Historia Clinica ejemplo.pdf

Historia clínica Servicio: Medicina Hombres Sala: 135 Entrevista: Jueves , 26 de Octubre de 2006

Cama: 06

Identificación del paciente. Nombre: José Herrera Valdebenito Edad: 69 años Fecha de Nacimiento: 4 de Julio de 1937 Domicilio: La cantera, Lota Alto Estado Civil: Casado Hijos: Cuatro Ocupación: Pensionado desde 1983 ( Minero del Carbón) Previsión: Fonasa A Ingreso: 26 / 10 / 2006

Anamnesis Próxima: Motivo de Consulta: Cefalea

y Trastorno de la memoria

Paciente sexo masculino de 69 años, de buen estado general, consulta el día jueves 26/10/2006 en el servicio de Policlínico por presentar cefalea hemicránea derecha de aproximadamente dos semana de evolución de tipo pulsátil e intermitente, que desde hace una semana se hizo continua con intensidad variable sin descripción de factores modificantes, que se acompaño de mareos a los movimientos brusco, sensación inflamatoria del hemicráneo y hemicara derechas y un evento de desorientación y trastorno de la memoria de aproximadamente una hora; motivo por el cual el medico que lo recibe en policlínico decide su hospitalización para evaluación y estudio

Anamnesis Tardía: Antecedente Mórbidos: ENFERMEDAD Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensión Arterial Hipotiroidismo Antecedentes Medicamentosos: MEDICAMENTO Glibenclamida Enalapril Levotiroxina Antecedentes de Cirugías: CIRUGIA Hernia Lumbar Próstata Hospitalizaciones: MOTIVO cirugías

FECHA DE INICIO 10 años 5 años 6 años

DOSIS 20 mg 100mg

CANTIDAD 1/ día 1/ día 1/ día

EN TTO Si Si Si

DESDE 10 años 5 años 6 años

MOTIVO DM T2 HTA Hipotiroidismo

FECHA Año 1982 No refiere

CONSECUENCIAS No refiere No refiere

TIEMPO

CONSECUENCIAS

TRANSFUSIONES:

SI

NO

Hábitos: • Tabaco: desde los 16 a los 40 años; 10 a 15 cigarrillos diarios • Alcohol: bebedor hasta los 40 años, posterior solo como aperitivo (1 copa de vino) • Drogas Ilícitas: no referidas • Alimenticios: 3 comidas al día, fruta entre comidas • Hábitos Genitourinarios: 5 a 6 en el día; no refiere nicturia • Hábitos Intestinales: a diario, con periodos de constipación ocasional Alergias: No refiere Inmunizaciones: Influenza al día Antecedentes Sociales: • Grupo familiar: Vive con su esposa y una nieta • Tipo de vivienda: material mixto • Servicios básicos: completos • Escolaridad: sexto preparatoria • Antecedentes laborales: minero del carbón (33 años aprox.) Antecedentes Familiares: Parentesco Enfermedad / motivo de fallecimiento

fallecido

Tiempo o edad de fallecido

Padre Madre Hermanos Hijos Otros:

Si Si No -------

Edad 85 años Edad 85 años ----------

Cardiopatía no especificada Diabetes Mellitus / vejes 1 tiene Diabetes Mellitus Sanos ----------

Revisión por Sistemas: Dorsalgias recurrentes tratadas con analgésicos en comprimidos, o inyectables cuando los dolores son mas intensos (dipirona, lertus) Tinitus

Examen Físico: 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

Posición y decúbito: supino activo e indiferente Marcha y ambulación: equilibrada, describe línea recta, paso firme, braceo coordinado. Facies y expresión: no característica, expresión quejumbrosa Conciencia y estado psíquico: conciente, lúcido, orientado tiempo-espacio-persona Constitución y Estado Nutritivo: • Constitución: Endomorfo • Peso: 74.5 kg • Talla: 1.65 m (aprox.) • IMC: 27.4 - Sobrepeso Piel y Fanéreos: • Piel: turgor y elasticidad normal; húmeda y tibia, morena • Lesiones: sin hallazgos • Fanéreos: a) Pelo: firme, sin elementos extraños; vello androide b) Uñas: EESS: normales / EEII: onicomicosis Ganglios: sin adenopatías palpables Pulso Arterial: 80 x’ radial, ritmo regular, simétrico Respiración: 18 x’ ritmo regular, tipo costo-abdominal Presión Arterial: 140 / 90 - braquial izquierda, decúbito supino Temperatura: 36.4 °C axilar izquierda

Examen Físico Segmentario 1. CABEZA - Forma: normocráneo - Cabello: color cano, implantación normal - Pliegues frontales: simétricos - Cejas: sin alteraciones - Ojos: . Pupilas: isocóricas, reactivas . Escleras: sucias . Conjuntivas: - bulbar: sucia - palpebral: rosada . Movilidad ocular: conservada . Agudeza visual: conservada . Párpados: sin alteraciones . Reflejos: fotomotor ( + ) – consensual ( + ) – acomodación ( + ) . Otros: púrpura senil periorbitario - Fosas nasales: vías permeables - Cavidad oral - Mucosas: hidratadas - Encías: rosadas - Piezas dentarias: incompletas - Lengua: saburral, papilada, rosada - Faringe: rosada - Pabellones auriculares: implantación normal, sin deformaciones ni tofos 2. CUELLO: - Simetría – Movilidad: simétrico, movilidad conservada - Vasos Yugulares: planas Carótidas: no visibles, pulso palpable, regular y simétrico Soplos: no se auscultan soplos - Tiroides: aumento de volumen difuso - Ganglios: no palpables 3. TORAX: Simetría: escoliosis dorsal Deformaciones: no hay hallazgos Movilidad: conservada, Diámetros: mayor el lateral Mamas: --------------------4. EXAMEN PULMONAR Inspección:

Campos pulmonares: simétrica Expansión: conservada

Palpación:

Elasticidad: conservada Vibraciones vocales: normales

Percusión:

Sonoridad: normal

Auscultación: Murmullo pulmonar: presente, intensidad normal, simétrico Ruidos agregados: no se auscultan

5. EXAMEN CARDIACO Inspección:

Choque de la punta: no visible

Palpación:

Choque de la punta : 5to espacio intercostal izq. a 1 cm de la línea medioclavicular Frémitos: no se palpan

Auscultación: ritmo regular, 2 tiempos sin soplos ni ruidos agregados 6. EXAMEN ABDOMINAL Inspección:

Configuración: prominente Movilidad: ritmo respiratorio costo-abdominal Piel: pálida, no se observan lesiones Fanéreos: distribución androide

Auscultación: RHA: levemente aumentados Ruidos agregados: no se auscultan soplos ni otros ruidos Percusión:

Sonoridad: levemente aumentada

Palpación superficial: blanda, depresible e indolora, no se palpan masas Palpación profunda: blanda, depresible e indolora, no se palpan masas HIGADO:

- Percusión: matidez hepática ( + ), proyección de mas o menos 10 cm - Palpación: no palpable

BAZO:

- Percusión: en limites normales - Palpación: no palpable

RIÑOÑ:

- Palpación: no palpable - Puño percusión: no evaluado

TACTO RECTAL: no evaluado 7. EXAMEN EXTREMIDADES a) Superiores: b) Inferiores: -

-

presentes y simétricas Movilidad articular: conservada Trofismo muscular: normal Pulsos Arteriales: radial y braquial regulares y simétricos Deformidades: no encontradas presentes y simétricas Movilidad articular: conservada Trofismo muscular: normal Deformaciones: no encontradas Pulsos Arteriales: Femoral y poplíteo no evaluados Tibia posterior no encontrado Pedio regular y simétrico Sistema venoso: no se observan varices

8. EXAMEN OSTEO-ARTICULAR Inspección:

- Articulaciones: aumento de volumen en zona lumbar - Piel: sin lesiones visibles

Palpación:

- Sensibilidad: indoloras - Nódulos: no se palpan - Columna vertebral: a) Cervical: movimientos normales, sin deformidades. b) Dorsal: escoliosis en C hacia la izquierda c) Lumbar: disminución de la lordosis, movilidad disminuida d) Sacroilíacas: sin alteraciones

9. EXAMEN NEUROLÓGICO. Conciencia: ya descrito en examen físico general Atención: atingente Lenguaje: sin alteraciones Memoria: - remota: sin alteraciones - recientes: sin alteraciones - capacidad para aprender cosas nuevas: alterada Inteligencia: sin alteraciones Índice de Glasgow : ocular ( 4 ) verbal ( 5 ) motriz ( 6 ) Motiricidad - Movimiento:

Contra gravedad: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores. Contra resistencia: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores.

- Movimientos anormales: Espontáneos: no evaluados Provocados: no evaluados - Reflejos:

Cutáneos: reflejo plantar normal Osteotendineos: normales

SENSIBILIDAD: - Dolor y temperatura: no evaluado - Posición y vibración: normal - Discriminación de distintos estímulos: normal EXPLORACION DE PARES CRANEANOS: sin alteraciones EXPLORACION CEREBELO - Prueba índice –nariz: normal - Coordinación motriz: normal - Metría: normal - Signo de Romberg: negativo SIGNOS MENINGEOS Rigidez de nuca: negetivo Brudzinsky: negativo Koerning: no realizado FONDO DE OJO: no evaluado OTROS Flapping: no evaluado Temblor fino: no encontrado Nistagmus: negativo