Historia Clinica ERGE SLMF 7-B

   

 

HISTORIA CLINICA PACIENTE:

FECHA

R232-3566

NOMBRE:

LUGAR DE ORIGEN:

Roberto Zavala Gonzales

FECHA DE NACIMIENTO:

RELIGIÓN:

GÉNERO: M: x

40 años

ESCOLARIDAD:

Isabel Araujo

DISCAPACIDAD

católica

Culiacán Sinaloa

EDAD:

23 de junio de 1982

INFORMANTE (PARENTESCO):

06/09/2022

Si 

No 

IDIOMA

x

F:

Preparatoria

Español

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente Masculino de 40 años, es traído al servicio de urgencias por eructos frecuentes. Asimismo, refería pirosis y regurgitación ocasionales. ocasionales.

EXPLORACION FISICA

Peso:

96

Kg.

P. pierna: F.C.:

110

Talla: cm.

x´

APARATOS Y SISTEMAS

1.90

cm.

P. cef:

Seg. sup: F.R.:

22

cm. cm.

x´

Temp:

P. Brazo

Seg. inf.: 36.5

cm. cm.

o

C.

T.A.:

130/ 90

(DESCRIBA SINTOMAS Y SIGNOS ESPECIFICOS) 

Neurológico:

Sin hallazgos patológicos

Respiratorio:

campos pulmonares con sibilancias de alto tono bilaterales.

Digestivo:

acidez estomacal, indigestión, náusea o vómitos

Cardiovascular:

Sin hallazgo patologico

Genitourinario-Renal

Sin hallazgo patológico

Musculo-esquelético:

Sin hallazgos patológicos.

Piel y anexos:

Boca y piel de apariencia seca.

NTECEDENTES F MILI RES

Madre con diagnóstico de diabetes mellitus tipo II y hipertension arterial en tratamiento. Padre finado debido a Infarto al miocardio agudo. Resto de los antecedentes heredofamiliares interrogados y negados.

 

  NTECEDENTES NO P TOLOGICOS

NTECEDENTES P TOLOGICOS

Habita en casa propia. Trabajado trailero, Cuenta con todos los servicios de urbanización. Refiere cartilla de vacunación incompleta para edad y género. Niega toxicomanías. Hábitos higiénico-dietéticos interrogados con alteraciones. Varicela 5 años, covid-19. Diabetes mellitus tipo II, cirugía de apendicitis.

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

ERGE Comentarios

es una alteración frecuente en la población general y provoca síntomas molestos que deterioran la cal calidad idad de vida de los pacientes.

Los síntomas más frecuentes de la ERGE son la pirosis, la regurgitación alimenticia y el dolor torácico. Entre sus complicaciones se encuentra la esofagitis erosiva, la estenosis esofágica, el esófago de Barrett y la laringitis. laringitis . Para el diagnóstico de la ERGE es suficiente la historia clínica del paciente: presencia de pirosis, con o sin regurgitaciones que deteriora su calidad de vida, que aparece tras la ingesta, al acostarse o agacharse, que cede con alcalinos y se previene con fármacos antisecretores. La pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas es el e l mejor método para conocer el tiempo que está en contacto el jugo gástrico ácido con la mucosa esofágica y constatar si los síntomas del paciente están relacionados con episodios de RGE. El tratamiento debe individualizarse individual izarse dependiendo de la presencia de esofagitis u otras complicaciones, así como de la intensidad y presentación diaria u ocasional de los síntomas.

Se dispone de las siguientes opciones: a) Medidas generales, b) Tratamiento farmacológico, c) Tratamiento quirúrgico y d) Tratamiento endoscópico.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Se realizó una manometría esofágica de alta resolución/impedanciometría. Los hallazgos manométricos fueron los siguientes. EEI en el límite inferior de la normalidad (10 mmHg) a 40 cm, con relajación completa (IRP < 20 mmHg). Peristalsis del cuerpo conservada en el 100% de las degluciones con DCI entre 450 y 8.000 mmHg/seg/cm. Tránsito del bolo completo en el 100% de las degluciones. Unión gastroesofágica tipo 1. Aumento de la presión de la crura diafragmática mayor a 10 mmHg en inspiración profunda. Conclusión: estudio dentro de parámetros fisiológicos. Durante el estudio presentó algunos episodios de eructos, donde se observó que el mecanismo de inicio er era a la succión de aire por diferencia de presión generada por la relajación diafragmática. Impedanciometría/phmetría de 24 horas, Se utilizó un sistema de impedancia intraluminal multicanal ambulatorio con catéter transnasal de pHimpedancia durante 24 horas.

TER PÉUTIC

E INDIC CIONES

 

El tratamiento inicial de elección para el manejo de las estenosis esofágicas por reflujo es la dilatación endoscópica con bujías o con balón. Lanzoprazol 15mg al día