestro, consiente, colaborador, orientado en persona, tiempo y espacio, en las AVD (actividades de la vida diaria), sabe usar el tenedor y el cuchillo, come solo, se baña solo, pero aceptablemente se asea los genitales por lo que la madre le ayuda algunas veces, se viste solo, no sabe hacerse el nudo de los zapatos, hace bien mandados sencillos, hace pocos juegos estructurados….. LENGUAJE: Lenguaje expresivo con abundantes parafasias literales de omisión, sustitución y agregados de fonemas. Estructuración morfosintáctica del discurso dentro de lo esperado para la edad. Componente comprensivo dentro de límites de normalidad, en el lenguaje pragmático se evidencian poco contacto visual y dificultades para iniciar, mantener y finalizar una conversación, se evidencia de manera muy sutil timidez y dificultades afectivo-emocionales. Buen razonamiento lógico y de resolución de problemas para la edad mental. Buen esquema corporal en 2D o 1D que se relaciona con el buen desarrollo en la interiorización del lenguaje (pensamiento)……
GNOSIAS: GV y GA simples dentro de parámetros de desarrollo normal para la edad cronológica y mental (val. por confrontación visual y sonora). Gnosia compleja visoespacial se aprecian leves dificultades para la organización grafica espacial, distorsión de ángulo gráfico, direccionalidad e intercepción de líneas…. PRAXIAS: Praxias finas dentro de parámetros de desarrollo normal para la edad cronológica y mental o ……… Sus habilidades manipulativas son normales para la edad o ….. Las dificultades apreciables en el test de Gestáltico Visomotor Bender, test Santucci y test de la Figura Compleja de Rey son de origen atencional, visoespacial-construccional o ……
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL APRENDIZAJE (AZ): En esta sección se plasma todo lo relacionado con los predecesores del aprendizaje en cuanto a dispositivos básicos del aprendizaje, nociones matemáticas, cálculo matemático y lenguaje lectoescrito. DISPOSITIVOS BÁSICOS DEL APRENDIZAJE (D.B.A): Se plasma todo lo encontrado en la valoración de los procesos de motivación, atención, memoria, sensopercepción y habituación. Por ejemplo: Atención tónica interferida por fásica, memoria a corto plazo alterada secundariamente al problema atencional, sensopercepción; aparentemente normal, no se evidencia déficit sensorial alguno, motivación muy funcional y adaptable a las actividades pedagógicas, no existen hábitos desarrollados de estudio…. Se aprecia fatigabilidad moderada….
NOCIONES Y CALCULO MATEMÁTICO: Se reporta todo lo relacionado a las nociones de número, volumen, seriaciones…, tiempo y espacio…, encolumnamiento, reconocimiento de números y su relación con las cantidades y signos…, procesos de adición y adición reagrupando, sustracción, multiplicación y división, etc. Por ejemplo: Interiorización de nociones temporo-espaciales y nociones matemáticas dentro de lo normal para la edad y el grado escolar, en cálculo matemático está realizando encolumnamiento de cifras, reconoce cantidades, unidades, desenas, centenas y unidades de mil, realiza adiciones, las sustracciones se le hacen aun difíciles, no hace multiplicaciones, ni divisiones.
LENGUAJE LECTOESCRITO (Lje L-E): Se reporta todo lo relacionado con la conciencia fonológica, reconocimiento de grafemas, relación grafema – fonema, lectura oral, lectura receptiva, escritura automática, escritura al dictado y redacción. Por ejemplo: Se encontró déficit en la conciencia fonológica caracterizada por errores de análisis y síntesis…. Se aprecia lectura oral disprosódica silabeada sin reintegrado con múltiples paralexias literales por falta de reconocimiento de grafemas y su relación fonemática, no se aprecian paralexias semánticas…… Lectura receptiva dentro de parámetros esperados para la edad y el grado escolar, correspondiéndose con el buen nivel semántico del lenguaje…… En la Escritura automática se evidencian fallas de organización grafica espacial caracterizada por distorsión del ángulo, mala orientación del trazo del grafema y leve contaminación, causadas estas, por el déficit en el desarrollo gnosico visoespacial, el cual se expresó en el mal rendimiento en la copia de números, grafemas, figuras geométricas y en la realización pruebas viso-constructivas…. En la Escritura al dictado y redacción se puso en manifiesto abundantes paragrafías literales, no se apreciaron paragrafías de tipo semántico, lo que sí se pudo determinar es que las características de las paragrafías están relacionadas con una pobre ruta fonológica y falta de interiorización de estereotipos fonemáticos, lo que se expresa en dificultad para la relación de grafema – fonema; existen paragrafías de
omisión, sustitución, transposición de grafemas, por lo que los errores disortograficos son muy frecuentes.
DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO O IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (Dx o IDx): El diagnóstico es el reconocimiento de una condición de salud o trastorno o desordenes o dificultades comunicativas y comorbilidades relacionadas con la patología fonoaudiológica a partir de la observación de sus signos y síntomas. El diagnostico fonoaudiológico se recomienda manejarlo de manera puntual (besase en el manual DSM IV y/o en el CIE 10), aunque algunos Fonoaudiólogos prefieran hacerlo de manera descriptivo (no se debe repetir lo mismo que se encuentra en el informe de cada área valorada, ya que la descripción de la patología se debe dar en cada uno de los apartados del informe de valoración o en la historia clínica fonoaudiológica). Existen otras denominaciones de patologías comunicativas que pueden ser mejores desde el punto de vista conceptual y lingüístico que también pueden ser utilizados, pero la recomendación anterior está dada por las condiciones del sistema de salud colombiano. Ya que el manual diagnostico CIE 10 – OMS facilita el reporte al Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud - RIPS (CIE 10 – RIPS: al menos en Colombia, ya que es el que más se está utilizando en el sistema de salud). De acuerdo a la Resolución 3374 de 2000 expedida por el Ministerio de la Protección Social en el año 2000, los RIPS se definen como “El conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control”. Estos datos mínimos identifican una a una las actividades de salud que realizan las IPS o profesionales independientes de salud a las personas; constituyéndose así, en una de las fuentes principales del Sistema Integral de Información SGSSS. Por lo tanto es de vital importancia que los Fonoaudiólogos en Colombia diligencien el RIPS. Los siguientes son los códigos diagnósticos en Fonoaudiología según la OMS – CIE 10. 1. F80.0: Trastorno especifico de la pronunciación: Dislalias, lambdacismo, Trastorno del desarrollo fonológico, Trastorno del desarrollo de la pronunciación. 2. F80.1: Trastorno del lenguaje expresivo. 3. F80.2: Trastorno de la recepción del lenguaje: Afasia del desarrollo, Afasia de Wernicke, Disfasia, Falta de percepción auditiva, Sordera a las palabras. 4. F80.8: Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje: Ceceo 5. F80.9: Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje no especificado: SAI. 6. F81.0: Trastorno especifico de la lectura: Dislexia del desarrollo, Retraso de la lectura. 7. F81.3: Trastorno mixto de las habilidades escolares. 8. F81.8: Otros trastornos del desarrollo de las habilidades escolares: Trastorno del desarrollo expresivo de la escritura.
9. F81.9: Trastorno del desarrollo de las habilidades escolares, no especificado, Incapacidad para adquirir conocimientos SAI, Incapacidad para el aprendizaje. 10. F98.5: Trastornos específicos del habla - Tartamudez. 11. F98.6: Farfulleo. 12. H 61.2: Cerumen impactado 13. H83: Otros trastornos del oído interno. 14. H83.3: Efectos del ruido sobre oído interno, Pérdida audición provocada por ruido, Trauma acústico. 15. H 90: Hipoacusia conductiva y neurosensorial: 16. H90.2: Hipoacusia conductiva, sin otra especificación, Sordera conductiva SAI. 17. H90.3: Hipoacusia neurosensorial bilateral. 18. H90.4: Hipoacusia neurosensorial, unilateral con audición irrestricta contralateral. 19. H90.6: Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, bilateral. 20. H90.7: Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, unilateral con audición irrestricta contralateral. 21. H90.8: Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, no especificada. 22. H91: Otras hipoacusias. 23. H91.1: Presbiacusia. 24. H91.3: Sordomudez, no clasificada en otra parte. 25. H91.9: Hipoacusia no especificada. Sordera: SAI, Alta frecuencia, Baja frecuencia. 26. H93: Otros trastornos del oído, no clasificados en otra parte. 27. H93.1: Tinnitus 28. F94.0: Mutismo electivo. 29. F98.2: Trastorno de la ingestión alimentaria en la infancia y la niñez. 30. K07.5: Anomalías dentofaciales funcionales, Cierre anormal de los maxilares. 31. R06.5: Respiración con la boca. 32. R06.8: Otras anormalidades de la respiración y las no especificadas, Apnea SAI, Retención de la respiración, Sensación de ahogo, Suspiro. 33. R13: Disfagia: Dificultad en la deglución. 34. R47.0: Disfasia y Afasia. Excluye: Afasia progresiva aislada. 35. R47: Disartria y Anartria. 36. R47.8: Otras alteraciones del habla y las no especificadas. 37. R49: Alteraciones de la voz 38. R49.0: Disfonía. Ronquera. 39. R49.1: Afonía. Pérdida de la voz. 40. R49.2: Hipernasalidad e hiponasalidad 41. R49.8: Otras alteraciones de la voz y las no especificadas. Cambio de la voz. 42. R63: Síntomas y signos concernientes a la alimentación y a la ingestión de líquidos. 43. R63.3: Dificultades y mala administración de la alimentación. Problemas de la alimentación SAI. SE SOLICITA PLAN (S.S. PLAN): Se plasma en esta sección todo lo relacionado al plan de tratamiento, tipo de terapias, intensidad y frecuencia de estas, exámenes fonoaudiológicos solicitados (audiometrías, logo, impedanciometría, análisis acústico de la voz, etc.),
interconsulta, remisiones, valoraciones o exploraciones complementarias o procedimientos fonoaudiológicos, etc. Por ejemplo: SS PLAN: Tratamiento por Fonoaudiología; 100 Terapia fonoaudiológica del lenguaje, de 2 a 3 sesiones semanales. Interconsulta por psicología MC: determinar CI Valoración por ORL…… MC: ……. Valoración por Audiología; Audiometría, Logoaudiometría e Impedanciometría. Otoemisiones acústicas, potenciales evocados auditivo. Audiometría por juego condicionado. Remoción de cerumen. Apoyo pedagógico y familiar.……
Si es necesario se debe colocar el código de procedimiento: Los siguientes son códigos de procedimientos para Fonoaudiología: 890110: Atención domiciliaria por Foniatría y Fonoaudiología. 890210: Consulta por primera vez por Foniatría y Fonoaudiología. 890310: Consulta de control o de seguimiento por Foniatría y Fonoaudiología. 890314: Consulta de control o de seguimiento por Terapias Alternativas. 890410: Interconsulta por Foniatría y Fonoaudiología. 890503. Participación en junta médica por profesionales de la salud, caso paciente. 890610: Asistencia intrahospitalaria por Foniatría y Fonoaudiología. 930102: Pruebas Cognitivas. 930106. Evaluación Fonoaudiológica de desórdenes de lenguaje y voz. 930107. Pruebas Fonoaudiológicas de la comunicación funcional (habla). 931500: Modalidad eléctrica y electromagnética de terapia (electroestimulación y utilización de ultrasonido en la Terapéutica orofacial). 932400: Diseño, adecuación y entrenamiento en uso de tecnologías de rehabilitación (Tecnologías en Fonoaudiología). 937000: Terapia Fonoaudiológica integral. 937101. Terapia Fonoaudiológica para problemas evolutivos y adquiridos del lenguaje oral y escrito. 937200. Terapia Fonoaudiológica para desordenes del habla, voz, fluidez, articulación, resonancia. 937300: Terapia Fonoaudiológica para desordenes auditivos–comunicativos. 937400: Terapia Fonoaudiológica para desordenes cognitivos–comunicativos. 937500: Otros Adiestramientos y terapias Fonoaudiológicas del habla. 952400: Electronistagmografía (ENG) o Fotoelectronistagmografía. 954100. Audiometría. 954102: Audiometría por observación de comportamiento (BOA). 954103: Audiometría por refuerzo visual (VRA). 954104: Audiometría por juego condicionado. 954105: Logoaudiometría por señalamiento de láminas-repetición de palabras. 954400: Prueba Cl Inicas de Función Vestibular. 954106: Medidas de Comunicación Funcional. 954107. Audiometría de tonos puros aéreos y óseos con enmascaramiento.
954301. Logoaudiometría. 954302. Imitancia acústica - Impedanciometría. 954313. Pruebas de reclutamiento. 954314. Pruebas de fatiga acústica. 954602: Electrococleografía (ECOG). 954621: Potencial evocado auditivo. 954622: Potencial evocado auditivo de tallo cerebral. 954801: Evaluación y adaptación de prótesis auditivas y ayudas auditivas. 954802: Monitoreo de prótesis y ayudas auditivas. 965200: Lavado e irrigación de oído. Extracción de cerumen 990110: Educación grupal en salud por Foniatría y Fonoaudiología. 990210: Educación individual en salud Foniatría y Fonoaudiología. A.10001. Información, educación y comunicación (IEC) en población infantil y adolescente. A.10003. Información, educación y comunicación (IEC) en población de mujeres gestantes y lactantes. A.10004. Información, educación y comunicación (IEC) en población de adulto mayor. A.20001. Apoyo a la vigilancia de indicadores de protección específica y detección temprana. A.22001: Identificación y canalización Efectiva de la población hacia la detección temprana y protección específica.
Dr. JUAN JOSÉ VERGARA SERPA FONOAUDIOLOGO UNIVERSIDAD DE SUCRE DIPLOMADO EN S&SO ENFOCADO HACIA EL ASEGURAMIENTO DEL RIESGO U.P.B CC N° 92’640.505 de Sincelejo, Sucre TP: 0901602 ASOFONO RD: 70-346 Celular: 310 2501534 E-mail:
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