Historia Clinica Endocrinologia

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD “UNIDAD MILPA ALTA”

HOSPITAL REGIONAL GENERAL IGNACIO ZARAGOZA ISSSTE SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Fecha: Lunes 2 de Abril de 2012 Tipo de Interrogatorio: Directo 

Ficha de Identificación:

Nombre: Vega Lemus Rafael Expediente: VELR471024/1 Edad: 68 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado Ocupación: Trabajador de “Parques y Jardines” Religión: Católica Lugar de Origen: México D.F Lugar de residencia: Unidad del Ejercito Constitucional #2 México DF Escolaridad: Secundaria 

Antecedentes Heredofamiliares

Padre hipertenso, finado aparentemente de causa natural Hermano diabético, diagnosticado aproximadamente de hace 20 años Niega antecedentes familiares alérgicos, respiratorios, neoplásicos, neurológicos o infecciosos. 

Antecedentes personales NO patológicos

Habita con su esposa en casa propia que cuenta con 4 habitaciones y 1 baño, construida a base de material perdurable y piso firme, cuenta con todos los servicios, bien ventilada e iluminada. Acostumbra baño diario con cambio de ropa tanto interior como exterior, aseo dental 1 o 2 veces al día. Realiza 3 comidas al dia suficientes en calidad y cantidad, consumiendo carnes rojas, pollo, pescado y huevo 1 o 2 veces a la semana, leche y sus derivados 3 veces a la semana, frutas y verduras diario, cereales como arroz o avena 1 o 2 vez a la semana y tortilla diario, leguminosas como frijoles diario y aproximadamente una vez por semana lentejas, habas o garbanzos, bajo consumo de sal, azúcar y refrescos, consumo diario alrededor de 1 o 1.5 litros de agua natural o de frutas. No realiza ninguna actividad física y niega zoonosis. Habito tabáquico positivo de 10 años fumando 4 cigarros al dia, suprimido hace 4 años aproximadamente, etilismo ocasional sin llegar al estado de embriaguez y niega otras toxicomanias ENDOCRINOLOGÍA

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD “UNIDAD MILPA ALTA” Refiere esquema de inmunizaciones completo. 

Antecedentes personales patológicos

Refiere enfermedades exantemáticas propias de la infancia como sarampión y varicela sin complicaciones. Se dice hipertenso diagnosticado hace diez años y tratado desde entonces con enalapril e hidroclorotiazida. Niega DM, antecedentes de Neoplasias y/o trasplantes así como antecedentes alérgicos, traumáticos o trasfusionales Niega haber presentado cuadros repetitivos de infecciones de vías respiratorias y haber tenido contacto con humo de leña o alguna otra sustancia o solvente nocivo para las vías respiratorias. Antecedentes quirúrgicos positivos para: hernia inguinal hace diez años y luxación de cadera hace 26 años con buena recuperación y aparentemente sin secuelas 

Antecedentes Ginecoobstetros

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Padecimiento Actual

Paciente masculino de 68 años de edad que inicia su padecimiento actual el día 25 de marzo cuando iba en camino a su trabajo, comienza con alteraciones visuales perdiendo la capacidad para distinguir colores distinguiendo únicamente el color azul, situación que no se acompaño de nauseas, vomito o cefalea pero si de diaforesis, mareos y un ligero desvanecimiento sin pérdida de conocimiento, situación que duro aproximadamente 45 minutos lapso en el cual es ingresado al servicio de urgencias. Actualmente el paciente se encuentra sin alteración, solo refiere sentir un poco de molestia con la luz y niega haber presentado durante su estancia algún episodio parecido al que presento hace algunos días. 

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo: El paciente no refiere tener halitosis pues procura mantener un aseo bucal adecuado, así mismo no refiere anorexia ni polifagia ya que por su hipertensión procura tener una alimentación adecuada en calidad y cantidad. No refiere cursar con disfagia a expensas de faringitis sin embargo refiere pirosos cuando ingiere alimentos picantes o muy condimentados. Niega dolor abdominal o cólico así como vomito. Dice consumir abundante agua por lo que orina con frecuencia, niega meteorismo así como constipación o estreñimiento y es raro que presente fenómenos diarreicos. Aparato cardio-respiratorio: Refiere constipación únicamente cuando cursa con algún proceso infeccioso y refiere disnea solo cuando realiza actividades que demanden mucho esfuerzo, niega haber presentado alguna vez dolor precordial o palpitaciones . Aparato Urinario. Refiere ir frecuentemente a orinar ya que consume abundantes líquidos, dice tener una diuresis de aproximadamente 1500 ml y niega disuria así como anuria, menciona que su orina suele ser de aspecto claro y color ámbar y no suele tener un olor característico. Niega incontinencia o tenesmo.

ENDOCRINOLOGÍA

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD “UNIDAD MILPA ALTA” Aparato genital. El paciente niega datos de fimosis así como pérdida de la libido en algún momento de su vida, no refiere perdida de vello genital o axilar ni atrofia testicular así como crecimiento anormal de mamas (ginecomastia) ni algún tipo de secreción. Niega secreción uretral y dolor al orinar o al eyacular Aparato hematológico. No refiere datos clínicos de anemia o palidez, niega epistaxis o sangrado de encías. Niega episodios de melena y datos de sangrado de tubo digestivo alto Sistema endocrino. El paciente niega datos de intolerancia al frio o al calor, episodios de nerviosismo o depresión así como adinamia. No refiere datos de poliuria, polidipsia o polifagia y no ha notado alteraciones o cambios en su orina, niega cambio en el tamaño de sus órganos genitales y/o perdida de vello púbico o axilar y disminución de la libido, niega así mismo ginecomastia y/o secreción anormal (galactorrea). No refiere adinamia o letárgica. No ha perdido ni ganado peso de manera espontanea. Sistema osteomuscular. Niega mialgias o artralgias y no refiere fracturas ni luxaciones, no presenta alteraciones en la marcha ni ha perdido fuerza para realizar sus actividades diarias Sistema nervioso. Niega cefaleas y refiere nunca haber presentado síncope o convulsiones, refiere presentar ocasionalmente vértigo posicional paroxístico y no refiere datos de confusión y/o desorientación. Duerme aproximadamente 8 horas y no padece de insomnio, niega parálisis y no refiere datos de alteración en la marcha o el equilibrio Sistema sensorial. Niega alteraciones de visión hasta el episodio que tuvo hace algunos días, refiere fotofobia, pero no ha perdido agudeza visual, niega visión borrosa o diplopía, no refiere dolor ocular, xeroftalmia, ni datos de otalgia ni hipoacusia, niega alteración olfatoria y no ha presentado datos de epistaxis o rinitis. Psicosomático. Niega episodios o crisis de ansiedad así como de depresión, se refiere a sí mismo como una persona alegre y afectiva, niega amnesia y otros datos de psicosis 

Exploración Física

Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (67x’) FR (20 x’) Tº (36.5ºC) Talla (1.62) Peso (67 Kg) Habitus exterior: paciente masculino de constitución normo línea y de edad aparente semejante a la cronológica, de posición libremente escogida, alerta, ubicado en las tres esfera, cooperador con el interrogatorio, presenta buena coloración de tegumentos, y adecuada hidratación de piel y mucosas. sin facies y/o marcha característica y sin movimientos anormales ni olores característicos. Cabeza y cuello: cráneo normo céfalo, con buena implantación de cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes, ojos simétricos, con presencia de pupilas isocóricas y normorréflecticas, narinas permeables huesos propios de la nariz sin alteraciones y mucosa oral bien hidratada. Cuello cilíndrico, sin presencia de ingurgitación yugular se palpa la tráquea central y móvil, pulsos sincrónicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni crecimiento anormal de la glándula tiroides. Tórax: se encuentra tórax normolineo, con adecuada coloración, mamas simétricas sin alteraciones ni datos de ginecomastia o secreción anormal, movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes así como vibraciones bocales normales, parrilla costal aparentemente completa. Tampoco se palpan tumoraciones, ENDOCRINOLOGÍA

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD “UNIDAD MILPA ALTA” adenomegalias o masas fuera de lo común. A la percusión se encuentra claro pulmonar correspondiente con ambos campos pulmonares. A la auscultación murmullo vesicular presente, normal sin fenómenos agregados y no hay presencia de silbilancias o estertores. Se auscultan ruidos cardiacos sincrónicos de buena intensidad sin la presencia de fenómenos agregados. Abdomen: piel de buena coloración, sin presencia de red venosa colateral o ascitis, plano con reflejos músculo cutáneos presentes, sin la presencia de hiperestesia ni hiperbaralgesia se percute adecuado timpanismo y perístalsis presente, el abdomen se palpa blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda sin datos de irritación peritoneal o viceromegalias, Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran íntegros, de adecuada coloración, con movilidad completa en brazos y piernas, sin edema u otro fenómeno y pulso radial de 69 pulsaciones por minuto. 

Exploración Neurológica

Funciones Cerebrales Superiores. Paciente, activo y reactivo, con un Glasgow de 15. Lenguaje oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y praxia conservadas, capaz de prestar atención al interrogatorio así como de concentrarse en el mismo, se encuentra al paciente integro, en estado de pasividad, con adecuada percepción tanto del espacio corporal como del extra corporal. En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos. Sistema Motor. Adecuado tono muscular, fuerza muscular, arcos de movilidad conservados, Babinsky y Hoffman negativo. Sistema Sensitivo. Tacto superficial y profundo conservados, así como la sensibilidad térmica, dolor, percepción de la vibración (pareliestesia), barognoscia (sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la presión) conservadas. Nervios Craneales I. Olfatorio: aparentemente sin alteraciones. II. Óptico: agudeza visual aparentemente sin alteraciones pero campo visual del ojo derecho ligeramente disminuido III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abduces: Se encuentran pupilas isocóricas, reactivas a la luz, con reflejo consensual conservado. El ojo izquierdo con adecuados movimientos oculares en todas las direcciones y disminuidos ligeramente en el ojo derecho V. Trigémino: Sensibilidad facial conservada, tono, fuerza y movimiento de músculos de masticación adecuados. VII. Facial: La paciente presenta simetría facial en reposo, así como simetría con la gesticulación. ENDOCRINOLOGÍA

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD “UNIDAD MILPA ALTA” VIII. Vestibulococlear: Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente disminución de la agudeza auditiva. IX. Glosofaríngeo / X. Neumogástrico: El velo del paladar se encuentra simétrico, úvula central, y reflejo nauseoso presente. XI. Espinal: Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del cuello. XII. Hipogloso: Sin desviación de la lengua durante la protrusión, movimientos adecuados en todas las direcciones. 

Estudios de imagen y laboratorio

TAC y RM que revelan la presencia de una masa mayor a 10mm que comprime ligeramente el quiasma óptico. 

Diagnostico

Adenoma Hipofisario no secretor que comprime ligeramente el quiasma óptico, lo cual explica el síntoma por el cual el paciente acude a la consulta, el adenoma al no ser secretor no estimula la glándula hipófisis y por tanto no hay hipersecreción de hormonas hipofisarias 

Tratamiento

Cirugía Transesfenoidal programada para el día 3 de abril del presente año

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Elaboro: Cruz Rueda Viridiana del Carmen

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